基于DRG 支付的公立醫(yī)院成本管理分析

謝煜君 湖南省兒童醫(yī)院

根據(jù)新醫(yī)改的要求，DRG 支付在未來必然會成為公立醫(yī)院所采取的主要結(jié)算手段，DRG 支付模式和過去的按收費項目收費比起來，對醫(yī)院成本核算工作提出了新的要求[1]。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際業(yè)務(wù)需求來研究和制定符合本院的成本管理模式。這里所說的DRG 支付即根據(jù)疾病診斷分組支付形式，應(yīng)用該支付方式需要根據(jù)患者年齡、診斷報告、合并癥、并發(fā)癥等相關(guān)因素對其實施分組，醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)院支付一定的費用。DRG 支付借助于構(gòu)建結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的原則，能夠促進公立醫(yī)院主動推進結(jié)構(gòu)優(yōu)化，有效控制成本支出，避免費用過快增長，最終實現(xiàn)提質(zhì)增效的目標(biāo)。

一、DRG 支付方式概述

DRG(疾病診斷相關(guān)分組)主要根據(jù)患者的自身特點(比如年齡、診斷、合并癥等因素)把存在類似醫(yī)療方式、資源消耗的病歷合并為相同的DRG 分組(見圖1)[2]。DRG支付嚴(yán)格按照主要診斷、次要診斷等相關(guān)因素，依靠數(shù)學(xué)模型得到不同DRG 的收費標(biāo)準(zhǔn)，以小組為單位提供醫(yī)療補助。在這一過程中存在的超出規(guī)定支出需要醫(yī)院予以承擔(dān)，不足規(guī)定金額的進行結(jié)余留用，從而實現(xiàn)收支平衡。DRG屬于科學(xué)的績效評價方式，借助于統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療資源消耗的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，也能夠有效保障患者、醫(yī)院以及醫(yī)?；鸬睦?，讓醫(yī)療服務(wù)更加透明，促進醫(yī)院管理效率不斷提升[3]。基于這一支付方式，公立醫(yī)院需要不斷推進精細(xì)化成本管理，進一步落實好成本費用管理工作，讓患者醫(yī)療費用可以處于DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)的允許范圍內(nèi)。

圖1 DRG 分組原理

二、DRG 支付方式對公立醫(yī)院成本管理的影響

(一)DRG 支付方式增加了醫(yī)院的成本補償風(fēng)險

在過去的支付模式下，患者就在醫(yī)中產(chǎn)生的全部耗費都需要自己主動承擔(dān)，公立醫(yī)院也無需面臨較大的外部壓力，不用考慮醫(yī)療供應(yīng)鏈和內(nèi)部資源消耗[4]。在實施DRG支付之后，公立醫(yī)院不單單要重視內(nèi)部管理工作，同時還需要充分考慮外部環(huán)境帶來的影響。從根本上而言，DRG支付屬于風(fēng)險轉(zhuǎn)移，過去由醫(yī)保部門承受的一些風(fēng)險逐步開始轉(zhuǎn)移給醫(yī)院自身，公立醫(yī)院在組織開展醫(yī)療服務(wù)過程中形成的成本支出是否可以全部獲得補償成為了一個難以解決的問題。

(二)DRG 支付方式促進了成本管理的核心定位

在過去的醫(yī)療服務(wù)項目付費模式之下，醫(yī)院實際收入往往取決于醫(yī)療服務(wù)活動的實際業(yè)務(wù)量，醫(yī)生開單越多則醫(yī)院收入越高，從而讓部分醫(yī)院產(chǎn)生了創(chuàng)收的動機[5]。但在DRG支付模式下，需要在推進實施DRG制度醫(yī)療服務(wù)時，對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)活動收入進行鎖定，在很大程度上防止其出現(xiàn)資金虧損，將更多的重心放在醫(yī)院內(nèi)部管理工作中，確保公立醫(yī)院能夠持續(xù)健康發(fā)展。同時公立醫(yī)院可以借助于優(yōu)化臨床路徑的措施對業(yè)務(wù)流程實施優(yōu)化調(diào)整，在有效保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上不斷提升內(nèi)部管理水平和醫(yī)療服務(wù)效率，有效減少醫(yī)院經(jīng)營管理成本，幫助醫(yī)院更好地得到醫(yī)療盈余。

(三)DRG 支付方式提升成本管理的難度

公立醫(yī)院過去組織開展成本核算的主要目標(biāo)在于更加合理地進行資金分配，但很多時候成本管控屬于事后進行，并且集中在醫(yī)療資源消耗的分配上[6]。在實行DRG 之后，新的成本管理方式不僅由事后統(tǒng)計轉(zhuǎn)變成事前控制，更是對數(shù)據(jù)的精確性有了更高的要求。從管理流程來看，目前，很多公立醫(yī)院缺乏頂層設(shè)計的成本管理戰(zhàn)略規(guī)劃，各部門都是從自身業(yè)務(wù)管理需要出發(fā)，進行工作流程及信息數(shù)據(jù)設(shè)計，橫向間的業(yè)務(wù)協(xié)作較少，缺少服務(wù)于醫(yī)院成本管理目標(biāo)的整體規(guī)劃，在及時性和全面性上難以滿足事前管控的需求。從管理基礎(chǔ)來看，我國公立醫(yī)院的成本分析不到位，還停留在醫(yī)院成本分析和科室成本分析的層面上，未通過醫(yī)療服務(wù)項目、病種成本等成本目標(biāo)進行分析，沒有與臨床的業(yè)務(wù)端連通細(xì)化到具體的診療環(huán)節(jié)消耗，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確找出成本核算數(shù)據(jù)背后的可控點而進行有效的成本控制，為成本管理帶來阻力。

三、基于DRG 付費方式下的公立醫(yī)院成本管理策略

(一)合理設(shè)置病種支付標(biāo)準(zhǔn)

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)緊密結(jié)合臨床路徑對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)成本予以準(zhǔn)確統(tǒng)計，應(yīng)當(dāng)根據(jù)業(yè)務(wù)開展情況有針對性地設(shè)置不同病種的支付標(biāo)準(zhǔn)[7]。公立醫(yī)院表現(xiàn)出較為突出的公益性質(zhì)，但這并非代表其能夠忽略成本管控，盲目消耗或刻意浪費各種醫(yī)療資源都是要明確禁止的。近年來醫(yī)療市場競爭環(huán)境更加激烈，公立醫(yī)院更應(yīng)當(dāng)關(guān)注成本管控，明確規(guī)定不同病種的支付標(biāo)準(zhǔn)，有效維護廣大患者利益。在實際工作中應(yīng)當(dāng)全面采集相關(guān)數(shù)據(jù)信息，為支付標(biāo)準(zhǔn)的確定帶來科學(xué)依據(jù)，唯有確保相關(guān)數(shù)據(jù)的完整性與準(zhǔn)確性，才可以更好地對醫(yī)療費用予以管控。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員需要把關(guān)注點集中到醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量提升上，重視成本費用支出，借助于提高醫(yī)療技術(shù)來增強自身競爭力。另外，要通過各種途徑公開收費標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療服務(wù)工作的透明性，有效維護患者的知情權(quán)，營造公開透明的環(huán)境，才可以讓患者和醫(yī)務(wù)人員之間保持更好的關(guān)系，避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。比如說某醫(yī)院依靠加權(quán)平均法對相關(guān)成本予以全方位統(tǒng)計與歸集，科學(xué)核算相關(guān)科室的成本支出，工作人員進行成本核算的過程中著重對不同病種的服務(wù)項目類型予以關(guān)注，利用加權(quán)平均法可以有效降低數(shù)據(jù)統(tǒng)計偏差，能夠結(jié)合具體情況來對收費標(biāo)準(zhǔn)進行優(yōu)化。

(二)擴展成本核算深度

運用DRG 支付模式，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極拓寬成本核算工作的廣度與深度[8]。首先需要制定多元化的策略，由于各類醫(yī)療服務(wù)自身表現(xiàn)出一定的復(fù)雜性，同時成本管控與核算方式存在局限性，不能夠僅僅憑借單一化的手段來對不同醫(yī)療服務(wù)項目進行全面核算?，F(xiàn)階段成本核算通常來說會選擇資源消耗劃分、費用成本轉(zhuǎn)化或者作業(yè)成本法、成本比例系數(shù)等方法，所以醫(yī)院在組織開展成本管理工作中應(yīng)當(dāng)針對相應(yīng)的業(yè)務(wù)類型，結(jié)合醫(yī)療資源實際消耗情況，根據(jù)具體需求來選擇有針對性的成本核算方法，從而提升成本核算的實效性。在實際工作中，公立醫(yī)院能夠靈活選擇多種核算方法，依靠更加完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息來確保核算結(jié)果的準(zhǔn)確性。其次應(yīng)當(dāng)在成本核算過程中配合推進項目成本和DRG 疾病種類成本核算，新出臺的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》中清楚規(guī)定了DRG 成本，同時也融合了自上而下法與成本收入比法，前者主要針對藥物費用和衛(wèi)生材料費用實施單獨計算，患者對應(yīng)成本核算體系內(nèi)的其他成本，根據(jù)診療時間和床位平均占用時間予以單獨計入且分開核算，借助于持續(xù)疊加的方式來形成病種成本。而后者是根據(jù)服務(wù)類型的不同把患者費用劃分為各個單元，再對不同服務(wù)單元收入成本比例實施計算，將收入轉(zhuǎn)化后變?yōu)橹С龀杀綶9]。與項目疊加法實施從下到上的成本核算相比，兩種方法基于科室核算成本能夠?qū)Σ》N成本進行核算，有效提升成本核算工作的便捷性與靈活性。借助于對核算結(jié)果的分析與應(yīng)用能夠?qū)崿F(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)活動的全面追蹤，及時發(fā)現(xiàn)無法帶來價值的醫(yī)療活動，降低不必要的成本支出。

(三)不斷優(yōu)化診療路徑

為促進公立醫(yī)院成本管控能力持續(xù)提高，需要制定科學(xué)有效的對策，不斷優(yōu)化調(diào)整診療路徑，搭建信息管理系統(tǒng)，讓患者充分感受到醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性，促進服務(wù)水平不斷提升。在實際工作中需要做好如下幾點工作：首先，患者進行治療的過程中，對藥物的使用需要開展好必要性監(jiān)管，若低價藥品能夠達(dá)到一樣的治療效果，禁止醫(yī)生刻意開出高價藥物，若國產(chǎn)藥能夠?qū)崿F(xiàn)相同的療效，醫(yī)院需要盡可能開具國產(chǎn)藥，若患者明確提出選擇超過醫(yī)保支付范圍的高價藥物，超出費用需要患者主動承擔(dān)。另外，醫(yī)院還需要堅持定期對各科室藥物實際使用狀況展開統(tǒng)計分析，對臨床藥師的工作實施定期監(jiān)督考核，在選擇貴重藥品之前需要征求專業(yè)藥師的意見，確保用藥合理性。其次，進行疾病診斷的過程中，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)確保診斷流程的規(guī)范性，禁止把輕度病癥診斷成危重癥，避免出現(xiàn)誤診或者重復(fù)診斷的問題，禁止把一次住院劃分為多次住院，降低醫(yī)療開支[10]。最后，要不斷優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。這可以有效提高醫(yī)療服務(wù)水平，讓患者更快地康復(fù)，縮短住院時間，有效增加醫(yī)療收入占比。

(四)構(gòu)建 DRG 支付方式下的信息化管理平臺

基于DRG 支付模式下，需要對不同病種、不同患者從各個層面實施數(shù)據(jù)采集研究，對數(shù)據(jù)信息予以賦權(quán)，借助加權(quán)平均法得到相應(yīng)病例的權(quán)重值，再納入到DRG 內(nèi)實施分組管理。首先，公立醫(yī)院要推進信息化建設(shè)，靈活運用HIS 系統(tǒng)、財務(wù)管理系統(tǒng)以及病案管理系統(tǒng)等，將各類信息管理系統(tǒng)予以優(yōu)化整合，進而建立更加綜合全面的符合DRG 支付模式的信息管理平臺。其次，公立醫(yī)院要確保費用類別相關(guān)數(shù)據(jù)信息的全面性和準(zhǔn)確性，成本核算數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)實施源處理，歸集數(shù)據(jù)源，嚴(yán)格按照資源消耗相似性原則[11]，依靠信息管理平臺組織做好統(tǒng)一分組、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一結(jié)算清單以及統(tǒng)一單元成本，把公立醫(yī)院內(nèi)部成本從點及面的實施快速采集分解[12-14]。在歸集成本核算上，對涉及到的數(shù)據(jù)源應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照資源消耗相似性原則進行成本數(shù)據(jù)采集，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。與此同時，信息綜合管理平臺還能夠自動對病案信息予以采集，把病案信息和醫(yī)院HIS系統(tǒng)內(nèi)的成本數(shù)據(jù)進行對比，合理確定DRG 分組。只有更為精細(xì)化的數(shù)據(jù)，才能更好地滿足DRG 成本核算需求，幫助醫(yī)院揚長避短，不斷提高成本管理水平。

四、結(jié)語

總而言之，基于DRG 支付模式下的醫(yī)保支付改革在很大程度上促進了公立醫(yī)院成本管理工作的轉(zhuǎn)型與發(fā)展。公立醫(yī)院要科學(xué)規(guī)范進行DRG 成本核算工作，從而全面準(zhǔn)確地掌握醫(yī)療服務(wù)過程中消耗的實際成本，積極尋求醫(yī)院和醫(yī)保在收付費中的平衡點，制定有針對性的策略開展好成本管控工作，積極總結(jié)積累經(jīng)驗，促進醫(yī)療服務(wù)水平不斷提升，真正做到醫(yī)院、患者、醫(yī)保三方的共贏?！?/p>