后置環(huán)磷酰胺預處理方案對異基因造血干細胞移植后移植物抗宿主病的預防效果

鄧媛，張建寶，張欣，何正梅，王春玲，丁邦和，陶善東

1 南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院血液科，江蘇淮安 223300；2 南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院輸血科

急性白血病（Acute leukemia， AL）是一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均較高［1-4］。異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation， allo-HSCT）是目前臨床常用治療AL的方法［5-6］。移植物抗宿主?。╣raft-versus-host disease，GVHD）是allo-HSCT 后出現(xiàn)的皮膚、食管、胃腸及肝臟等多系統(tǒng)損害的全身性疾病，是造成患者死亡的主要原因之一。因此，造血干細胞移植前患者須接受預處理方案，以便清除患者體內(nèi)殘存的惡性細胞或骨髓中異常細胞群，避免后續(xù)發(fā)生植入細胞排斥。目前臨床常用的allo-HSCT 預處理方案分為清髓性和非清髓性兩種。清髓性預處理方案常用于全相合、單倍體干細胞移植中，包括環(huán)磷酰胺（Cy）聯(lián)合全身放射（TBI）、白消安（Bu） + Cy、改良BuCy（mBuCy） + 抗人胸腺細胞球蛋白（ATG）等［7］。清髓性方案包括含TBI的清髓性方案（如Cy + TBI）、不含TBI的清髓性方案（如BuCy）［8］。Cy是一種免疫抑制劑，對抗原刺激引起的淋巴細胞增殖具有選擇性毒性［9］。最新動物模型研究［10］發(fā)現(xiàn)，移植后予高劑量環(huán)磷酰胺可抑制組織不相容異基因造血干細胞移植后GVHD 的發(fā)生情況。后置環(huán)磷酰胺預處理方案（PTCY）是在移植后采用環(huán)磷酰胺清除供者移植物中的淋巴細胞的一種預處理方案，可在不影響移植效果的前提下，降低移植后患者急、慢性GVHD的發(fā)生率［10-11］。以PTCY 為基礎(chǔ)的GVHD 預防方案在單倍體、無關(guān)供者不全相合或全相合造血干細胞移植后均具有一定的療效［12-13］。但PTCY 是否適應(yīng)于各種移植類型和AL類型中，目前相關(guān)研究較少。為進一步觀察PTCY 在AL 患者中的應(yīng)用效果，我們納入29 例AL 患者，觀察PTCY 對allo-HSCT 后GVHD 的預防效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年6 月—2022 年8 月間于我院接受allo-HSCT 的AL 患者29 例，其中男12例、女17 例；患者中AML 20 例、 ALL 8 例、急性混合表型白血?。∕PAL）1 例。29 例患者中均接受allo-HSCT，診治均參照當年WHO 髓系腫瘤臨床分型及NCCN 診療指南。移植前15 例采用PTCY 預處理（觀察組）、14 例采用經(jīng)典Bu/Cy 方案預處理（對照組）。觀察組中男3例、女12例，年齡44（22～53）歲；預后分層為低危3 例、中危7 例、高危5 例；移植前處于第一次完全緩解（Complete remission， CR1）狀態(tài)14 例、第二次完全緩解（CR2）1例；移植前微小殘留病灶（Minimal residual disease， MRD）陽性4例，11 例 MRD 陰性；供者特異性抗HLA 抗體（DSA）陽性2例、陰性13例；移植類型包括同胞全相合干細胞移植8 例、非血緣干細胞移植3 例、單倍體干細胞移植4 例。對照組中男9 例、女5 例，年齡43（15～56）歲；預后分層為低危3 例、中危6 例、高危5 例；移植前CR1 13 例，CR2 1 例；移植前MRD 陰性、陽性各7例；DSA 陰性14 例；移植類型包括同胞全相合干細胞移植3 例、非血緣干細胞移植2 例、單倍體干細胞移植9 例。兩組一般資料具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意。

1.2 PTCY及經(jīng)典Bu/Cy移植預處理方案 觀察組采用PTCY 的移植預處理方案：移植前第3～7 天氟達拉濱 30 mg/（m2·d）靜脈滴注，移植前第3～6天白消安注射液 0.8 mg/kg靜脈滴注（每6小時一次），移植第3、4天環(huán)磷酰胺 50 mg/（m2·d）靜脈滴注。對照組采用經(jīng)典Bu/Cy 預處理方案：移植前第3～6 天白消安注射液 0.8 mg/kg靜脈滴注（每6小時一次），移植前第3、4 天環(huán)磷酰胺60 mg/（kg·d）靜脈滴注。對照組中12 例觀察組患者在移植前1 天環(huán)孢素3.0 mg/（kg·d）靜脈輸注，移植第1 天麥考酚嗎乙酯30 mg/（kg·d）靜脈輸注。對照組患者移植前1 天環(huán)孢素3.0 mg/（kg·d）靜脈輸注，移植第3、6、9、11 天分別靜脈輸注 15 、10、10、10mg/m2甲氨蝶呤。移植后應(yīng)兩組患者應(yīng)維持環(huán)孢素有效血液谷濃度150～250 μg/L，根據(jù)患者疾病狀態(tài)及危險因素于移植第90 天后逐漸減量，若無GVHD 發(fā)生可在移植后6 個月內(nèi)停藥。

1.3 觀察指標及方法 主要觀察指標為移植后急慢性GVHD 及移植相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，次要觀察指標為細胞移植所需時間、患者總生存期（OS）、無進展生存期（EFS）。移植后并發(fā)癥包括急、慢性GVHD、巨細胞病毒（CMV）感染、EB 病毒（EBV）感染、出血性膀胱炎、閉塞性細支氣管炎（BO）、移植相關(guān)的微血管病性溶血性貧血（TA-TMA）及其他（肺部感染、血流感染、肝腎功能損傷、心肌損傷等）。粒細胞植入定義為連續(xù)3 天中性粒細胞絕對值≥0.5×109/L 的第1 天為粒細胞植活時間；血小板植入定義為未輸注血小板的前提下連續(xù)7 天血小板絕對值≥20×109/L的起始日為血小板植活時間。通過查閱病歷資料、門診隨訪、電話問詢的方式，隨訪截止日期為2022 年8 月31 日，觀察并記錄兩組患者EFS（治療達完全緩解至疾病復發(fā)或死亡）、OS（明確診斷至死亡或末次隨訪時間）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以中位數(shù)（范圍）或x ± s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗比；描述性分類變量采用Pearson χ2 檢驗方法；采用GraphPad Prism 5.0作圖與統(tǒng)計軟件分析兩組患者OS、EFS，Kaplan-Meier生存曲線進行生存分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急、慢性GVHD及移植相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者中急性GVHD3例、慢性GVHD1例、CMV 感染8 例、EBV 感染2 例、出血性膀胱炎2 例、BO 2 例及其他（肺部感染、血流感染、肝腎功能損傷、心肌損傷等）8 例。對照組患者中急性GVHD5例、CMV 感染9 例、EBV 感染3 例、出血性膀胱炎2例、TA-TMA 2 例及其他（肺部感染、血流感染、肝腎功能損傷、心肌損傷等）6例。兩組在急、慢性GVHD及移植相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況間差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組中性粒細胞及血小板植入時間 觀察組、對照組中性粒細胞植入時間分別為（13.87 ±1.552）、（12.50 ± 3.032），二者比較，P＞0.05。觀察組、對照組血小板植入時間分別為（15.47 ±4.882）、（16.21 ± 5.480）d，二者比較，P＞0.05。

2.3 兩組患者總生存率、無進展生存率比較 隨訪截止日期為2022年8月31日，29例患者中位總生存時間為46 個月，1、2 年的總生存率分別為75.43%、56.07%；中位無進展生存期為45 個月，1、2 年無進展生存率分別為75.26%、55.94%。觀察組中位OS為46 個月，1、2 年的總生存率分別為93.33%、71.29%；對照組中位OS 為15 個月，1、2 年的總生存率分別為53.83%、38.46%，與對照組比較，觀察組總生存率高（P＜0.05）。觀察組中位EFS 為45個月，1、2 年的無進展生存率分別為92.85%、70.93%；對照組中位EFS 為14 個月，1、2 年的無進展生存率分別為53.84%、38.46%。與對照組比較，觀察組無進展生存率高（P＜0.05）。

3 討論

惡性血液病是一類危害人類健康的嚴重疾病，其中白血病的發(fā)病率逐年升高。allo-HSCT 是目前唯一有希望治愈部分惡性血液病的有效方法。約翰霍普金斯大學的一個研究［9］首次應(yīng)用后置高劑量環(huán)磷酰胺移植預處理方案進行HLA 單倍體相合骨髓移植，治療效果較好。近年來，PTCY 移植預處理方案廣泛應(yīng)用于預防移植GVHD［14］。PTCY 預處理方案能夠得到廣泛應(yīng)用在于其具備衛(wèi)生經(jīng)濟學優(yōu)勢和較好的可及性，此外，較多的臨床研究也表明使用PTCY 預處理方案能夠降低單倍體移植的慢性GVHD 發(fā)生率，與HLA 全相合的同胞供者或無關(guān)供者標準的造血干細胞移植相比，PTCY 方案不但不影響總生存率，而且降低了GVHD 的發(fā)生率［14-17］，表明PTCY 預處理方案不僅可以預防單倍體移植嚴重的急慢性GVHD 的發(fā)生，而且可以用于HLA 全相合移植后GVHD 的預防［14］。最近，一項多中心前瞻性隨機對照Ⅱ期臨床研究比較了三種新的治療方案在減低劑量預處理的HLA 全相合的相關(guān)或無關(guān)供者造血干細胞移植中預防GVHD 的療效，三種方案均聯(lián)合標準劑量的鈣調(diào)蛋白抑制劑，結(jié)果表明，PTCY方案可以降低GVHD 的發(fā)生率，延長無復發(fā)生存期［18］。

PTCY 預處理在單倍體、HLA 相關(guān)或無關(guān)供者全相合的造血干細胞移植中，均可以降低GVHD 的發(fā)生率。然而，在不同病種的血液病移植中，是否均可以應(yīng)用PTCY 方案。近期一項研究入組1626例在CR1 期接受HLA 全相合無關(guān)供者造血干細胞移植的AML患者，比較PTCY 與ATG 方案在急性GVHD、慢性GVHD、無白血病生存、總生存、非復發(fā)死亡等方面的差異，結(jié)果表明，PTCY 與ATG 方案在CR1 期AML 患者移植GVHD 預防中具有相似的結(jié)果［19］。另一項回顧性研究，比較了甲氨蝶呤聯(lián)合環(huán)孢霉素A 與PTCY 為基礎(chǔ)的預處理方案在HLA 全相合造血干細胞移植GVHD預防中的療效，包括51例AML和MDS 患者、21 例ALL 患者、20 例非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴細胞白血病、15 例其他病種。研究結(jié)果提示PTCY 方案聯(lián)合其他免疫抑制劑可以降低急性GVHD 的發(fā)生率，并影響無復發(fā)生存，而且安全性與甲氨蝶呤聯(lián)合環(huán)孢霉素A相當［20］。國內(nèi)的研究也表明，單倍體異基因造血干細胞移植聯(lián)合PTCY 方案也是治療重型再生障礙性貧血的有效方法［21］。上述研究表明PTCY 在不同類型、不同病種的造血干細胞移植急慢性GVHD預防中具有一定的優(yōu)勢，然而，在外周血造血干細胞移植中，單純PTCY 方案可能增加急性GVHD 的發(fā)生率［22-23］，采用PTCY 聯(lián)合ATG的方案可以有效控制接受HLA 全相合外周血造血干細胞移植的AML 和MDS 患者移植后GVHD 的發(fā)生率［24］。

本研究中比較了PTCY 與經(jīng)典Bu/Cy 預處理方案在中性粒細胞與血小板植入時間、移植相關(guān)并發(fā)癥及OS、EFS 上無差異。兩組1 年的OS 率分別為93.33%、53.83%；2 年的OS 率為71.29%、38.46%，PTCY 組OS 較經(jīng)典Bu/Cy 組延長，差異有統(tǒng)計學意義。兩組1 年的EFS 率分別為92.85%、53.84%；2年的OS 率為70.93%、38.46%，PTCY 組EFS 較經(jīng)典Bu/Cy組延長，差異有統(tǒng)計學意義。上述結(jié)果表明，PTCY 能夠降低GVHD 發(fā)生率、延長接受allo-HSCT的惡性血液病患者OS、EFS，對于單倍體或非血緣供者的造血干細胞移植可采用后置環(huán)磷酰胺聯(lián)合ATG的預處理方案降低GVHD的發(fā)生率，然而，本研究樣本量較小，需要擴大樣本量的前瞻性研究進一步證實。

PTCY 預處理方案能夠有效預防異基因造血干細胞移植后急慢性GVHD，既往小鼠模型研究表明，其預防GVHD 的主要機制包括：①選擇性清除同種異體反應(yīng)的T 細胞；第②同種異體反應(yīng)的T 細胞前體胸腺內(nèi)克隆缺失；③誘導抑制性T 細胞［25］。最近研究表明，PTCY 預防GVHD 還存在更重要的機制，包括減少同種異體反應(yīng)的CD4+效應(yīng)T 細胞的增殖、導致活化的同種異體反應(yīng)的CD4+和CD8+效應(yīng)T 細胞功能損傷、促進CD4+調(diào)節(jié)性T 細胞活化［20］。此外，小鼠移植模型研究表明，CD4+CD25+Foxp3+調(diào)節(jié)性T 細胞在PTCY 方案預防GVHD 中也發(fā)揮重要作用［26］。然而，PTCY在移植后GVHD預防中的確切機制仍需要大量的研究證實。最新研究［27］發(fā)現(xiàn)，PTCY方案可能會增加移植后巨細胞病毒感染的風險，巨細胞病毒的感染可能會消除PTCY 對慢性GVHD的預防作用，因此，建議接受PTCY 方案預處理的移植患者采用積極的巨細胞病毒預防策略。

綜上所述，PTCY 預處理方案用于單倍體干細胞移植、HLA 全相合的血緣或無關(guān)供者異基因造血干細胞移植，能夠降低移植后GVHD發(fā)生率、延長患者的OS 及EFS，是AL 患者異基因造血干細胞移植的一種較好的預處理方案。但本研究納入病例數(shù)較少，后續(xù)需進一步擴大病例數(shù)擴大研究。