基于歐洲五維健康量表的中醫(yī)治未病門診就診患者健康相關(guān)生命質(zhì)量及影響因素研究

高婧，周尚成，高三德，鄒冠煬，陳穎堯

在倡導(dǎo)“共建共享、全民健康”的健康中國戰(zhàn)略背景下，中醫(yī)治未病以其獨特的健康養(yǎng)生理念和“簡便驗廉”的優(yōu)勢，從未病養(yǎng)生保健、欲病防微杜漸、已病早治防變、病后調(diào)攝防復(fù)4 個方面體現(xiàn)了中醫(yī)藥預(yù)防為主的整體觀［1］。在社區(qū)養(yǎng)老場所提供中醫(yī)治未病服務(wù)具有較好的群眾基礎(chǔ)和技術(shù)可行性［2］。但目前大眾對中醫(yī)治未病的理解度仍處于較低水平，以致治未病理念未能很好地運用于健康管理活動中［3］。健康相關(guān)生命質(zhì)量是患者報告結(jié)局（PRO）評價的重要內(nèi)容，可從心理、生理等多個維度描述個體的健康狀況，并能計算反映患者對某種健康狀態(tài)偏好程度的健康效用值，多用于衛(wèi)生服務(wù)評價［4］。將健康相關(guān)生命質(zhì)量（HRQoL）作為中醫(yī)治未病的一個重要結(jié)局指標(biāo)并加以合理運用，對中醫(yī)治未病參與全過程健康管理的效果評價有重要參考價值。歐洲五維健康量表（EQ-5D）是測量HRQoL 的一套標(biāo)準化和普適性量表，旨在描述和評價各個疾病領(lǐng)域患者和普通人群的健康狀態(tài)。成年人量表分為EQ-5D-3L 和EQ-5D-5L 兩個版本，目前已建立基于中國人群偏好的效用積分體系［5-6］。EQ-5D-5L 可以顯著提高EQ-5D的信度和靈敏度，同時有潛在降低天花板效應(yīng)［7］，在多個測量特性上均優(yōu)于EQ-5D-3L［8-9］。既往國內(nèi)研究多基于EQ-5D-5L 量表對癌癥［10-11］、高血壓［12］、慢性?。?3］患者及農(nóng)村居民［14］、社區(qū)居民［15］等群體的健康狀態(tài)進行研究，較少見中醫(yī)視角的研究［16］。本研究創(chuàng)新性地將基層中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)治未病就診患者作為一個群體關(guān)注其HRQoL 及影響因素，為有針對性地制訂和實施中醫(yī)治未病理念指導(dǎo)下的健康管理方案提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2022 年5—6 月在廣州市開展本次調(diào)查，采用分層整群抽樣法，根據(jù)地理位置（中心城區(qū)、城鄉(xiāng)結(jié)合部、郊區(qū)）、經(jīng)濟發(fā)展水平和人口分布等因素進行分層，選取廣州市4 個行政區(qū)（荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、花都區(qū)），每個區(qū)隨機選擇一家區(qū)屬中醫(yī)院為調(diào)查場所，采用方便抽樣法抽取在中醫(yī)治未病門診就診的患者進行現(xiàn)場調(diào)查。

調(diào)查對象納入標(biāo)準：年齡≥18 歲；2 周內(nèi)在基層中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)看過中醫(yī)治未病科門診或1 年內(nèi)定期接受中醫(yī)治未病服務(wù)；意識清晰，能獨立完成問卷，或經(jīng)他人閱讀能夠理解問卷；同意參與本研究。

樣本量計算：按各醫(yī)療機構(gòu)治未病科月門診量的5%計算，每個區(qū)預(yù)計調(diào)查150 例，計算調(diào)查人數(shù)為600 例，考慮到調(diào)查實際情況，在此基礎(chǔ)上增加10%無效樣本估計量，實際調(diào)查人數(shù)為660 例。

1.2 調(diào)查工具 采用一般資料調(diào)查問卷調(diào)查性別、年齡、學(xué)歷、戶口性質(zhì)、婚姻狀況、月收入、現(xiàn)在或離退休前的職業(yè)、醫(yī)療保險類型等社會人口學(xué)資料，以及對中醫(yī)治未病了解程度、最近一次接受中醫(yī)治未病服務(wù)的具體病因。

采用EQ-5D-5L 測量健康狀態(tài)。該問卷由兩部分組成，第1 部分（描述系統(tǒng)）用5 個維度來評估健康（行動能力、自我照顧、日?；顒印⑻弁?不舒服、焦慮/沮喪），每個維度被分為沒有困難、有一點困難、有中度的困難、有嚴重的困難和無法進行/有非常嚴重的困難5 個困難水平。本研究將EQ-5D-5L 評分結(jié)果分為“沒有困難”（水平1）和“有困難”（水平2～5），用以計算樣本報告每個維度健康問題的困難率，困難率=“有困難”患者例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。通過組合5 個維度中每個維度的水平來定義唯一的健康狀態(tài)，每個健康狀態(tài)均可以用一個5 位數(shù)的代碼表示，5 個維度不同水平的不同組合總共可以描述3 125 個健康狀態(tài)［17］。健康效用值得分的范圍從<0（其中0 表示死亡的狀態(tài)，負值意味著比死亡更差）到1（完全健康），分數(shù)越高表明健康效用越高。本研究根據(jù)中國EQ-5D-5L 健康效用值積分體系進行計算，健康效用值范圍為-0.391～1.000［5］；第2 部分是視覺模擬標(biāo)尺（EQ-VAS）得分，患者將自身感知的健康水平標(biāo)在刻度尺上，EQ-VAS 評分范圍為0 分（可以想象得最差的健康狀態(tài)）～100 分（可以想象得最好的健康狀態(tài)）。該量表中文版本有較好的信度和效度［18］。

1.3 質(zhì)量控制 從每個調(diào)研醫(yī)院招募中醫(yī)治未病醫(yī)師為調(diào)查員，向患者解釋調(diào)查的目的及內(nèi)容，獲得知情同意后讓受訪者獨立作答。問卷即時回收，每個調(diào)研醫(yī)院指定1 名質(zhì)控員對問卷缺項漏項和填寫質(zhì)量進行核查，剔除單一選項>70%、單份缺失率>70%、前后矛盾或存在明顯錯誤的不合格問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用EpiData 軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行雙錄入核驗。采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析。患者一般資料和EQ-5D-5L 維度分布進行描述性分析。非正態(tài)性分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗或Kruskal-Wallis H 秩和檢驗。由于自變量多為名義變量和有序變量，本研究EQ-5D-5L 健康效用值和EQ-VAS 評分的影響因素分析采用最優(yōu)尺度回歸，將分類變量轉(zhuǎn)換為數(shù)值型進行統(tǒng)計分析［19］。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般社會人口學(xué)特征 本次調(diào)查共完成660 份問卷，其中有效問卷630 份，問卷有效回收率為95.45%?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 廣州市基層中醫(yī)治未病門診就診患者資料（n=630）Table 1 Sociodemographic characteristics of patients with prevention of disease in TCM in Guangzhou

2.2 中醫(yī)治未病就診患者的患病情況 630 例中醫(yī)治未病就診患者中29.4%（185/630）因日常養(yǎng)生保健就診；38.4%（242/630）因初感不適、疾病初起就診；34.6%（218/630）因已經(jīng)患病、防止病情進一步變化就診；10.6%（67/630）因病后康復(fù)理療就診。最近一次接受中醫(yī)治未病服務(wù)的前3 位中醫(yī)病種是不寐、胃脘痛和痹病?；加? 種及以上中醫(yī)病種的患者為88 例（14.0%）。中醫(yī)治未病就診患者中6.1%（38/630）和24.3%（153/630）表示非常了解和比較了解中醫(yī)治未病，18.7%（118/630）和3.3%（21/630）表示不太了解和非常不了解中醫(yī)治未病，見表1。

2.3 中醫(yī)治未病就診患者EQ-5D-5L 整體健康狀態(tài)中醫(yī)治未病就診患者的EQ-5D-5L 健康效用值和EQVAS 評分為0.942（0.893，1.000）分和80（70，90）分。EQ-5D-5L 各維度困難水平占比均呈遞減分布，至少49.8%的患者在5 個維度沒有任何困難。對各維度健康問題的困難頻率進行排序，從高到低依次為疼痛/不舒服、焦慮/沮喪、日?；顒?、行動能力和自我照顧，見表2。

表2 中醫(yī)治未病門診就診患者EQ-5D-5L 各維度困難水平占比及困難率情況（n=630）Table 2 The proportion of difficulty levels in incidence of difficulty in each dimension of EQ-5D-5L for patients with prevention of disease in TCM

2.4 不同特征患者EQ-5D-5L 各維度困難頻率、健康效用值及VAS 評分比較 不同性別患者在自我照顧維度的困難頻率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。不同年齡、學(xué)歷的患者在行動能力、自我照顧、日?；顒? 個維度的困難頻率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。不同婚姻狀態(tài)的患者在行動能力、日?；顒泳S度的困難頻率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。不同收入的患者在日?；顒?、疼痛/不舒服2 個維度的困難頻率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。患有2 種及以上中醫(yī)病種的患者在行動能力、日常活動、焦慮/沮喪3個維度上的困難頻率高于患有1 種中醫(yī)病種患者，EQ-5D-5L 健康效用值低于患有1 種中醫(yī)病種患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 不同特征患者EQ-5D-5L 各維度困難率、健康效用值及EQ-VAS 評分比較Table 3 Comparison of the incidence of difficulty，EQ-5D-5L utility value and EQ-VAS score in each dimension among patients with different characteristics

不同性別、戶口性質(zhì)、婚姻狀況、月收入、保險類型、對中醫(yī)治未病了解程度的患者EQ-5D-5L 健康效用值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而不同年齡、學(xué)歷、最近一次接受中醫(yī)治未病服務(wù)主要病因、中醫(yī)病種共病情況的患者健康效用值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。不同性別、學(xué)歷、戶口性質(zhì)、中醫(yī)病種共病情況、保險類型、對中醫(yī)治未病了解程度的患者EQ-VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），不同年齡、婚姻狀況、月收入的患者EQ-VAS 評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對中醫(yī)治未病不同了解程度的患者其EQ-VAS 評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 EQ-5D-5L 健康效用值和EQ-VAS 評分的影響因素分析 以EQ-5D-5L 健康效用值為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡、學(xué)歷、職業(yè)、最近一次接受中醫(yī)治未病服務(wù)的主要病因、中醫(yī)病種共病情況為自變量進行最優(yōu)尺度回歸分析，經(jīng)變換后評分擬合模型有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；結(jié)果顯示，影響EQ-5D-5L 健康效用值的因素按重要性排列從大到小依次是最近一次接受中醫(yī)治未病服務(wù)的主要病因、年齡、中醫(yī)病種共病情況、職業(yè)和學(xué)歷，見表4。

表4 EQ-5D-5L 效用值影響因素的最優(yōu)尺度回歸分析Table 4 Optimal scale regression analysis of the influencing factors of EQ-5D-5L utility value

以EQ-VAS 評分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡、婚姻狀況、月收入、對中醫(yī)治未病了解程度為自變量進行最優(yōu)尺度回歸分析，經(jīng)變換后評分擬合模型有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；結(jié)果顯示，影響EQVAS 得分的因素按重要性排列從大到小依次是婚姻狀況、對中醫(yī)治未病了解程度、年齡、月收入，見表5。

表5 EQ-VAS 評分影響因素的最優(yōu)尺度回歸分析Table 5 Optimal scale regression analysis of the influencing factors of EQVAS score

3 討論

3.1 廣州市基層中醫(yī)治未病門診就診患者EQ-5D 健康效用值和EQ-VAS 評分情況 本研究采用EQ-5D-5L測量了在廣州市基層中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)就診的630 例中醫(yī)治未病就診患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量，分析了其影響因素，通過中國健康效用值積分體系將健康狀態(tài)轉(zhuǎn)為健康效用值。EQ-5D 健康效用值代表了社會的研究視角，即普通人群評判的這個健康狀態(tài)的價值，EQ-VAS 得分代表了患者自己的視角［17］。本研究人群以中等收入、在婚、非農(nóng)業(yè)戶口的中醫(yī)治未病就診患者為主，EQ-5D-5L 健康效用值為0.942，ED-VAS 評分為80 分，低于全國城市人群常模［20］，但高于深圳市中老年社區(qū)居民［15］和痔（濕熱下注）患者的結(jié)果［16］。說明中醫(yī)治未病就診患者健康狀態(tài)處于中等水平，與廣州地區(qū)中醫(yī)藥嶺南特色優(yōu)勢廣受民眾認可，中醫(yī)治未病就診涉及面較廣有關(guān)。本研究多以未病養(yǎng)生保?。?9.4%）和欲病防微杜漸（38.4%）等亞健康狀態(tài)就診患者為主，但也有因已病早治防變（34.6%）和病后調(diào)攝防復(fù)（10.6%）就診的患者。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)分別有90.1%，94.0%和85.6%的中醫(yī)治未病就診患者分別在行動能力、自我照顧、日?；顒泳S度無困難，主要在疼痛/不舒服和焦慮/沮喪維度存在問題的比例較高，高于普通市民研究結(jié)果［21］，與深圳市研究［15］結(jié)果基本一致，說明大部分中醫(yī)治未病就診患者因疼痛不適和情緒困擾就診。

3.2 廣州市基層中醫(yī)治未病門診就診患者EQ-5D-5L健康效用值和EQ-VAS 得分影響因素分析

3.2.1 最近一次接受中醫(yī)治未病服務(wù)的主要病因、中醫(yī)病種共病情況和對中醫(yī)治未病了解程度 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)最近一次接受中醫(yī)治未病服務(wù)的主要病因是廣州市基層中醫(yī)治未病就診患者EQ-5D-5L 健康效用值的主要影響因素，對其健康效用值的影響達到0.366。本研究中占比最高的中醫(yī)病種前5 位是不寐、胃脘痛、痹病、高血壓、骨質(zhì)疏松癥，健康效用值從低到高排列的前5 位病種是肺癌、中風(fēng)、慢性阻塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松癥、乳腺癌，均屬于慢性病范疇。肺癌健康效用值僅為0.493（0.323，0.722），低于秦廷廷等［11］研究結(jié)果，可能與樣本量較小有關(guān)。肺癌患者普遍存在疼痛、咳嗽、疲乏、氣短、失眠等多重癥狀困擾，對情緒方面干擾較明顯，直接影響生活質(zhì)量，也是中醫(yī)治未病干預(yù)的重要時機［22］。本調(diào)查中不寐是中醫(yī)治未病就診患者最常見的就診原因。不寐一般表現(xiàn)為入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，重者徹夜難眠，常伴有頭痛、頭暈、心悸等日間功能障礙及焦慮、抑郁等精神情緒障礙［23］，中醫(yī)一般采用針灸、中藥、耳穴、埋線、督灸、刮痧、推拿、穴位注射等方法治療失眠，費用低、效果好，相對于西藥不良反應(yīng)少［24］，充分體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的優(yōu)勢。本調(diào)查結(jié)果顯示，中醫(yī)病種共病情況對健康效用值的影響為0.145，患有2 種以上中醫(yī)病種患者的健康效用值高于患有1 種中醫(yī)病種，主要在行動能力、日?；顒印⒔箲]/沮喪維度存在困難較多。本研究還發(fā)現(xiàn)，對中醫(yī)治未病了解程度是廣州市基層中醫(yī)治未病就診患者EQ-VAS 得分的主要影響因素，對其健康效用值的影響達到0.353，非常了解中醫(yī)治未病就診患者的EQ-VAS 評分明顯高于非常不了解的患者。原因可能是比較了解中醫(yī)治未病的患者對中醫(yī)藥療效有較高的信任度，所以在中醫(yī)院就診時主觀健康評分較高，提示對民眾加強中醫(yī)治未病理念認知的重要性。本調(diào)查顯示僅191 例患者對中醫(yī)治未病非常了解和比較了解，139 例患者不太了解和非常不了解。中醫(yī)治未病理念作為中華民族攝生防病總結(jié)的寶貴遺產(chǎn)，符合“人人享有健康”的健康中國戰(zhàn)略，但在公眾認知上仍存在諸多局限和誤區(qū)，宣傳科普力度不足，在普通居民中的影響力不高［3］，有待于加強多渠道的宣傳教育、加強中醫(yī)治未病人才隊伍建設(shè)，規(guī)范中醫(yī)治未病健康管理服務(wù)政策［3］。

3.2.2 社會人口學(xué)因素 年齡對中醫(yī)治未病就診患者EQ-5D-5L 健康效用值和EQ-VAS 得分的影響分別達到0.281 和0.176，60 歲及以上年齡組患者EQ-5D-5L 健康效用值為0.892，EQ-VAS 得分為90 分，與深圳市社區(qū)老年居民［15］、慢性病患者［13］研究結(jié)論一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，較其他年齡組而言，60 歲以上患者在行動能力、自我照顧、日?；顒? 個維度存在的困難最多，說明隨著年齡的增長，患者生理功能和心理恢復(fù)能力逐步下降，慢性病患病率和共病率均明顯增加，健康相關(guān)生活質(zhì)量下降。應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢，在老年群體中大力推廣傳統(tǒng)養(yǎng)生健身法，倡導(dǎo)健康文明的生活方式，以預(yù)防慢性病的發(fā)生，同時加強對既有慢性病的中醫(yī)健康干預(yù)。

本調(diào)查結(jié)果顯示婚姻狀況對EQ-VAS 得分的影響為0.378，不在婚狀態(tài)的患者比在婚狀態(tài)的患者在行動能力、日?；顒? 個維度存在更多困難，與楊光媚等［12］、戴士媛等［13］研究結(jié)果一致，可見完整的婚姻關(guān)系是患者重要的家庭支持來源，對其生活質(zhì)量有直接影響。職業(yè)、學(xué)歷對EQ-5D-5L 健康效用值的影響為0.111 和0.098。職業(yè)為農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)等體力勞動為主的生產(chǎn)人員健康效用值偏低，學(xué)歷高者健康效用值較高，大專及以上學(xué)歷患者在行動能力、自我照顧、日?；顒? 個維度存在的困難最少，可能文化水平較高的患者對健康的關(guān)注度較高，能夠更好地利用衛(wèi)生資源，對中醫(yī)治未病服務(wù)的信任度和利用度也相對較高，能夠保持較好的生理功能狀態(tài)。收入對EQ-VAS 得分的影響為0.092，收入越高者EQ-VAS 評分越低，與既往王曉輝等［21］研究結(jié)果不一致，進一步分析發(fā)現(xiàn)中高等收入患者在疼痛/不舒服維度存在困難最多，因此主觀上自覺健康狀態(tài)較差，可能與其工作壓力較大、飲食作息不規(guī)律、長期伏案缺乏鍛煉導(dǎo)致失眠、胃痛、痹病、高血壓等慢性病有關(guān)，因此這一類群體對中醫(yī)治未病服務(wù)需求較強烈。另外較低收入的中醫(yī)治未病就診患者主要在日常活動維度存在困難最多，可能與其患病導(dǎo)致工作能力下降、收入降低有關(guān)。

綜上，本研究創(chuàng)新性地將中醫(yī)治未病門診就診患者作為一個群體，采用EQ-5D-5L 量表測算HRQoL，發(fā)現(xiàn)廣州市基層中醫(yī)治未病門診就診患者的HRQoL 處于中等水平，患有肺癌、中風(fēng)、慢性阻塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松癥、乳腺癌等中醫(yī)病種、60 歲以上、患有2 種及以上中醫(yī)病種、從事體力勞動、學(xué)歷較低的中醫(yī)治未病就診患者健康效用值較低，不在婚狀態(tài)、對中醫(yī)治未病非常不了解、年齡超過60 歲、較高月收入者自評健康狀態(tài)較差。建議應(yīng)通過多種宣傳教育途徑加強民眾對中醫(yī)治未病內(nèi)涵的了解，提升民眾的中醫(yī)藥健康素養(yǎng)，尤其應(yīng)關(guān)注HRQoL 和自評健康狀態(tài)較差的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的就診患者。

作者貢獻：高婧、高三德提出主要研究目標(biāo)，負責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施，撰寫論文；高婧、陳穎堯進行數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計學(xué)處理，表格的繪制與展示；鄒冠煬進行論文的修訂；周尚成負責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。