團(tuán)體辯證行為療法：幫青少年應(yīng)對非自殺性自傷行為

非自殺性自傷行為是一種值得精神科臨床高度重視的精神問題，對青少年身體造成嚴(yán)重傷害。學(xué)習(xí)成績不佳、自尊心受傷、童年期經(jīng)歷虐待等都可能導(dǎo)致青少年非自殺性自傷行為，非自殺性自傷行為最后很有可能會發(fā)展成自殺，所以非自殺性自傷行為目前已成為嚴(yán)重威脅青少年身心健康的社會公共衛(wèi)生問題之一。辯證行為療法是一種基于情緒失調(diào)的多成分的認(rèn)知行為療法，以減少青少年非自殺性自傷行為和自殺企圖為目標(biāo)，主要應(yīng)用于具有非自殺性自傷行為、自殺企圖等暴力傾向的患者。

什么是非自殺性自傷？

非自殺性自傷指的是在沒有自殺企圖的前提下，采用各種方法故意地、直接傷害自己身體組織的行為，這種行為通常為社會大眾所不容。換句話說，就是不是以自殺為目的的去傷害自己的身體，一般常見的自傷方式有刀割、用力抓皮膚、擊打自己等。

美國的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊－第五版》中將非自殺性自傷行為以獨立癥狀列為“需要深入研究”的一項病癥，需要我們更多的人去關(guān)注。非自殺性自傷行為常首發(fā)于青少年早期或中期，青少年是非自殺性自傷行為的高發(fā)人群，并且發(fā)生率在整個青少年階段呈逐漸上升趨勢。非自殺性自傷行為作為一種嚴(yán)重的公共健康問題，并且屬于嚴(yán)重的精神衛(wèi)生問題，嚴(yán)重影響青少年心理健康，已經(jīng)在全球范圍內(nèi)引起廣泛的關(guān)注。

很多人可能會好奇，非自殺性自傷行為是不是并不會演變成自殺？答案當(dāng)然是否定的。有學(xué)者在對2667名兒童和青少年進(jìn)行非自殺性自傷行為轉(zhuǎn)變?yōu)樽詺⑾敕ê托袨椋òㄆ髨D）的可能性調(diào)查研究后發(fā)現(xiàn)，非自殺性自傷行為自殺未遂的發(fā)生率為32.3％，無非自殺性自傷行為自殺未遂的發(fā)生率為8.9％。隨著非自殺性自傷行為發(fā)生率的增加，青少年發(fā)生自殺的風(fēng)險概率增高。

根據(jù)我們調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，海南省初中生非自殺性自傷行為的年檢出率為28.9%，女生發(fā)生人數(shù)多于男生；學(xué)生最常用的自傷方式為劃傷/擦傷，其次為切割，最常傷害的部位是手部；有60.1%的自傷者其自傷意念是來源于自己的內(nèi)心。

為什么會產(chǎn)生非自殺性自傷行為？

非自殺性自傷行為并不是由一種因素所能導(dǎo)致的，而是由于個性、情緒調(diào)節(jié)障礙、 早期創(chuàng)傷經(jīng)歷、家庭教養(yǎng)方式、不良生活事件、同伴關(guān)系及學(xué)校環(huán)境等后天原因和與遺傳有關(guān)的神經(jīng)生物學(xué)因素綜合作用的結(jié)果。相關(guān)研究認(rèn)為非自殺性自傷行為可以通過制造身體上的疼痛而轉(zhuǎn)移個體傾注于內(nèi)部情緒狀態(tài)的注意力，從而緩解內(nèi)心的痛苦。有研究證據(jù)表明，個體在發(fā)生非自殺性自傷行為前后經(jīng)歷了消極情緒的緩解，因此，非自殺性自傷行為對于經(jīng)歷情緒困擾的個體可作為一種暫時的、非適應(yīng)性的情緒調(diào)節(jié)策略。早期一項基于非自殺性自傷行為功能的大量實證研究的回顧性分析指出，大多數(shù)非自殺性自傷行為參與者將減輕強(qiáng)烈負(fù)面情緒的目的描述為實施該行為的首要因素。歐美國家一項多中心的大型前瞻性研究指出，過去 6 個月的生活事件數(shù)量可顯著正向預(yù)測未來一年非自殺性自傷行為的首次發(fā)作。

由于非自殺性自傷行為會造成嚴(yán)重的負(fù)面后果，對自身造成身體傷害，嚴(yán)重者可能最后會演變?yōu)樽詺?，釀成更大的后果，因此針對青少年非自殺性自傷行為，有效的治療方法很有必要。目前國外有關(guān)非自殺性自傷行為的治療，主要以心理治療為主，特別是在傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法基礎(chǔ)上發(fā)展而來的辯證行為療法， 具有最多并且是最有效的證據(jù)支持，對于非自殺性自傷行為的治療是具有明確效果的。

什么是辯證行為療法？

辯證行為療法（DBT）是由美國華盛頓大學(xué)的心理學(xué)家瑪莎·萊恩漢教授在20世紀(jì)70年代提出的一項心理治療。

它由傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法發(fā)展而來，并結(jié)合了東方禪宗的辯證思想，強(qiáng)調(diào)在“改變”和“接受”之間尋找平衡。DBT是一種應(yīng)用廣泛的認(rèn)知行為療法，原本是由針對邊緣性人格障礙的治療發(fā)展而來的。

DBT重視調(diào)節(jié)情緒（包括控制不足和控制過度）和行為困難性。許多心理問題都源于沖動控制、人際關(guān)系和自我形象的不穩(wěn)定模式，這些都與情緒失調(diào)有關(guān)。

DBT治療核心是幫助患者提高對消極感受的耐受力，學(xué)會自我接納，并增強(qiáng)應(yīng)對能力，防止情緒出現(xiàn)失控，減少異常行為和沖動性行為的發(fā)生，增強(qiáng)社會交往能力，這對處于敏感期的青少年來說是比較合理的干預(yù)方式。

團(tuán)體辯證行為療法對青少年非自殺性自傷行為是如何起作用的？

DBT團(tuán)體技能訓(xùn)練的參加人數(shù)通常為2～8人，每次約1.5～2小時。治療過程中要求每位參加者遵守規(guī)則，尊重他人，不能對他人造成威脅，不能干擾治療進(jìn)程。整個過程中，治療師需要關(guān)注患者的各種情緒及行為，預(yù)防自傷自殺等危機(jī)的發(fā)生。

團(tuán)體DBT中的核心要素包括：

1正念

是一種有意識地把心思聚焦在此刻的行為，幫助患者將自身的注意力集中于當(dāng)下，集中于自身的感官體驗和情緒、思維變化，關(guān)注此時此刻此地，增加對自身體驗的認(rèn)識和接受度，不帶評判地感受且不去固著于留住任何一個時刻。具體技巧包括：集中注意力1分鐘、內(nèi)外體驗、思想解脫、正念呼吸、慧心冥想、解除評判等。例如注意你的呼吸，注意吸氣和呼氣的感覺，呼吸時注意腹部的起伏。

對于青少年來說，由于不成熟的認(rèn)知模式而導(dǎo)致了很多不恰當(dāng)?shù)纳罘绞?，?dǎo)致生理和心理產(chǎn)生不良反應(yīng)。正念可以讓青少年慢慢地改進(jìn)自己的生活方式，摒棄一些不利于青少年健康成長的行為，例如吸煙、喝酒等不良行為。

2痛苦耐受

幫助練習(xí)者在面臨痛苦的事情時，首先學(xué)會耐受，通過“智慧心”冷靜地處理當(dāng)下的困難，采取適宜的行動，進(jìn)而逐漸建立良好的心理彈性，具體技巧包括：全盤接受、安全地方形象化、放松及自我撫慰、暗示控制放松、轉(zhuǎn)移思想及注意力等。

在青少年的情緒達(dá)到極端的時候，通過應(yīng)用一些技能來忍耐痛苦，而不是做出例如自殘、暴食、酗酒等不恰當(dāng)行為來釋放壓力。這些無效的行為只會放大痛苦，而不會解決問題。通過訓(xùn)練能夠減少青少年的無效行為，當(dāng)他們遇到難以忍受的痛苦時，可以使用學(xué)到的實用技能來處理痛苦，這樣就減少了青少年極端行為的產(chǎn)生。

3情緒調(diào)節(jié)

幫助練習(xí)者主動觀察體驗并清晰描述自身的每一種情緒，提高調(diào)整情緒的能力。具體技巧包括：認(rèn)清你的情緒、減輕壓迫性情緒對身體的傷害、跨越負(fù)面情緒的障礙、增強(qiáng)你的正面情緒、情緒宣泄、逆情緒而為、減少認(rèn)知弱點等。

在青少年的情緒沒有達(dá)到極端的時候，可以通過一些技能來減弱、改變、管理情緒，減少情緒化行為。這樣可以讓青少年的感受不至于達(dá)到痛苦的境地，也是對青少年的一種保護(hù)。

4人際效能

幫助練習(xí)者建立新的關(guān)系、強(qiáng)化先有關(guān)系及處理沖突的情境，傳授有效方式幫助練習(xí)者有技巧地從別人那里得到想要的及需要的，積極與他人協(xié)商解決問題，獲得自身需求的滿足，并逐漸提高人際交往的自信。具體技巧包括：全心關(guān)注、確定個人風(fēng)格、認(rèn)識人際價值觀、了解你想要什么、調(diào)節(jié)強(qiáng)硬度等等，還可運用“DEAR MAN”技巧（描述事實-Describe，表達(dá)想法和感受-Express，明確提出要求-Assert，鼓勵對方-Reinforce，留心覺察-Mindfulness，展現(xiàn)自信-Appear Confident，協(xié)商-Negotiate）面對困難的人際互動，通過“GIVE”技巧（溫和有禮-Gentle，用心傾聽-Interested，認(rèn)可他人-Validate，舉止輕松-Easy manner）和“FAST”技巧（頻率-Frequency，準(zhǔn)確-Accurate，具體-Specific，時效-Timely）提高自我尊重效能和人際效能。

幫助青少年有效地分析不同人際關(guān)系中自己的優(yōu)先目標(biāo)，并選擇相對應(yīng)的技能去實現(xiàn)這些目標(biāo)，包括但不限于如何更有效地、更強(qiáng)大有力地表達(dá)自己，還有包括如何建立、維持、結(jié)束人際關(guān)系等。

通過教授和指導(dǎo)患者進(jìn)行團(tuán)體技能訓(xùn)練，幫助其學(xué)會觀察和體驗自身情緒和感受，并接納生活中不可避免的痛苦以及掌握必要的人際交往技能，從而進(jìn)一步有效處理患者的消極情緒與適應(yīng)不良行為，過一種值得且充滿希望的人生。

青少年非自殺性自傷行為使用DBT的總體目標(biāo)，是通過指導(dǎo)訓(xùn)練使他們更好地控制自己的一些有問題的行為，以達(dá)到減少威脅生命、減少干擾治療和降低生活質(zhì)量行為的目標(biāo)，通過治療來改善情緒；此外，還能幫助青少年在人際關(guān)系交往中取得更大的進(jìn)步，有助于他們建立一種健康的人際關(guān)系網(wǎng)，以及教他們學(xué)會如何將所學(xué)的技能正確地運用到日常生活中，以解決日常生活中的困難。

蘇朝霞，海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，美國西密西根大學(xué)、美國哥倫比亞大學(xué)、紐約州精神衛(wèi)生研究所訪問學(xué)者，海南省高層次拔尖人才（2020年）?，F(xiàn)任海南省醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會副主任委員，海南省醫(yī)學(xué)會行為醫(yī)學(xué)分會副主任委員，海南省心理咨詢行業(yè)協(xié)會副理事長，海南省睡眠研究會常務(wù)委員/海南省心理衛(wèi)生協(xié)會常務(wù)委員，中國心理衛(wèi)生協(xié)會CBT專業(yè)委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會兒童青少年工作委員會委員，中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會抑郁障礙研究協(xié)作組專家委員，教育部精神醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會委員等職。近年來參加編寫公開出版專著6部，教材8部。主編專著一部。獲省科技成果四項，第一主研獲得科技進(jìn)步一等獎兩項，二等獎一項，高等教育省級教學(xué)成果二等獎一項。