麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中醫(yī)院感染防控培訓(xùn)的思考

徐潔

（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濰坊 261000）

醫(yī)院感染是當(dāng)前公共衛(wèi)生領(lǐng)域的一個(gè)重要問題。院內(nèi)感染不僅給患者帶來了身心傷害和經(jīng)濟(jì)損失，而且會(huì)增加社會(huì)保障和醫(yī)療資源的負(fù)擔(dān)。麻醉科是醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)科室，是醫(yī)院感染防控管理的重要組成部分。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱規(guī)培）是指高等院校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及以上學(xué)生在完成學(xué)校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在培訓(xùn)基地接受培訓(xùn)。麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在專業(yè)教育中起著承前啟后的作用。加深規(guī)培學(xué)員對(duì)院感防控的認(rèn)識(shí)將會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感防控工作的開展。

一、對(duì)麻醉科規(guī)培學(xué)員開展院感防控培訓(xùn)的必要性

（一）規(guī)培學(xué)員對(duì)院感防控的認(rèn)知現(xiàn)狀

大部分規(guī)培學(xué)員在進(jìn)入培訓(xùn)基地前，并未接受規(guī)范的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，多數(shù)高校都未開設(shè)專門的醫(yī)院感染學(xué)課程。本科學(xué)校的醫(yī)學(xué)課程中與院感相關(guān)的內(nèi)容較少，學(xué)員在進(jìn)入規(guī)培基地前，其注意力多放在臨床理論和操作技能的學(xué)習(xí)上，學(xué)員的醫(yī)院感染防控意識(shí)比較薄弱[1]。有研究對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)規(guī)培新學(xué)員對(duì)醫(yī)院消毒滅菌方法、醫(yī)院感染的傳染源、醫(yī)院感染三級(jí)管理體系、醫(yī)療廢物處理等的知曉率不足50%。在醫(yī)院感染的管理規(guī)范、醫(yī)院感染病例報(bào)告制度、醫(yī)院感染預(yù)防控制的基本措施方面，規(guī)培學(xué)員的知曉率不足20%[2]。這些都說明規(guī)培學(xué)員對(duì)院感防控相關(guān)規(guī)章制度的了解有所欠缺。如果醫(yī)院不及時(shí)開展院感防控培訓(xùn)，那么，這部分學(xué)員在進(jìn)入臨床后，將面臨較高的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，并可能成為院內(nèi)感染的重要傳播源。

（二）麻醉醫(yī)師工作的特點(diǎn)

麻醉科經(jīng)過多年的發(fā)展，已經(jīng)成為醫(yī)院的中心樞紐科室，承擔(dān)著整個(gè)醫(yī)院的擇期手術(shù)、急診手術(shù)、日間手術(shù)、疼痛診療和急危重癥患者的搶救工作。麻醉醫(yī)師的工作地點(diǎn)主要位于手術(shù)室麻醉科內(nèi)，其余的工作地點(diǎn)為門診手術(shù)室、日間手術(shù)室、疼痛診療室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡中心等。因此，麻醉醫(yī)師工作范圍輻射廣，影響科室多，其院感防控能力對(duì)全院院感防控的影響不容忽視。

麻醉規(guī)培學(xué)員在學(xué)習(xí)及工作中還承擔(dān)了大量的侵入性操作，包括氣管插管、有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺測(cè)壓、中心靜脈穿刺置管、神經(jīng)阻滯、纖維支氣管鏡、經(jīng)食管超聲等。這些侵入性操作均與患者的體液、血液有直接或間接的接觸，這會(huì)導(dǎo)致肺部感染、穿刺部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、體液血液對(duì)周圍環(huán)境污染及操作者職業(yè)暴露等問題，需要引起醫(yī)院的重點(diǎn)關(guān)注。

（三）麻醉科手衛(wèi)生現(xiàn)狀

手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最重要、最簡(jiǎn)便、最有效的方法，是院感防控中的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)護(hù)人員保持良好的手衛(wèi)生習(xí)慣可以有效避免或減少手部的潛在病原菌數(shù)量，預(yù)防和控制病原微生物通過醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行傳播，防止感染蔓延[3]。雖然麻醉醫(yī)師的手是手術(shù)室內(nèi)細(xì)菌傳播的重要媒介[4-5]，但麻醉醫(yī)師的手衛(wèi)生依從率卻不高[6]。

有研究認(rèn)為影響麻醉科手衛(wèi)生依從率的原因有院感防控意識(shí)薄弱、醫(yī)院感染知識(shí)缺乏、洗手設(shè)施不方便等。也有一小部分醫(yī)師認(rèn)為手衛(wèi)生與臨床醫(yī)療質(zhì)量無關(guān)，認(rèn)識(shí)不到手衛(wèi)生對(duì)控制醫(yī)院感染的重要性。麻醉工作強(qiáng)度大、任務(wù)緊迫也是導(dǎo)致麻醉醫(yī)師不能及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生的一個(gè)主要原因。例如，有研究發(fā)現(xiàn)，在氣管插管全身麻醉的誘導(dǎo)及插管前后，麻醉工作區(qū)域的細(xì)菌污染率是最高的[7]，因?yàn)榇藭r(shí)患者易處于危險(xiǎn)之中，這會(huì)在很大程度上影響麻醉醫(yī)師的手衛(wèi)生依從率。此外，調(diào)查顯示，工作年限也是影響麻醉醫(yī)師手衛(wèi)生依從率的一個(gè)因素。工作年限越高的麻醉醫(yī)師，其手衛(wèi)生依從率越高，這可能與工作年限越高的醫(yī)務(wù)人員能接受到更多手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)有關(guān)[8]。

二、對(duì)麻醉科規(guī)培學(xué)員開展院感防控培訓(xùn)的措施

（一）提高院感培訓(xùn)在崗前培訓(xùn)中的地位

麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員在進(jìn)入麻醉科之前，都會(huì)進(jìn)行崗前培訓(xùn)。由于學(xué)校未在學(xué)生的實(shí)習(xí)階段對(duì)院感防控培訓(xùn)提出要求，因此，新學(xué)員會(huì)在上崗后對(duì)院感知識(shí)不太了解。為了提高新學(xué)員對(duì)院感知識(shí)的認(rèn)知程度，醫(yī)院應(yīng)該在崗前培訓(xùn)中加大院感培訓(xùn)的力度。崗前培訓(xùn)可以提高規(guī)培學(xué)員對(duì)醫(yī)院感染防控的重視程度，降低醫(yī)院感染在規(guī)培學(xué)員中的發(fā)生率。

醫(yī)院可以采取線上與線下相結(jié)合的培訓(xùn)方式開展崗前院感知識(shí)培訓(xùn)，邀請(qǐng)感染防控中心的專家及科室感染防控負(fù)責(zé)人進(jìn)行授課。基于學(xué)員的特點(diǎn)，課程內(nèi)容的設(shè)置需具有實(shí)用性、指導(dǎo)性，強(qiáng)調(diào)考核與培訓(xùn)相結(jié)合。

（二）采用情景模擬教學(xué)開展院感培訓(xùn)

情景模擬教學(xué)指教師依據(jù)教學(xué)大綱模擬病例情景，利用各種技術(shù)和設(shè)備，以被培訓(xùn)者為中心、以實(shí)踐為手段的教學(xué)新模式。與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，情景模擬教學(xué)更容易提高被培訓(xùn)者的積極性。院感情景模擬教學(xué)指將院感知識(shí)融入場(chǎng)景中的情景模擬教學(xué)。近年來，這種教學(xué)方法在院感方面的應(yīng)用得到了全球?qū)W者的關(guān)注。醫(yī)院采用院感情景模擬教學(xué)更有利于規(guī)培醫(yī)師鞏固并掌握院感防控知識(shí)。國內(nèi)已有醫(yī)院應(yīng)用情景模擬教學(xué)的方式對(duì)麻醉科住院醫(yī)師進(jìn)行院感培訓(xùn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，情景模擬教學(xué)法培訓(xùn)能讓麻醉科住院醫(yī)師更加深刻地理解手衛(wèi)生、防護(hù)用品的選擇和使用、醫(yī)療廢物的處理和職業(yè)暴露后的緊急處理等職業(yè)防護(hù)知識(shí)[9]，使麻醉住院醫(yī)師的理論水平和技能操作能力均能得到很大的提升。

（三）在臨床實(shí)踐過程中加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)

手衛(wèi)生培訓(xùn)情況是影響手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行得分的主要因素。手衛(wèi)生簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)且有效，但是實(shí)施起來非常困難。醫(yī)院除了定期組織針對(duì)麻醉規(guī)培醫(yī)師的手衛(wèi)生專題培訓(xùn)外，還應(yīng)在日常的臨床工作中時(shí)刻對(duì)規(guī)培學(xué)員的手衛(wèi)生情況進(jìn)行關(guān)注。帶教老師要對(duì)規(guī)培學(xué)員的手衛(wèi)生情況進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋，提出要求、積極干預(yù)，使規(guī)培學(xué)員在每一個(gè)工作環(huán)節(jié)都能增強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)。

在此過程中，科室應(yīng)該提供完善的洗手設(shè)施，要有充足的洗手液、一次性紙巾等干手設(shè)施。此外，科室還要提供多種類型的手套以供學(xué)員選用。醫(yī)院要在麻醉設(shè)備旁備注六步手消毒步驟，以此時(shí)刻提醒麻醉醫(yī)師進(jìn)行正確的手衛(wèi)生操作。醫(yī)院在麻醉機(jī)旁添置含酒精的手消毒凝膠或手消毒液可以明顯提高麻醉醫(yī)師手衛(wèi)生的執(zhí)行頻率。

（四）重視侵入性操作的培訓(xùn)

麻醉科侵入性操作容易發(fā)生感染和職業(yè)暴露。醫(yī)院通過增加可視化培訓(xùn)、加大培訓(xùn)力度等方法可以縮短操作時(shí)間、提高住院醫(yī)師的操作成功率，同時(shí)降低院感的發(fā)生率[10]。

以氣管插管為例。氣管插管可導(dǎo)致細(xì)菌直接進(jìn)入下呼吸道，患者可能因此發(fā)生院內(nèi)感染。因此，在氣管插管操作的全程中，醫(yī)生應(yīng)該佩戴手套，避免用手直接接觸氣管導(dǎo)管的前端。同時(shí)，醫(yī)生還要避免患者的體液污染工作環(huán)境。有學(xué)者甚至建議在住院醫(yī)師參加第一次氣管插管培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)人員就應(yīng)該給住院醫(yī)師講解戴雙層手套的知識(shí)。麻醉規(guī)培醫(yī)生在進(jìn)行臨床操作前，應(yīng)先在教學(xué)模擬人上進(jìn)行培訓(xùn)并考核。帶教教師先講解咽喉部相關(guān)解剖，初學(xué)者可以在教學(xué)模擬人上選擇可視喉鏡，反復(fù)在模擬人上進(jìn)行練習(xí)。當(dāng)初學(xué)者通過考核后，方可在帶教教師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床操作。

（五）建立健全麻醉規(guī)培醫(yī)師院感防控管理機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)將麻醉規(guī)培醫(yī)師院感管理納入科室的監(jiān)督管理之中，健全相應(yīng)的監(jiān)督管理制度，做到有章可循、有據(jù)可查，最終實(shí)現(xiàn)麻醉住院醫(yī)師的院感管理科學(xué)化、制度化。醫(yī)院要通過制度的落實(shí)，督促每名麻醉規(guī)培醫(yī)師按照規(guī)范做好院感工作，進(jìn)行培訓(xùn)和考核。對(duì)于在考核中表現(xiàn)良好的規(guī)培醫(yī)師，醫(yī)院要給予其精神獎(jiǎng)勵(lì)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于屢次出現(xiàn)問題的規(guī)培醫(yī)師，醫(yī)院要給予其適當(dāng)?shù)奶幜P。科室感染控制小組應(yīng)定期檢查本科室麻醉規(guī)培學(xué)員在工作中是否有院感防控意識(shí)，并及時(shí)總結(jié)現(xiàn)狀，提出具體的整改措施。此外，醫(yī)院要靈活地調(diào)整培訓(xùn)方式，可通過線上線下相結(jié)合、知識(shí)競(jìng)賽等方式對(duì)麻醉住院醫(yī)師進(jìn)行院感教育。醫(yī)院要將院感方面的知識(shí)內(nèi)容加入出科考核中，確保感控要點(diǎn)人人掌握、感控技能人人過關(guān)。

需要注意的是，不同的住院醫(yī)師對(duì)院感相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知是不同的，這可能與臨床經(jīng)驗(yàn)的積累相關(guān)。因此，醫(yī)院應(yīng)建立有針對(duì)性的培訓(xùn)方案和規(guī)章制度，使麻醉規(guī)培醫(yī)師在整個(gè)規(guī)培過程中都能不間斷地接受院感培訓(xùn)。在此過程中，我們還應(yīng)遵循問題導(dǎo)向和持續(xù)改進(jìn)理念，不斷發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)感染培訓(xùn)的管理和措施。

（六）與時(shí)代相結(jié)合，做好后疫情時(shí)代的院感防控培訓(xùn)

疫情使我們深刻認(rèn)識(shí)到院感防控的重要性。后疫情時(shí)代，醫(yī)院要不斷豐富并考核規(guī)培學(xué)員的院感基礎(chǔ)知識(shí)，定期組織疫情防控院感專題知識(shí)的培訓(xùn)及考核，最大限度地減少醫(yī)生的職業(yè)暴露。帶教教師應(yīng)以身作則、言傳身教，給學(xué)生樹立好榜樣，培養(yǎng)具有家國情懷、奉獻(xiàn)精神的醫(yī)學(xué)人才。

在疫情防控常態(tài)化背景下，帶教教師要給學(xué)生講解不同區(qū)域的防護(hù)等級(jí)、防護(hù)用具的穿脫流程等知識(shí)。與麻醉相關(guān)的防控還有其特殊性，如氣管插管時(shí)的防護(hù)、麻醉方法的選擇、麻醉藥物的選擇及給藥特點(diǎn)、手術(shù)結(jié)束時(shí)拔管及吸痰操作的防護(hù)要點(diǎn)、患者的轉(zhuǎn)運(yùn)及患者所接觸物品的處理等，這就需要我們?cè)谝咔榉揽氐呐嘤?xùn)中處處用心，培養(yǎng)具有能動(dòng)性的麻醉科住院醫(yī)師。

三、結(jié)束語

醫(yī)院感染是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，醫(yī)院感染不僅會(huì)危害患者的生命健康，而且會(huì)威脅醫(yī)護(hù)人員的身體健康。因此，做好醫(yī)院感染的防控工作十分重要。盡管麻醉醫(yī)生被認(rèn)為是圍術(shù)期患者安全的領(lǐng)導(dǎo)者，但是麻醉與感染相關(guān)性問題仍是麻醉管理中的短板。麻醉科規(guī)培醫(yī)師作為手術(shù)室里的新生代力量，院感防控技能是他們成長(zhǎng)為一名高素質(zhì)的臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的基本技能。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要方法。醫(yī)院加強(qiáng)住院醫(yī)師的院感培訓(xùn)十分必要。95.9%的規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為培訓(xùn)基地有必要專門為處于規(guī)培階段的住院醫(yī)師開設(shè)院感相關(guān)課程[11]，這表明大多數(shù)住院醫(yī)師接受院感知識(shí)培訓(xùn)的意愿比較強(qiáng)烈。做好麻醉住院醫(yī)師規(guī)培期間的院感教育，提高其院感知識(shí)水平，對(duì)于提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、減少院感事件具有重要作用，而且也會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)的積極影響。醫(yī)院應(yīng)將院感教育貫穿規(guī)培始終，使之成為培訓(xùn)工作的重要內(nèi)容之一。