耳內(nèi)鏡外科的臨床進(jìn)展△

任冬冬 陳彬鈞

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031； 2.國家衛(wèi)生健康委員會聽覺醫(yī)學(xué)重點實驗室 上海 200031；3.上海市聽覺醫(yī)學(xué)臨床中心 上海 200031)

耳內(nèi)鏡手術(shù)是一種利用耳內(nèi)鏡設(shè)備和器械，通過耳道進(jìn)行中耳和顳骨疾病診斷和治療的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。近年來在國內(nèi)迅速發(fā)展，尤其在基層和年輕一代的耳外科醫(yī)師臨床實踐中，耳內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用更為普及。隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其手術(shù)應(yīng)用范圍也逐漸擴大，囊括了復(fù)雜的引起中耳傳導(dǎo)性聾的疾病、內(nèi)耳疾病、側(cè)顱底腫瘤等。國內(nèi)外許多專家在耳內(nèi)鏡臨床技術(shù)方面進(jìn)行了探索，并取得了較好的效果。目前耳內(nèi)鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用主要集中在以下幾個方面。

1 中耳炎及中耳膽脂瘤的治療

耳內(nèi)鏡手術(shù)在中耳炎外科治療中可以根據(jù)手術(shù)方式的不同分為全耳內(nèi)鏡手術(shù)、雙鏡聯(lián)合手術(shù)以及耳內(nèi)鏡輔助顯微鏡手術(shù)。其中全耳內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證包括：①內(nèi)鏡下鼓膜穿刺、鼓膜切開、鼓膜置管治療分泌性中耳炎；②單純鼓膜穿孔；③慢性化膿性中耳炎、局限于鼓室的中耳膽脂瘤、鼓室硬化癥；④上述病變累及鼓竇或部分乳突。

1.1 耳內(nèi)鏡手術(shù)對于鼓膜的處理 鼓膜修補術(shù)或Ⅰ型鼓室成形術(shù)是耳內(nèi)鏡手術(shù)中較為基礎(chǔ)的應(yīng)用。顯微鏡手術(shù)中的內(nèi)植法、外植法以及夾層法[1-2]均可用于耳內(nèi)鏡手術(shù)中。目前主要的研究進(jìn)展在于鼓膜移植材料方面。一般主流的移植材料包括顳肌筋膜、自體全厚或修薄耳屏軟骨、自體全厚或修薄耳屏軟骨-軟骨膜、軟骨膜或自體脂肪等，目前最主要的移植材料是自體耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物。除此之外，各種異體材料也被用于鼓膜修補，包括生物羊膜[3]、人工硬膜[4]、豬小腸黏膜[5]等，但移植物的臨床效果還需要進(jìn)一步明確。

1.2 耳內(nèi)鏡手術(shù)對于鼓竇的處理 耳內(nèi)鏡應(yīng)用于中耳炎或中耳膽脂瘤手術(shù)時，鼓竇是一個極為重要的解剖結(jié)構(gòu)，判斷病灶是否位于鼓竇，鼓竇中的病灶是否要清除，對于手術(shù)方式的確定具有重要意義。鼓竇是鼓室向后上延展的空間，位于外耳道上方[6-7]。在耳內(nèi)鏡進(jìn)入外耳道直視下時，鼓竇并不能暴露，因此對于術(shù)前病灶的判斷極為重要：①當(dāng)鼓竇內(nèi)存在需要清理的病灶如膽脂瘤、硬化灶、新生骨等，應(yīng)用耳內(nèi)鏡手術(shù)時，需要采取磨骨的方式充分暴露鼓竇[8]；②當(dāng)鼓竇內(nèi)存在靜止性肉芽，不影響聽骨鏈的生理性傳音振動結(jié)構(gòu)時，可選擇不清理。針對鼓竇開放，可以選擇刮匙或水下灌流技術(shù)進(jìn)行耳內(nèi)鏡下的磨骨，其中水下灌流技術(shù)[9]極大地降低了耳內(nèi)鏡下手術(shù)開放鼓竇的難度，即在形成一定壓力下的水流單向循環(huán)，術(shù)中操作形成的滲血、骨渣持續(xù)灌洗流出耳道，始終維持內(nèi)鏡視野和術(shù)腔的清晰狀態(tài)(持續(xù)灌流模式下的耳內(nèi)鏡外科手術(shù))，顯著縮短了手術(shù)時間。

1.3 耳內(nèi)鏡手術(shù)對于乳突的處理 如果中耳炎、膽脂瘤病變超過了鼓室和鼓竇的范圍，是否能進(jìn)行耳內(nèi)鏡手術(shù)需要進(jìn)行仔細(xì)評估。一般來說，侵犯乳突的中耳膽脂瘤，推薦使用顯微鏡手術(shù)或雙鏡聯(lián)合手術(shù)，避免病灶的殘余導(dǎo)致復(fù)發(fā)[10-11]。也有學(xué)者[12]提出經(jīng)外耳道后壁開放骨窗，探查鼓竇及周圍情況，確定病變范圍后再確定手術(shù)方案。針對乳突手術(shù)，筆者的體會是：不能因為盲目追求微創(chuàng)導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)，由于中耳鼓室的生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單純耳內(nèi)鏡手術(shù)不適合進(jìn)行乳突病變的清理。

2 耳內(nèi)鏡下聽骨鏈?zhǔn)中g(shù)

在耳科手術(shù)中，聽骨鏈傳音結(jié)構(gòu)的完整是實現(xiàn)良好術(shù)后聽力預(yù)后的基礎(chǔ)，因此在耳部手術(shù)中，聽骨鏈的探查和重建是常規(guī)操作。在手術(shù)中，耳內(nèi)鏡光源明亮，能抵近觀察聽骨鏈的情況，對于判斷患者聽骨鏈活動是否良好、病變腐蝕的程度以及兩窗的正常活動有著特別的優(yōu)勢。已經(jīng)有證據(jù)顯示內(nèi)鏡下聽骨鏈重建手術(shù)可以在更短的時間內(nèi)達(dá)到與顯微鏡下聽骨鏈重建手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)和聽力學(xué)結(jié)果[13]，并且通過耳內(nèi)鏡對人工聽骨進(jìn)行內(nèi)鏡術(shù)中的即時評估，可降低聽骨鏈重建術(shù)失敗的風(fēng)險，并改善膽脂瘤手術(shù)中聽骨鏈重建后的功能結(jié)局[14]。有研究者[15]認(rèn)為，與顯微鏡技術(shù)相比，內(nèi)鏡似乎提供了更好的視野和早期聽力學(xué)結(jié)果。此外，針對不存在鼓室病灶的先天性聽骨鏈畸形的聽骨鏈重建病例，耳內(nèi)鏡是最佳的處理方式。也有學(xué)者[16-17]比較了先天性聽骨鏈畸形顯微鏡和耳內(nèi)鏡手術(shù)的效果，發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)具有相當(dāng)?shù)穆犃y量結(jié)果和并發(fā)癥發(fā)生率，并且耳內(nèi)鏡手術(shù)具有操作時間更短的優(yōu)點。通過評估發(fā)現(xiàn)，耳內(nèi)鏡手術(shù)能明顯改善聽小骨畸形病例的術(shù)后聽力水平，雖然術(shù)后觀察到短暫性惡心、舌癱和味覺障礙，但未見其他并發(fā)癥[18]。

鐙骨手術(shù)對精細(xì)度的要求極高，操作不當(dāng)易引起術(shù)后神經(jīng)性聾、眩暈甚至迷路炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。然而，隨著耳內(nèi)鏡高清晰成像系統(tǒng)的發(fā)展，耳內(nèi)鏡迅速被應(yīng)用于鐙骨手術(shù)中治療耳硬化癥等，并且臨床效果與顯微鏡手術(shù)相當(dāng)[19]。并且還有一項薈萃分析報道，內(nèi)鏡下鐙骨手術(shù)對于鼓索神經(jīng)的牽拉明顯減少，術(shù)后患側(cè)的味覺功能障礙相較于顯微鏡手術(shù)減少了69%[20]。同時窄帶成像技術(shù)可以對鐙骨上血管和鈣化灶的分布進(jìn)行鑒別，判斷硬化灶復(fù)發(fā)的可能性[21]。總之，耳內(nèi)鏡目前在鐙骨手術(shù)方面已經(jīng)可以替代大部分顯微鏡手術(shù)，在臨床聽力預(yù)后效果相當(dāng)?shù)那闆r下，發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢，更加符合患者的需求。

3 中耳及側(cè)顱底腫瘤的治療

3.1 中耳腫瘤切除 中耳腫瘤發(fā)病率極低，約占頭頸部腫瘤的1%[22]，其中較為常見的是鼓室體瘤。耳內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用于鼓室體瘤治療時，需要對鼓室體瘤的分級進(jìn)行判斷，一般來說Glasscock-Jackson 分級的Ⅰ、Ⅱ級腫瘤可以在內(nèi)鏡下完全切除[23]。筆者在行全耳內(nèi)鏡下手術(shù)的體會是：①對于局限于鼓室的Ⅰ型鼓室體瘤，是耳內(nèi)鏡手術(shù)的最佳指征；②鼓室體瘤手術(shù)時，由于腫瘤的豐富血供會造成內(nèi)鏡下視野不清，因此使用腎上腺素棉球壓迫并在腫瘤根部推進(jìn)切除能較好地避免出血引起的解剖結(jié)構(gòu)不清晰。此外，罕見的中耳腫瘤還包括中耳腺瘤、中耳乳頭狀瘤以及局限于鼓室的面神經(jīng)鞘瘤等。中耳腺瘤是一種良性中耳腫瘤，大多數(shù)為惰性生長。耳內(nèi)鏡或乳突切除手術(shù)適用于局限于中耳和(或)乳突的腺瘤，因為這些腫瘤中的大多數(shù)具有良性和惰性的臨床病程。對于腺瘤擴散到鼓室腔以外的患者，需要進(jìn)行更廣泛的手術(shù)，例如巖骨次全切除術(shù)[24]。中耳乳頭狀瘤是通過咽鼓管從鼻竇腔直接延伸或繼發(fā)于黏膜內(nèi)膜化生改變的中耳原發(fā)性受累[25]。已有學(xué)者聯(lián)合耳內(nèi)鏡和顯微鏡治療侵犯咽鼓管的中耳乳頭狀瘤[26]。筆者處理中耳腺瘤和中耳乳頭狀瘤病例的體會是：①術(shù)前對于腫瘤的范圍要有判斷，特別是乳頭狀瘤，殘留病灶極易復(fù)發(fā)；②此類腫瘤較容易侵犯咽鼓管，耳內(nèi)鏡下水下磨骨對于開放咽鼓管口、清理腫瘤具有特殊優(yōu)勢。

3.2 側(cè)顱底腫瘤切除 對于特定部位的側(cè)顱底腫瘤，可以使用耳內(nèi)鏡輔助甚至在全耳內(nèi)鏡下進(jìn)行切除，減少由于手術(shù)暴露解剖結(jié)構(gòu)的需求而導(dǎo)致重要生理功能的損傷和手術(shù)遺留的局部畸形影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。有學(xué)者提出了內(nèi)鏡下側(cè)顱底手術(shù)的簡單分類，主要包括內(nèi)鏡輔助下的側(cè)顱底手術(shù)以及內(nèi)鏡下經(jīng)耳道、耳蝸或前庭的側(cè)顱底手術(shù)[27]。針對局限于內(nèi)耳的腫瘤，全耳內(nèi)鏡下手術(shù)具有特殊優(yōu)勢，比如迷路內(nèi)神經(jīng)鞘瘤。前庭神經(jīng)鞘瘤起源于第八對腦神經(jīng)，當(dāng)起源于內(nèi)耳時，成為迷路內(nèi)神經(jīng)鞘瘤。在耳內(nèi)鏡應(yīng)用于該類內(nèi)耳腫瘤的切除方面，已有學(xué)者做出了一些探索[28]。有學(xué)者[29]提出，在手術(shù)顯微鏡下，前庭角度周圍的完全可視化可能受到限制，使用內(nèi)窺鏡切除前庭神經(jīng)鞘瘤可能具有改善狹窄和傾斜前庭部位的可視化、確認(rèn)周圍結(jié)構(gòu)的完整性和確保完全切除腫瘤的優(yōu)勢。此外，耳內(nèi)鏡可以處理側(cè)顱底膽脂瘤、巖部的囊腫及膽固醇肉芽腫等非實質(zhì)性病變，該類手術(shù)的入路既可以是內(nèi)鏡下輔助入路也可以經(jīng)耳道耳內(nèi)鏡獨立完成[30]。針對特殊的聽神經(jīng)瘤-迷路內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，已有學(xué)者進(jìn)行了手術(shù)入路的探索，比如雙鏡聯(lián)合手術(shù)[31]或全耳內(nèi)鏡手術(shù)[28-29]。筆者在進(jìn)行一例局限于耳蝸的迷路內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的全耳內(nèi)鏡下切除時，體會在于灌流技術(shù)下的耳內(nèi)鏡手術(shù)視野清晰，大大提高了磨骨效率，減少了手術(shù)時間和創(chuàng)傷?？傊?，內(nèi)鏡技術(shù)目前對于側(cè)顱底腫瘤的應(yīng)用范圍還較小，局限性的腫瘤病例可以采取內(nèi)鏡下切除，但大部分情況下，內(nèi)鏡只能作為顯微鏡手術(shù)的輔助來對腫瘤進(jìn)行切除，抵近觀察以減少腫瘤的殘留及復(fù)發(fā)。

3.3 耳內(nèi)鏡經(jīng)耳道用于外傷性面神經(jīng)減壓同時行聽骨鏈重建手術(shù) 耳內(nèi)鏡下面神經(jīng)減壓術(shù)可以到達(dá)面神經(jīng)的鼓室段并進(jìn)行可視化。該徑路一般適用于外傷后伴有聽骨脫位，術(shù)中去除砧骨和錘骨，更好地顯露膝狀神經(jīng)節(jié)和水平段面神經(jīng)，減壓同時可以行聽骨鏈重建，避免乳突切除術(shù)、骨質(zhì)磨除和腦膜或腦葉牽引，并且并發(fā)癥發(fā)生率較低。有研究[32]證明對于有鼓室段和(或)膝狀神經(jīng)節(jié)區(qū)域受累且未累及乳突段的放射學(xué)證據(jù)的患者，經(jīng)內(nèi)鏡面神經(jīng)減壓是治療外傷后面癱的可行選擇。經(jīng)耳內(nèi)鏡面神經(jīng)減壓術(shù)是一種安全有效的方法，適用于高度選擇的病例。

4 耳內(nèi)鏡手術(shù)的新應(yīng)用

4.1 人工耳蝸植入 傳統(tǒng)的人工耳蝸植入是在顯微鏡下經(jīng)乳突面隱窩進(jìn)入中耳開窗后植入耳蝸電極，近年來有學(xué)者嘗試在耳內(nèi)鏡下行人工耳蝸植入。內(nèi)鏡的主要優(yōu)點在于內(nèi)窺鏡的抵近觀察可以改善圓窗的可見細(xì)節(jié)。以往研究顯示，內(nèi)鏡下植入人工耳蝸主要降低了面神經(jīng)麻痹的風(fēng)險[33-34]。也有研究[35]指出在某些病例中，由于解剖結(jié)構(gòu)的變異，比如突出的后上骨懸垂，導(dǎo)致要暴露圓窗時，顯微鏡手術(shù)需要磨除更多的骨質(zhì)，但面神經(jīng)暴露和損傷的風(fēng)險會增加，而內(nèi)鏡用于該類病例時，可以避免面神經(jīng)的損傷。然而也有研究者[34]認(rèn)為，耳內(nèi)鏡下進(jìn)行人工耳蝸植入術(shù)中單手操作，需要一個學(xué)習(xí)過程，并且較長的電極在耳道內(nèi)需要仔細(xì)處理，否則易突出進(jìn)入外耳道導(dǎo)致感染。總之，內(nèi)鏡下人工耳蝸植入對于某些中耳畸形或解剖結(jié)構(gòu)異常的患者可能起到一定的輔助作用，但是其臨床效果和患者受益需要進(jìn)一步得到證實。

4.2 內(nèi)耳給藥 目前通過將治療藥物局部直接遞送通過圓窗膜進(jìn)入內(nèi)耳已經(jīng)引起越來越多研究者的關(guān)注并進(jìn)行了諸多探索。目前的主要方法包括：鼓室注射[36]、應(yīng)用緩釋載劑[37]、通過鼓膜通氣管或放置在圓窗龕的植入微量泵導(dǎo)管插入芯[38]。目前耳科治療技術(shù)飛速發(fā)展，例如通過內(nèi)耳給藥的基因編輯技術(shù)，對于注射量有著極為精確的要求，此時耳內(nèi)鏡可以發(fā)揮重要的作用。耳內(nèi)鏡清晰放大的視野能夠精準(zhǔn)定位圓窗龕，通過局部精準(zhǔn)的操作，達(dá)到內(nèi)耳給藥的目的。

4.3 人工智能 目前耳內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍主要依靠手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗，尚無一個確定的金標(biāo)準(zhǔn)。如何通過大數(shù)據(jù)的訓(xùn)練使得人工智能客觀地確定耳內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍是未來研究的方向。目前人工智能在耳科方面的研究，卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在診斷慢性中耳炎方面表現(xiàn)出令人滿意的效果[39-42]。并且基于單層CT 影像，人工智能也能做出媲美于臨床專家的中耳炎/膽脂瘤的診斷效果[43]，能初步指導(dǎo)耳科醫(yī)師臨床手術(shù)方案的選擇。而接下來，需要對耳科疾病病灶進(jìn)行精細(xì)化的解剖學(xué)分類，并對治療方案的術(shù)后聽力效果、生活質(zhì)量進(jìn)行綜合判斷，使得人工智能能真正發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍，真正服務(wù)于臨床實踐，幫助基層醫(yī)院進(jìn)行耳科患者的分級診療。

4.4 其他新技術(shù) 除了耳內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用范圍的日益發(fā)展。有學(xué)者評估了新型高分辨率3D 內(nèi)窺鏡在內(nèi)鏡手術(shù)中的可行性，認(rèn)為外科醫(yī)師對使用該系統(tǒng)感到舒適，其主要優(yōu)勢是測量聽骨鏈重建的距離以及中耳和橋小腦角提供的深度感[44]。窄帶成像已被證明可以改善基于不同程度血管的組織可視化。有學(xué)者研究使用高清4K 內(nèi)窺鏡窄帶成像過濾器和分辨中耳解剖結(jié)構(gòu)和不同病灶的外觀[21,45]。

5 耳內(nèi)鏡手術(shù)的不足

主要在于單手操作，在處理精細(xì)病變方面用時較多，甚至難以達(dá)到顯微鏡下雙手操作的效果。此外，耳內(nèi)鏡手術(shù)需要在熟練掌握顯微鏡解剖的基礎(chǔ)上才能開展，因此，想要真正掌握復(fù)雜耳內(nèi)鏡手術(shù)，需要更扎實的功底。

6 總結(jié)

耳內(nèi)鏡手術(shù)具有視野廣、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，適用于單純鼓膜穿孔、中耳膽脂瘤、聽骨鏈畸形、中耳腫瘤等疾病。近年來，隨著國際和國內(nèi)的學(xué)術(shù)交流和技術(shù)創(chuàng)新，耳內(nèi)鏡手術(shù)在國內(nèi)得到了快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，尤其在基層醫(yī)院和年輕醫(yī)師中受到了歡迎。目前，我國已經(jīng)形成了一批耳內(nèi)鏡手術(shù)的專家團隊和培訓(xùn)基地，不斷提高耳內(nèi)鏡手術(shù)的水平和質(zhì)量，為改善患者的聽力和生活質(zhì)量做出了重要貢獻(xiàn)。未來，耳內(nèi)鏡手術(shù)將繼續(xù)向更深層次的顱底區(qū)域拓展，與其他?？迫绫强?、神經(jīng)外科等進(jìn)行跨學(xué)科合作，探索更多的微創(chuàng)手術(shù)途徑和方法，為耳外科的發(fā)展開辟新的領(lǐng)域。并且人工智能大數(shù)據(jù)處理的應(yīng)用，可以真正客觀地確定耳內(nèi)鏡外科的手術(shù)應(yīng)用范圍，將微創(chuàng)理念和益處應(yīng)用于臨床實踐中，造福耳病患者。