腹腔鏡子宮切除術(shù)中經(jīng)腹腔鏡下縫合和經(jīng)陰道縫合陰道斷端的預(yù)后結(jié)局比較

黃偉容, 封意蘭, 趙仁峰

作者單位：530021 南寧,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院(廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院)婦科

子宮切除術(shù)是治療婦科疾病常用的手術(shù)方案,其手術(shù)路徑包括經(jīng)腹、陰式及腹腔鏡。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)器械的不斷更新,腹腔鏡子宮切除術(shù)已日益成熟并得到普及。在腹腔鏡子宮切除術(shù)中,開放的陰道斷端需要縫合關(guān)閉,經(jīng)陰道縫合和鏡下縫合這兩種不同的方法會(huì)對(duì)手術(shù)的效果、陰道斷端的愈合以及并發(fā)癥發(fā)生等造成影響[1]。經(jīng)陰道縫合陰道斷端,因靠近肛門可能增加感染概率,導(dǎo)致術(shù)后盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)增加,術(shù)后發(fā)生陰道斷端裂開風(fēng)險(xiǎn)增加。而鏡下縫合術(shù)中暴露清晰,縫合時(shí)對(duì)合良好,利于術(shù)后陰道斷端愈合,相關(guān)盆腔、陰道斷端的并發(fā)癥亦較少,但對(duì)縫合技術(shù)要求更高[2-3]。目前對(duì)于采取經(jīng)何種方法關(guān)閉陰道斷端尚無(wú)定論。本文就此問(wèn)題進(jìn)行回顧性研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年1月至2019年12月在我院婦科行子宮切除術(shù)的341例患者的臨床資料。根據(jù)患者子宮切除后關(guān)閉陰道殘端的方式將其分為經(jīng)陰道縫合組(陰式組,98例)和經(jīng)腹腔鏡下縫合組(鏡下組,243例),兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)常規(guī)婦科檢查及彩色超聲檢查確診為良性子宮病變(子宮肌瘤、子宮腺肌癥、無(wú)子宮結(jié)構(gòu)性異常子宮出血);(2)有明確的手術(shù)指征;(3)患者知情同意選擇傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù),并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)脫垂性子宮病;(2)合并糖尿病;(3)術(shù)中因各種原因中轉(zhuǎn)開腹手術(shù);(4)常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查提示宮頸惡性病變;(5)子宮內(nèi)膜惡性病變;(6)合并全身性血液系統(tǒng)疾病。

1.3手術(shù)方法 患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖、胸透、陰道分泌物、宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查及彩超等檢查。術(shù)前陰道予碘伏稀釋溶液消毒2～3 d,術(shù)前禁食,予瀉藥清潔腸道,必要時(shí)予灌腸,清潔臍部。行氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉,取膀胱截石位,頭低臀高。常規(guī)消毒后鋪巾,留置尿管,按腹腔鏡下子宮切除術(shù)的常規(guī)步驟切除子宮,自陰道取出切除的子宮。兩組均采用0#-愛惜康可吸收抗菌薇橋線進(jìn)行陰道斷端縫合:(1)陰式組取出子宮后,消毒陰道暴露陰道斷端,Allis鉗鉗夾,查看無(wú)誤鉗旁鄰組織后鎖邊連續(xù)縫合,縫合后再次腹腔充氣后于鏡下檢查創(chuàng)面情況,確認(rèn)無(wú)出血,術(shù)畢。(2)鏡下組取出子宮后,助手消毒堵塞陰道重新充氣,鏡下檢查創(chuàng)面無(wú)明顯出血后在鏡下鎖邊連續(xù)縫合陰道殘端,避免斷端向陰道內(nèi)翻,縫合后再次檢查創(chuàng)面無(wú)出血,術(shù)畢。

1.4觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹情況等。術(shù)中出血量=(術(shù)畢吸引瓶總量-所用沖洗液量)+臀部鋪巾估計(jì)血量。(2)術(shù)后情況,患者術(shù)后住院時(shí)間、盆腔感染情況、陰道斷端出血、泌尿系統(tǒng)損傷及再次縫合情況等。盆腔感染定義為:術(shù)后體溫≥38 ℃,持續(xù)3 d以上,陰道流液分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,或盆腔積液行陰道斷端擴(kuò)張引流且引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性[4-5]。(3)術(shù)后30 d內(nèi)再入院情況。(4)陰道斷端愈合情況,術(shù)后第3、6個(gè)月門診復(fù)診,觀察患者陰道斷端愈合、息肉形成等情況。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較 兩組均順利完成手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例,無(wú)術(shù)后轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科治療病例。兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

2.2兩組術(shù)后情況比較 鏡下組術(shù)后住院時(shí)間短于陰式組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陰式組術(shù)后30 d內(nèi)再入院率高于鏡下組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陰式組術(shù)后斷端出血再縫合率、盆腔感染率、陰道斷端裂開率以及總并發(fā)癥發(fā)生率均高于鏡下組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。5例術(shù)后30 d內(nèi)再入院患者具體情況見表4。

表3 兩組術(shù)后情況比較

表4 5例術(shù)后30 d內(nèi)再入院患者情況

2.3兩組術(shù)后陰道斷端愈合情況比較 在術(shù)后3個(gè)月,兩組病例均至門診進(jìn)行復(fù)診。術(shù)后6個(gè)月,陰式組失訪7例,鏡下組失訪20例。在術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月,陰式組陰道殘端發(fā)生息肉的人數(shù)比例均高于鏡下組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后出現(xiàn)盆腔感染者陰道斷端發(fā)生息肉的比例較未出現(xiàn)盆腔感染者更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表5 兩組術(shù)后陰道斷端愈合情況比較[n(%)]

表6 兩組術(shù)后盆腔感染與陰道斷端息肉發(fā)生的情況比較[n(%)]

3 討論

3.1全子宮切除術(shù)是常見婦科良性疾病的治療方案之一。腹腔鏡全子宮切除術(shù)作為一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)在婦科治療中應(yīng)用廣泛,已成為當(dāng)代婦科手術(shù)不可或缺的技術(shù)手段,相較于傳統(tǒng)的開腹全子宮切除術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯[6-7]。行腹腔鏡子宮切除術(shù)后,陰道斷端縫合可經(jīng)陰道縫合或于鏡下直接縫合。經(jīng)陰道縫合暴露相較鏡下更為困難,鏡下縫合暴露良好,但術(shù)者需有嫻熟的鏡下操作技術(shù)。對(duì)于這兩種不同縫合方式是否會(huì)導(dǎo)致手術(shù)結(jié)局和并發(fā)癥發(fā)生率的差異,本文就此進(jìn)行了相關(guān)研究,結(jié)果顯示,陰式組的陰道斷端出血再縫合率、盆腔感染率、30 d內(nèi)再住院率、陰道斷端裂開發(fā)生率均顯著高于鏡下組(P<0.05)。

3.2有研究認(rèn)為腹腔鏡全子宮切除術(shù)陰式縫合陰道斷端,與鏡下縫合相比,其所需時(shí)間更短,這可歸因于陰式縫合操作更方便、快捷,但是對(duì)于陰道過(guò)深的病例,其縫合則更顯困難[8]。鏡下縫合雖暴露良好,但對(duì)術(shù)者的縫合技術(shù)要求較高,如遇患者體型較肥胖、盆腔組織厚、膀胱下垂掩蓋陰道斷端,鏡下縫合較陰式縫合更困難,對(duì)術(shù)者的縫合技術(shù)和與助手配合默契程度的要求亦更高,技術(shù)的成長(zhǎng)曲線可能更長(zhǎng)[9]。兩種路徑陰道斷端縫合方法均有其難易,各有優(yōu)缺點(diǎn)和不同技術(shù)要求。本研究中,陰式組和鏡下組的手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異,但陰式組術(shù)后發(fā)生陰道斷端出血再縫合、盆腔感染的人數(shù)比例顯著高于鏡下組。陰式操作可能增加陰道逆行感染風(fēng)險(xiǎn),而陰道斷端出血再次縫合也可進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示切除子宮前行陰道袖口式閉合可降低感染發(fā)生率,促進(jìn)陰道斷端的愈合,降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。使用3-0 V-Loc?倒刺縫合線有利于鏡下縫合,減少技術(shù)難度,使縫合更容易進(jìn)行,可降低術(shù)后陰道斷端感染、出血的發(fā)生率[11]。本研究?jī)山M病例采用0#-愛惜康可吸收抗菌薇橋線進(jìn)行連續(xù)縫合,可避免縫合過(guò)緊,在保證研究同質(zhì)性的同時(shí),一定程度上降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。陰式組經(jīng)陰道縫合,污染風(fēng)險(xiǎn)更高,同時(shí)陰道黏膜面對(duì)合欠佳會(huì)向外翻折,從而增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果亦提示陰式組的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于鏡下組,因此鏡下縫合陰道斷端是一項(xiàng)可考慮的較優(yōu)選擇。

3.3本研究中,陰式組有3例發(fā)生陰道斷端裂開,其中2例同時(shí)合并泌尿系統(tǒng)損傷,均在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生了盆腔感染;鏡下組無(wú)陰道斷端裂開情況發(fā)生。有研究認(rèn)為腹腔鏡全子宮切除術(shù)后發(fā)生陰道斷端裂開,考慮歸因于縫合技術(shù)缺陷、愈合不良、炎癥影響、外力暴力作用、腹壓過(guò)大等,與縫合技術(shù)亦顯著相關(guān)[12-14]。陰道斷端在鏡下縫合較經(jīng)陰道縫合術(shù)野更好,縫合的斷端長(zhǎng)度也更容易把握,術(shù)后出現(xiàn)斷端裂開和愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)較低[15]。本研究術(shù)后陰道斷端裂開發(fā)生率較低,與國(guó)外報(bào)道[16]有所差異,考慮與種族、體質(zhì)量指數(shù)差異有關(guān),尤其是國(guó)外患者的體質(zhì)量指數(shù)水平明顯高于國(guó)內(nèi)患者。有報(bào)道認(rèn)為陰道斷端使用的縫線和縫合方法與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān),使用可吸收性縫線有利于組織容受、吸收,減少陰道斷端息肉、感染等發(fā)生,認(rèn)為嚴(yán)格無(wú)菌操作是減少感染的關(guān)鍵[17],避免術(shù)中對(duì)陰道斷端過(guò)度電凝對(duì)陰道愈合亦有重要影響[18]。本研究所有病例使用抗菌薇橋線縫合陰道斷端,鏡下組未發(fā)現(xiàn)陰道斷端裂開情況,考慮可能原因?yàn)榭p合時(shí)術(shù)野清晰、術(shù)后無(wú)出血再次縫合、盆腔感染率低等。

3.4本研究術(shù)后隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組陰道斷端的息肉發(fā)生率亦有顯著差異,陰式組發(fā)生率更高。陰道斷端息肉形成與感染、縫合技術(shù)、陰道斷端切面外露等密切相關(guān)[19-20]。本研究結(jié)果亦顯示陰道斷端息肉的發(fā)生與術(shù)后盆腔感染具有關(guān)聯(lián)性,陰式組術(shù)后盆腔感染率顯著高于鏡下組,進(jìn)一步提示息肉形成與感染高度關(guān)聯(lián)。因此,術(shù)中鏡下縫合陰道斷端、術(shù)后合理的防治感染措施對(duì)于降低術(shù)后盆腔感染發(fā)生率有重要的臨床意義,有利于陰道斷端愈合。有研究表明,陰道斷端雙層縫合較單側(cè)縫合更有利于降低盆腔感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),陰道斷端裂開發(fā)生率亦更低,是一個(gè)值得考慮的臨床選擇[1,21]。

綜上所述,腹腔鏡全子宮切除術(shù)中鏡下縫合陰道斷端的術(shù)后盆腔感染率、斷端裂開率、息肉發(fā)生率均低于經(jīng)陰道縫合,值得臨床推薦。