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    巨大冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張并急性心肌梗死1例

    2023-08-14 09:56:34張強(qiáng)郭繼東趙雪燕奴爾巴合提劉丹王喜萍
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2023年22期
    關(guān)鍵詞:復(fù)查遠(yuǎn)端溶栓

    張強(qiáng),郭繼東,趙雪燕,奴爾巴合提,劉丹,王喜萍

    巨大冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張并急性心肌梗死1例

    張強(qiáng)1,郭繼東1,趙雪燕2,奴爾巴合提1,劉丹1,王喜萍1

    1.石河子市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,新疆石河子 832000;2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院冠心病中心,北京 100037

    冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張是臨床上較少見的一種冠狀動(dòng)脈疾病,發(fā)病較為隱匿,癥狀不典型,一旦合并急性心肌梗死、穿孔破裂、血栓、心包積液等并發(fā)癥,預(yù)后極差,死亡率高,故早期及正確的治療策略尤其重要。本文報(bào)道1例典型巨大冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張合并急性心肌梗死患者,給予靜脈溶栓聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療有效。

    冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張;急性心肌梗死

    冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張(coronary artery ectasia,CAE)是由于先天或后天因素引起的冠狀動(dòng)脈局部或節(jié)段性擴(kuò)張,直徑至少超過(guò)鄰近正常冠狀動(dòng)脈段或正常冠狀動(dòng)脈血管值上限1.5~2.0倍[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),在不同人群中患病率為1.2%~5.3%,男性較高,患病率為女性的2~4倍,發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加,平均發(fā)病年齡(55±10)歲,以急性冠脈綜合征及其相關(guān)心律失常和心源性猝死為其典型臨床表現(xiàn),是較為罕見的冠狀動(dòng)脈疾病,發(fā)病隱匿,并發(fā)癥嚴(yán)重[2-4]。因此,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、優(yōu)化治療策略尤其重要。現(xiàn)將本院收治的1例巨大CAE合并急性心肌梗死患者的診治情況報(bào)道如下。

    1 病例資料

    患者,男,48歲,因“持續(xù)性胸痛、胸悶3h 26min”就診。發(fā)病前無(wú)誘因出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)、劍突下疼痛,伴胸悶、氣短,就診于石河子市人民醫(yī)院急救中心?;颊呱砀?78cm,體質(zhì)量82kg,已婚,生育1子,公務(wù)員(衛(wèi)生監(jiān)督),吸煙8年,每天吸煙5支以下,已戒煙1年;飲酒史8年,30g白酒/3~4d,已戒酒2年。高血壓病史8年,最高血壓150/100mmHg(1mmHg=0.133kPa),長(zhǎng)期口服琥珀酸美托洛爾緩釋片,47.5mg/d,苯磺酸氨氯地平2.5mg/d,自測(cè)血壓波動(dòng)在120~140/70~85mmHg。2型糖尿病病史8年,長(zhǎng)期口服二甲雙胍片0.5g,2次/d,阿卡波糖片50mg,3次/d,餐時(shí),偶測(cè)隨機(jī)血糖8.00mmol/L;否認(rèn)高血脂、腦血管疾病、家族心臟病遺傳病史,否認(rèn)川崎病、先天性心臟病、動(dòng)脈炎、感染性疾病、嚴(yán)重過(guò)敏性疾病及皮膚病等病史。體格檢查:神志清楚,精神一般,生命體征平穩(wěn)(血壓140/90mmHg,心率84次/min,呼吸22次/min),雙側(cè)呼吸音清,未聞及干濕啰音,心臟無(wú)明顯雜音;腹平軟,無(wú)壓痛,雙下肢未見水腫。查心電圖:竇性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7~V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.05~0.1mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7~V9導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置,見圖1。心肌梗死三項(xiàng):肌鈣蛋白2.660ng/ml、肌紅蛋白166.800ng/ml、肌酸激酶同工酶39.560ng/ml??紤]下壁、正后壁急性ST段抬高心肌梗死,給予阿司匹林300mg嚼服,氯吡格雷300mg口服雙聯(lián)抗血小板治療。溝通行再灌注治療,患者選擇靜脈溶栓,給予肝素鈉注射液4000U肝素化后,注射用阿替普酶50mg稀釋至50ml,首劑15ml靜脈推注,余35ml以24ml/h泵入溶栓治療,溶栓0.5h、1h患者訴胸痛癥狀無(wú)明顯緩解,心電圖ST段無(wú)回落,肌酸激酶同工酶持續(xù)升高,心肌梗死相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅較前下降、出現(xiàn)QRS碎裂波,見圖2、圖3。

    再次與患者及家屬溝通,建議行補(bǔ)救經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。術(shù)前心臟超聲示:①節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常,下壁、后壁運(yùn)動(dòng)減弱;②主動(dòng)脈瓣鈣化合并主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全;③左心房飽滿(37mm)并二尖瓣輕度關(guān)閉不全;④輕度肺動(dòng)脈壓增高(42mmHg);⑤左冠狀動(dòng)脈增寬(左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑約0.4cm,右冠狀動(dòng)脈顯示不清);⑥左室收縮功能低限(射血分?jǐn)?shù)50%)。術(shù)前肺部CT示:①右肺中葉內(nèi)側(cè)段、左肺上葉下舌段及兩肺下葉后部炎癥、實(shí)變,治療后復(fù)查;②兩肺散在小結(jié)節(jié),LU-RADS分類2類,建議年度復(fù)查;③心影增大;主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈管壁多發(fā)纖維鈣化斑。測(cè)活化的全血凝固時(shí)間(activated clotting time,ACT)123s,給予肝素鈉注射液3000U,行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。造影結(jié)果:左主干開口至前降支近端瘤樣擴(kuò)張(直徑最大處約8.93mm),心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級(jí)2級(jí),見圖4A;左主干開口至回旋支近端、遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張(直徑最大處約11.13mm)、粗大、迂曲成角,TIMI 2級(jí),遠(yuǎn)端可見白色血栓影,見圖4B;右冠狀動(dòng)脈開口、后三叉前多處瘤樣擴(kuò)張(直徑最大處約6.98mm),遠(yuǎn)端迂曲,TIMI 2級(jí),遠(yuǎn)端可見血栓影,見圖4C。

    結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影情況,提示冠狀動(dòng)脈三支呈瘤樣擴(kuò)張,回旋支粗大、迂曲成角,遠(yuǎn)端可見大量血栓影,前向血流TIMI 2級(jí),通過(guò)6F 3.5 ABU指引導(dǎo)管給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)硝酸甘油注射液200μg、鹽酸替羅非班稀釋液10ml(0.9%氯化鈉注射液200ml+鹽酸替羅非班注射液12.5mg)3min內(nèi)注入,5min后復(fù)查造影提示回旋支血流TIMI 2級(jí),見圖5。測(cè)ACT 253s,再次給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)尿激酶原10mg+0.9%氯化鈉注射液10ml稀釋后3min以上緩慢注入,再次復(fù)查造影提示回旋支血流 TIMI 3級(jí),遠(yuǎn)端可見血栓影減少,見圖6?;颊吲R床癥狀較入院時(shí)明顯減輕,結(jié)束手術(shù),測(cè)ACT 303s,繼續(xù)給予鹽酸替羅非班稀釋液3ml/h靜脈泵入。

    A.前降支;B.回旋支;C.右冠狀動(dòng)脈

    圖5 替羅非班給藥后造影

    術(shù)后抗ENA抗體、免疫球蛋白A/G/M及補(bǔ)體C3/C4、抗O試驗(yàn)及類風(fēng)濕因子均未見明顯異常。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)無(wú)特殊異常,單核細(xì)胞百分比升高(10%~13%)、嗜酸性粒細(xì)胞百分比降低(0~0.3%)、淋巴細(xì)胞百分比降低(7%~12%),住院期間動(dòng)態(tài)復(fù)查,發(fā)現(xiàn)總體波動(dòng)趨向正常水平。梅毒、艾滋病均陰性??偰懝檀?.78mmol/L,三酰甘油1.41mmol/L,低密度脂蛋白2.08mmol/L,高密度脂蛋白1.07mmol/L,脂蛋白a 49.20mmol/L。頸動(dòng)脈及四肢血管超聲示內(nèi)膜毛糙,可見頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚,下肢動(dòng)脈輕度硬化。主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層血管成像:升主動(dòng)脈輕度擴(kuò)張,腹主動(dòng)脈鈣化、粥樣硬化。住院期間予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片抗血小板,依諾肝素鈉注射液抗凝,阿托伐他汀鈣片改善血管內(nèi)皮功能及穩(wěn)定斑塊,美托洛爾片控制心率,卡托普利片延緩心肌重塑等治療8d后,患者心電圖ST段回落,肌鈣蛋白恢復(fù)正常,臨床癥狀減輕,建議再次復(fù)查造影,患者拒絕,要求藥物保守治療后出院。出院1個(gè)月隨訪患者無(wú)不適。告知患者擇日復(fù)查造影,了解冠狀動(dòng)脈瘤及血栓情況,盡早行介入或心臟外科手術(shù)治療。

    2 討論

    CAE是由多種因素或存在其他病因等共同影響下導(dǎo)致的一種特殊的臨床表現(xiàn)。研究顯示,50%的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張患者伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,其他常見的病因有系統(tǒng)性血管炎、結(jié)締組織病、特殊的感染、除草劑中毒、遺傳因素/先天畸形、介入手術(shù)的損傷,具體發(fā)病機(jī)制不明確[1-4]。該患者男性,吸煙多年,無(wú)家族性高膽固醇血癥史,但合并糖尿病、高血壓、外周動(dòng)脈硬化,追問既往病史,否認(rèn)川崎病、血管炎,住院期間查免疫結(jié)締組織疾病無(wú)證據(jù)支持,梅毒陰性,無(wú)中毒環(huán)境接觸史,可能冠狀動(dòng)脈本身血管病變即是一個(gè)獨(dú)立因素。CAE通常是一個(gè)漫長(zhǎng)的發(fā)病過(guò)程,但急性起病,可能為瘤樣擴(kuò)張?zhí)幯軆?nèi)皮損傷及局部血流緩慢,血栓形成后脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞[3-5]。對(duì)冠狀動(dòng)脈局部血栓,臨床多采用溶栓或?qū)Ч艹槲ㄖ委?。本病例給予靜脈溶栓聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓,造影顯示回旋支遠(yuǎn)端血栓影減少,但仍有部分存在,而未選擇進(jìn)一步行導(dǎo)管抽吸血栓,主要考慮:回旋支近端迂曲嚴(yán)重,導(dǎo)絲難以通過(guò),手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),容易發(fā)生操作相關(guān)并發(fā)癥;加之病變遠(yuǎn)端血栓內(nèi)部情況不明確,在嘗試導(dǎo)絲通過(guò)血栓至遠(yuǎn)端時(shí)有瘤體壁穿孔可能;患者溶栓治療后,回旋支前向血流TIMI 3級(jí),臨床癥狀消失,已達(dá)到治療目的。相關(guān)研究建議術(shù)后可在抗血小板藥物治療的基礎(chǔ)上增加抗凝治療,本病例也遵循該治療原則,但出血風(fēng)險(xiǎn)增加。是否可在長(zhǎng)期抗血小板藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服華法林、新型抗凝藥物治療,有待商榷。目前對(duì)CAE治療多傾向于覆膜支架、支架輔助彈簧圈栓塞、雙層金屬裸支架或外科手術(shù)治療[6]。本例患者診療過(guò)程中影像學(xué)檢查較欠缺,如在血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層成像指導(dǎo)下可明確判斷瘤樣擴(kuò)張病變、局部血栓情況,有利于選擇合適的治療方案。研究顯示CAE主要為單支血管病變,最常累及右冠狀動(dòng)脈近段至中段,其次是前降支、回旋支,左主干和小分支最少。本病例存在左主干、前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈的開口、近端瘤樣擴(kuò)張,右冠狀動(dòng)脈及回旋支遠(yuǎn)端也存在瘤樣擴(kuò)張,屬M(fèi)arkis分型Ⅰ型,研究表明多支CAE、或瘤體直徑>8mm及病變長(zhǎng)度超過(guò)5cm、發(fā)生過(guò)急性血栓事件均是遠(yuǎn)期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[7-8]。

    綜上所述,冠狀動(dòng)脈多支瘤樣擴(kuò)張且合并急性心肌梗死臨床上較少見。本病例給予靜脈溶栓聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療,出院后給予小劑量抗凝藥物聯(lián)合抗血小板藥物,治療效果良好。

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    (2022–10–18)

    (2023–06–30)

    R543.3

    A

    10.3969/j.issn.1673-9701.2023.22.032

    新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)財(cái)政科技計(jì)劃項(xiàng)目(2020CB012);新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師石河子市財(cái)政科技計(jì)劃項(xiàng)目(2022NY05)

    王喜萍,電子信箱:wangxiping1567@163.com

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