“傷口感染臨床實踐:最佳實踐原則(2022)”解讀

魏 敏,金 莉,季怡虹

1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院傷口護理室,南京 210008; 2.南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院外科,南京 210008; 3.常熟市第一人民醫(yī)院傷口護理室,江蘇 常熟 215500

傷口感染是微生物侵入傷口達到一定水平后引起的患者局部、擴散性和(或)全身反應(yīng),微生物在增殖的過程中,產(chǎn)生各種毒性因子,導(dǎo)致局部組織損傷和傷口愈合延遲[1]。感染性傷口遷延難愈,對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的負面影響,同時此類傷口的治療對臨床專業(yè)人員也是一項巨大的挑戰(zhàn)[2]?！秱诟腥九R床實踐:最佳實踐原則(2022)》是國際傷口感染研究所(International Wound Infection Institute,IWII)經(jīng)過嚴格的撰寫方法、證據(jù)評價及來自全球跨學科專家的同行評議,對其在2016年發(fā)布的第一版?zhèn)诟腥竟沧R性文件的更新[3]。本指南主要從傷口感染的評估與診斷、細菌生物膜、患者的整體評估與管理、傷口床準備、局部抗微生物治療等方面做了全面闡述,宗旨是基于對傷口的科學和臨床應(yīng)用的最新理解,給臨床提供實用信息。本研究將從上述幾個方面進行簡要解讀,提煉關(guān)鍵實踐要點,為臨床人員理解并應(yīng)用指南提供便利。

1 傷口感染的評估

與傷口感染風險相關(guān)的因素可總結(jié)為3個方面:個體(宿主)因素、傷口局部因素和環(huán)境因素。其中個體(宿主)因素是2022版的新增內(nèi)容,強調(diào)需更全面地了解個體的系統(tǒng)性疾病,特別注意對于老年人或免疫功能受損者可能不會表現(xiàn)出明顯的感染癥狀,影響其被快速識別和治療。同時指出患者的治療依從性也是傷口感染的影響因素之一,建議加強患者教育及溝通來改善治療結(jié)局。本指南著重提出了傷口感染的演進模型(IWII wound infection continuum,IWII-WIC),反映傷口中微生物存在的5個不同階段,按照嚴重性分為污染、定植、局部感染(隱性和顯性)、擴散性感染和全身感染,其中新版在隱性局部感染階段增加了條目“滲出液增多”,并強化了識別隱性局部感染的重要性。開放性傷口均會有細菌污染或定植,但并不延遲傷口愈合的時間,隱性感染作為微生物造成局部和全身損傷的分水嶺,會導(dǎo)致愈合延遲。滲液增加作為新增的感染跡象,值得臨床重視。

本章節(jié)實踐要點:沒有任何單一的表現(xiàn)或癥狀可以確認傷口感染的存在,臨床中應(yīng)結(jié)合多重癥狀和體征來綜合評估。尤其對于長期處于炎癥狀態(tài)的慢性傷口,可能感染表現(xiàn)隱匿,臨床人員應(yīng)從與傷口感染相關(guān)的三大風險因素出發(fā),通過識別IWII-WIC中描述的癥狀和體征,根據(jù)標準化流程仔細全面地評估并做出判斷[4]。與2016版相比,本指南還新增了傷口感染的風險評估工具,并對適應(yīng)的傷口類型、使用效力等做了推薦和介紹。對特殊傷口感染類型的評估,如手術(shù)切口、壓力性損傷、糖尿病足、下肢潰瘍、皮膚撕裂傷也在文中被闡述。

2 傷口感染的診斷

感染性傷口的診斷可以通過傷口病原學分析、血液學(如全身感染)、放射學檢查(如骨髓炎或深部感染)實現(xiàn)。對于傷口微生物學分析,本章節(jié)提出實踐要點:只有在確定了傷口感染的臨床診斷后,才需要采集傷口標本進行微生物學分析,即傷口培養(yǎng)。傷口均被微生物污染,但只有在根據(jù)癥狀和體征作出感染的臨床診斷、或高度懷疑有傷口感染時,才應(yīng)行傷口培養(yǎng)[5]。傷口培養(yǎng)的標本采集主要包括4類:組織活檢或刮取術(shù)、液體抽吸(即膿液收集)、銳器清創(chuàng)獲得的潰瘍基底部活性組織、傷口拭子。其中組織活檢是金標準,能夠定性定量地確定致病菌種類和毒性,但臨床執(zhí)行難度大、花費高,不常被采用。拭子培養(yǎng)是最常用的簡單、無創(chuàng)、價格低廉的方法,多項研究已證實Levine技術(shù)的準確性優(yōu)于Z-Swab技術(shù)[6-7],被指南推薦使用。但采用拭子培養(yǎng)有兩個注意事項:(1)需在采集前,先用惰性(化學性質(zhì)穩(wěn)定)傷口清洗液清洗傷口,避免假陽性的可能,并同時采集2個拭子,一個拭子用來進行革蘭氏染色檢查(數(shù)小時可得結(jié)果,區(qū)分革蘭氏陽性或陰性菌種,便于臨床人員盡早用藥),第二個拭子行病原鑒定具體確認致病菌種類。(2)從傷口床上最干凈的區(qū)域獲取標本,而非最臟的位置;如果可能,不要從膿液、腐肉或壞死組織中獲取標本。然而,拭子培養(yǎng)的結(jié)果準確性并不是百分之百,臨床中應(yīng)結(jié)合患者全身及局部表現(xiàn)判斷,同時考慮可能造成假陰性的因素,如微生物存在組織過深或在運輸?shù)綄嶒炇业倪^程中無法存活等原因[8-9]。

3 傷口細菌生物膜

3.1細菌生物膜增加傷口感染風險 2008年James等[10]開創(chuàng)性研究確認了細菌生物膜在傷口中的存在,并用掃描電子顯微鏡發(fā)現(xiàn)60%的慢性傷口存在生物膜,而這一比例在急性傷口是6%。近期研究[11-12]顯示其在慢性傷口中發(fā)生率已高達75%～90%,因而被認為普遍存在于慢性傷口中。2019年一項關(guān)于細菌生物膜的國際共識給出其定義:“一種具有遺傳多樣性和可變基因表達(表型)的微生物群落,創(chuàng)造了用于產(chǎn)生特定感染(慢性感染)的行為和防御機制,對抗生素和抗微生物劑具有顯著耐受性,同時能夠免受宿主免疫的影響”[13]。目前關(guān)于生物膜的研究主要集中在體外實驗,其發(fā)生發(fā)展過程不一定能直接反映在真實傷口中,因此生物膜在急慢性傷口愈合過程中的確切機制仍不完全清楚,但其增加傷口感染風險及導(dǎo)致傷口愈合延遲這一點已被公認[14]。

3.2細菌生物膜的臨床識別 早期理論[15-17]提出了通過傷口細菌生物膜的可視化特點[如傷口表面存在纖維蛋白、壞死和(或)黏稠的物質(zhì)]識別生物膜。新版指南明確指出,在沒有診斷技術(shù)的輔助下,生物膜無法通過肉眼在傷口中觀察到,況且生物膜可以存在于深部組織中,肉眼更加無法看到。實踐要點:對于表現(xiàn)出慢性炎癥的癥狀和體征,并且通過標準治療無法在預(yù)期內(nèi)愈合的傷口,應(yīng)考慮是否有生物膜的存在。本指南指出,提示傷口可能存在生物膜的標準與2016版內(nèi)容一致,共9條,可歸納為如下7條:(1)抗生素治療無效或出現(xiàn)耐藥;或停止抗生素治療后,再次出現(xiàn)愈合延遲 ;(2)盡管給予了最佳的傷口處理和健康支持,愈合仍然延遲;(3)滲出液/濕度增加;(4)輕度慢性炎癥;(5)輕度紅斑;(6)肉芽組織形成不良、脆弱或過度增生;(7)繼發(fā)性感染表現(xiàn)。指南建議在大多數(shù)情況下沒有必要用復(fù)雜手段確認傷口中生物膜的存在。相比而言,確認傷口中微生物的種類及耐藥性更有臨床指導(dǎo)意義。同時,大量證據(jù)[18-20]證實了清創(chuàng)是減少傷口生物膜的必要操作,通過分次逐步的清創(chuàng)可以有效清除傷口中的生物膜。

4 患者的整體評估與管理

“整體評估與管理”一章是本指南的新增內(nèi)容,其基本原則是患者及其家庭護理人員參與傷口管理這一過程,以幫助臨床人員了解其最需解決的事項、護理目標和參與處理傷口的能力。整體評估和管理體現(xiàn)在3個方面:(1)對有傷口感染風險或傷口已感染的患者進行整體評估。指南提供了一個整體評估傷口感染風險的助記符:WOUND,W-What happened? (發(fā)生了什么?),O-Oxygen/Perfusion(氧合、組織灌注),U-Underlying factors (潛在因素),N-Nutrition (營養(yǎng)),D-Disease/ Drugs(疾病、藥物)。(2)提高患者參與度。實踐要點:與患者及其家庭護理人員協(xié)作制定治療決策,以減少傷口感染對身體和心理的影響。(3)傷口感染的整體預(yù)防和治療。應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果制定全面的傷口感染預(yù)防和治療計劃,采用跨學科合作的方式落實計劃,整體方案包括:減少局部微生物負荷、優(yōu)化創(chuàng)面愈合的環(huán)境及優(yōu)化個體宿主反應(yīng),最終實現(xiàn)患者的治療目標[21-22]。

5 傷口床準備:清潔和清創(chuàng)

傷口床準備被定義為“以加速內(nèi)源性愈合或促進其他治療措施的有效性為目的的傷口處理”。本章節(jié)重點闡述治療性清洗及治療性清創(chuàng)。

5.1治療性清洗 傷口清洗是傷口床準備的基本組成部分,治療性清洗是對慢性或難愈性傷口進行徹底的清洗。但一些專家認為對于及時愈合的傷口只需最小程度的溫和清洗,以避免破壞肉芽組織和再上皮化[23]。實踐要點:對所有出現(xiàn)局部傷口感染的體征和癥狀和(或)含有腐肉、碎屑或污染物的傷口需進行治療性清洗。指南建議使用足夠的壓力[以每平方英寸4～15磅(PSI)]和足夠的液體容量(每cm傷口長度50～100mL)進行治療性清洗[24-25]。惰性溶液適用于大多數(shù)非感染傷口,臨床最常用的如生理鹽水、無菌水或可飲用水[26-27]。 抗菌溶液可用于較高感染風險的傷口或已存在局部/擴散性感染的傷口,或懷疑生物膜感染傷口[28]。常用的清洗液還包括皮膚表面消毒劑(活性劑),通過破壞失活組織/碎屑和傷口床之間的聯(lián)結(jié)來幫助分離和松動失活組織,可用于疑似生物膜感染傷口。同時表面活性劑與局部抗菌劑聯(lián)合使用,可增加對傷口床的滲透,提高抗菌效果[29]。臨床使用表面活性劑時應(yīng)遵照產(chǎn)品說明書,包括每次使用的推薦時間和連續(xù)治療時間。

5.2治療性清創(chuàng) 傷口床上的異物(如敷料殘留物、縫線、生物膜或腐肉、滲出液和碎屑)加劇了炎癥反應(yīng)并阻礙了創(chuàng)面愈合。清創(chuàng)術(shù)為短暫破壞生物膜的防御提供了窗口期,不同類型的清創(chuàng)術(shù)對生物膜的效果取決于所處的生物膜發(fā)育周期分期。指南歸納以下情況應(yīng)謹慎或避免清創(chuàng):(1)組織氧合程度不足以支持感染控制和創(chuàng)面愈合的情況下,非感染性缺血性干痂覆蓋的足部潰瘍;(2)以姑息治療為治療目標且壞死覆蓋血管結(jié)構(gòu)的個體;(3)有潛在不受控制的炎癥原因的傷口(例如壞疽性膿皮病);(4)當出血風險增加時(如在抗凝或抗血小板治療期間);(5)疼痛明顯,清創(chuàng)時需要麻醉進行疼痛控制。目前臨床證據(jù)不支持任何一種清創(chuàng)方法比另一種更有效,最佳清創(chuàng)頻率也尚未確定[30-31]?；谏锬さ膫谧o理程序(biofilm-based wound care,BBWC)的重點在于“治療性清洗(表面活性劑、抗菌溶液)+治療性清創(chuàng)+抗生物膜敷料”的合理使用[30]。

6 局部抗微生物治療

局部抗微生物治療主要包括:皮膚表面消毒劑(活性劑)、抗微生物敷料、局部抗生素及抗真菌劑等。 臨床感染性傷口的局部抗微生物治療主要依據(jù)以下原則:(1)對僅出現(xiàn)局部感染癥狀和體征,以及疑似或確認存在生物膜的傷口使用局部抗微生物治療即可,無需全身用藥;對出現(xiàn)擴散性或全身感染癥狀和體征時,使用局部抗微生物+全身抗生素治療。(2)使用局部抗微生物治療至少2周后,需重新評估其控制感染的療效。

6.1皮膚表面消毒劑及抗微生物敷料 皮膚表面消毒劑多用于感染傷口的治療性清洗。常用的表面消毒劑分為物品消毒劑和皮膚消毒劑。物品消毒劑是用于殺滅無生命物體(如儀器) 表面的微生物,如醇類、季銨鹽類,不適用于傷口;而皮膚消毒劑適用于開放性傷口,但可能有細胞毒性,從而阻礙愈合進程,其細胞毒性與其濃度和(或)暴露時間有關(guān)[32]。指南指出,過氧化氫、次氯酸鈉(如優(yōu)蘇溶液和達金溶液)和洗必泰等傳統(tǒng)消毒劑不再推薦用于開放性傷口,但在資源不足的情況下,可視情況使用,建議使用最低濃度,一旦傷口有異常反應(yīng)立即停止。目前臨床常用于傷口的皮膚消毒劑包括:碘類、聚六亞甲基雙胍(polyhexamethylene biguanide,PHMB)、奧替尼啶二鹽酸鹽(octenidine dihydro-chloride,OCT)、過氧化氫溶液(次氯酸)、含銀離子溶液等。

治療性清潔和清創(chuàng)后,臨床常通過2周或4周交替使用不同種類抗微生物敷料進一步抑制微生物生長[33]。 目前臨床常用抗微生物敷料包括:碘類、銀類、醫(yī)用級蜂蜜、浸PHMB敷料、藻酸鹽類、高滲性敷料等,根據(jù)其載體不同,附加功能不同,如泡沫、凝膠、脂質(zhì)水膠體、親水性纖維、聚酯纖維等。

6.2局部抗生素及抗真菌治療 由于抗生素是針對細菌細胞內(nèi)特定位點發(fā)揮作用,因此其對人體細胞的影響最小,毒性較低。外用制劑包括凝膠、乳膏或浸入有效成分的敷料等,但由于即使小劑量使用也可能引起耐藥性[34],因此其在傷口中的使用仍存在爭議。指南建議只有在特殊情況下,由經(jīng)驗豐富的臨床專業(yè)人員考慮使用局部抗生素進行傷口管理(如外用甲硝唑凝膠改善感染性傷口的惡臭)。局部抗真菌治療可與規(guī)范的傷口護理同時進行,準確鑒定真菌種類對選擇適當?shù)目拐婢幱兄笇?dǎo)作用,并且真菌相關(guān)生物膜的慢性傷口具有獨特的微生物譜,需要采用個體化方法,未來在這一方面還需更多臨床研究探索最佳方案。

7 小結(jié)

傷口感染是臨床傷口專業(yè)人員關(guān)注的重點和難點,本指南對傷口感染的預(yù)防、識別和管理做了詳細闡述,除以上解讀的內(nèi)容外還包括:傷口處理的無菌技術(shù)原則、抗菌素耐藥性和管理、傷口感染科學與實踐的未來方向等,是對現(xiàn)有證據(jù)的綜合性分析和總結(jié),并高度凝練實踐要點,對臨床相關(guān)工作人員具有較強的實踐指導(dǎo)意義。

作者貢獻聲明：魏敏:論文選題、資料收集、文章撰寫;金莉:文獻收集、文章撰寫;季怡虹:論文選題、指導(dǎo)與審查