“小膽囊，大問(wèn)題”

張曉

夏天來(lái)了，很多小伙伴已經(jīng)按捺不住想吃燒烤的心情了，但是飲食問(wèn)題會(huì)引發(fā)一系列消化道疾病，膽囊炎就是其中常見的疾病之一。膽囊炎發(fā)作時(shí)會(huì)讓人痛不欲生，許多人因此深受折磨，也影響到自己的生活質(zhì)量。我們今天就來(lái)聊聊膽囊炎這個(gè)話題。

什么是膽囊炎

膽囊炎是由膽汁滯留和細(xì)菌感染引起的膽囊炎癥。當(dāng)膽囊管受結(jié)石或其他因素梗阻時(shí)，導(dǎo)致膽汁排出障礙，細(xì)菌則在積聚的膽汁內(nèi)繁殖，進(jìn)而引發(fā)了膽囊炎癥。根據(jù)發(fā)病的急緩可分為急性和慢性膽囊炎。

急性膽囊炎的病因包括膽囊管梗阻、膽汁淤積和細(xì)菌感染等，患者臨床表現(xiàn)一般為發(fā)熱、右上腹絞痛或右脅肋脹痛，可放射至肩背部，伴惡心嘔吐等胃腸道不適，嚴(yán)重者可兼有黃疸、墨菲征陽(yáng)性（體格檢查診斷急性膽囊炎的重要證據(jù)）等表現(xiàn)。一般抽血檢查可見血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。超聲檢查可見膽囊壁體積增大（膽囊橫徑≥4厘米）、膽囊壁水腫、膽囊壁增厚（≥3毫米）或毛糙。

慢性膽囊炎一般是由長(zhǎng)期存在的膽囊結(jié)石引起的膽囊慢性炎癥，或者是由于急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作遷延而來(lái)。患者臨床表現(xiàn)差異較大，可表現(xiàn)為無(wú)癥狀、反復(fù)右上腹脹痛或不適、腹脹、暖氣、厭油膩感，右上腹部有輕度壓痛及叩擊痛等體征，也可出現(xiàn)炎癥的急性發(fā)作癥狀。典型腹部超聲檢查表現(xiàn)為膽囊壁增厚（壁厚≥3毫米）、毛糙，合并膽囊結(jié)石的患者可表現(xiàn)為膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲及后方聲影。

膽囊炎如何對(duì)癥治療呢

對(duì)膽囊炎急性發(fā)作的患者，一般應(yīng)積極給予有效的解痙止痛治療來(lái)緩解患者的膽絞痛癥狀。推薦使用非甾體類止痛藥物f如雙氯芬酸和吲哚美辛）或鎮(zhèn)痛劑（如哌替啶）治療，常用解痙藥包括有阿托品、山莨菪堿（654-Ⅱ）、間苯三酚和曲匹布通等。因嗎啡可能促使十二指腸乳頭（Oddi）括約肌痙攣進(jìn)而增加膽管內(nèi)壓力，故一般禁用。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，且抽血化驗(yàn)提示炎性指標(biāo)升高時(shí)，可采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療；在明確致病菌后應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行精準(zhǔn)治療。同時(shí)，患者應(yīng)嚴(yán)格禁食水，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓；通過(guò)靜脈輸液對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。

慢性膽囊炎患者除了可以使用解痙止痛治療外，也可加用鈣離子通道拮抗劑（如匹維溴銨）治療與膽道功能紊亂有關(guān)的疼痛，同時(shí)可配合使用補(bǔ)充促進(jìn)膽汁合成和分泌的消化酶類藥物（如復(fù)方阿嗪米特腸溶片），以改善膽源性消化不良癥狀。

膽囊炎能否服用中藥治療

傳統(tǒng)中藥在膽囊炎治療方面有著悠久歷史，可根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)辨證施治。中醫(yī)雖無(wú)急性膽囊炎及慢性膽囊炎的病名，但早在《內(nèi)經(jīng)》便有相關(guān)論述。根據(jù)急性膽囊炎右上腹疼痛為主的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)病名為“脅痛”；慢性膽囊炎右上腹脹滿或隱痛，伴見惡心、腹脹等表現(xiàn)，中醫(yī)病名為“膽脹”。常用中成藥有消炎利膽片、膽寧片、膽舒膠囊及膽炎康膠囊等，主要作用是疏肝利膽、清熱祛濕，同時(shí)可配合中醫(yī)其他療法，如針灸、耳穴、藥物貼敷等，也有一定效果。

膽囊結(jié)石膽囊炎能否選擇“溶石”或“碎石”治療

根據(jù)膽囊內(nèi)是否存在結(jié)石，分成結(jié)石性膽囊炎與非結(jié)石性膽囊炎。膽囊結(jié)石又分為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石以及膽色素結(jié)石。據(jù)調(diào)查，我國(guó)膽固醇結(jié)石占70%以上。國(guó)內(nèi)也有專家推薦對(duì)X線檢查陰性、膽囊收縮功能正常的膽囊膽固醇性結(jié)石患者，可考慮口服溶石治療，常用的藥物為熊去氧膽酸膠囊，但其臨床效果因人而異，一般不作為主要推薦的治療手段。

至于體外沖擊波碎石治療和經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，已被臨床證明基本無(wú)效，且可能導(dǎo)致膽管結(jié)石而誘發(fā)急性膽管炎或胰腺炎，臨床危險(xiǎn)性較大，同樣不做推薦。

膽囊炎什么情況下需要手術(shù)治療呢

目前大多數(shù)急性膽囊炎患者通過(guò)積極的非手術(shù)治療，癥狀可以獲得緩解，但少數(shù)急性膽囊炎重癥病例或并發(fā)膽囊積膿、壞疽、穿孔者，易導(dǎo)致感染加重，甚至發(fā)展為膿毒血癥、感染性休克并危及生命，因此，需要積極對(duì)患者膽囊炎的嚴(yán)重程度、全身狀況和并發(fā)癥情況進(jìn)行綜合評(píng)估，盡早判斷患者是否需要手術(shù)治療。

對(duì)慢性膽囊炎患者，治療目標(biāo)為祛除病因、緩解癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥。在保守治療的基礎(chǔ)上，如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)，則需考慮外科手術(shù)治療：①疼痛無(wú)緩解或反復(fù)發(fā)作，影響生活和工作者；②膽囊壁逐漸增厚達(dá)4毫米及以上，或膽囊壁局部增厚或不規(guī)則疑似膽囊癌者；③膽囊壁呈陶瓷樣改變；④膽囊結(jié)石逐年增多和增大或膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，合并膽囊功能減退或障礙。

膽囊炎可以選擇哪些手術(shù)治療方法

目前膽囊炎手術(shù)治療方式根據(jù)是否切除膽囊，分為切膽類和保膽類治療兩類。

第一類就是我們常見的膽囊切除術(shù)，也就是對(duì)病變膽囊行根治性切除。主要方式有開腹膽囊切除、小切口膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。1882年，德國(guó)Langenbuch醫(yī)生開展了世界首例膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石獲得成功；1987年，法國(guó)Mouret醫(yī)生完成了世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的切口小、創(chuàng)傷低、恢復(fù)快，現(xiàn)在已成為膽囊切除微創(chuàng)治療的首選手術(shù)方式。

第二類是保膽類治療，可分為內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)（CGPC）、經(jīng)口膽囊超級(jí)保膽取石手術(shù)（POC-GBS）以及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）等。20世紀(jì)90年代，我國(guó)張寶善教授創(chuàng)立了內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)，強(qiáng)調(diào)將膽道鏡技術(shù)與外科手術(shù)相結(jié)合治療膽囊疾病，適用于膽囊結(jié)石伴或不伴臨床癥狀、膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽囊息肉、膽囊結(jié)石（息肉）合并局限型膽囊腺肌癥的患者。但該項(xiàng)技術(shù)目前尚有爭(zhēng)議，主要是由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素，因此也有專家不建議對(duì)患者實(shí)施“保膽取石”等治療。

經(jīng)口膽囊超級(jí)保膽取石手術(shù)是利用經(jīng)口胰膽管鏡直視技術(shù)，經(jīng)膽總管進(jìn)入膽囊，以人體自然腔道為手術(shù)入路進(jìn)入膽囊，完成碎石取石。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)是指經(jīng)身體的自然孔道（如胃、臍、陰道）置入軟性內(nèi)鏡，通過(guò)其切口經(jīng)內(nèi)鏡潛道置入操作器材進(jìn)行消化道壁外的手術(shù)，能夠做到腹壁無(wú)疤痕的美容效果。這兩項(xiàng)技術(shù)目前均處于起步階段，操作復(fù)雜并存在較多技術(shù)難點(diǎn)，需要進(jìn)一步開展研究，臨床尚未推廣應(yīng)用。

無(wú)論患者采取何種治療方式，除了要積極治療、預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，均需注意飲食和心理治療。建議患者以低脂肪、低膽固醇、適量蛋白和高維生素飲食為宜，禁煙酒，并提倡定量、定時(shí)的規(guī)律飲食方式，同時(shí)應(yīng)注意起居有常，勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢，這樣才能更好享受生活帶來(lái)的快樂(lè)。