使用固體燃料與中國老年人高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性隊(duì)列研究

張帥，李琴，李東鋒，肖金平，李云鵬*

高血壓作為目前常見的一種流行病，其發(fā)病率一直居高不下，但高血壓的知曉率、治療率及控制率均不容樂觀，尤其是在老年高血壓人群中。現(xiàn)階段，我國人口老齡化現(xiàn)象日益嚴(yán)重，第七次人口普查結(jié)果顯示，我國80 歲以上的老年人口達(dá)3 580 萬人，為總?cè)丝诘?.54%。根據(jù)2014 年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查問卷（CLHLS）數(shù)據(jù)顯示，高齡老年人高血壓患病率為56.5%，其中知曉率為52.2%，控制率為11.5%，知曉者的控制率為22.2%［1］。相對于一般高血壓人群，老年高血壓人群更易發(fā)生腦卒中、心力衰竭及其他嚴(yán)重心血管事件、腎衰竭等并發(fā)癥［1］，危害極大。

目前空氣污染，特別是家庭空氣污染已成為我國乃至全世界面臨的重要公共衛(wèi)生問題，其中由烹飪所產(chǎn)生的污染是家庭空氣污染的主要來源［2］。據(jù)WHO 統(tǒng)計(jì)，全球大約有30 億人主要依靠煤、木柴、木炭和動物糞便等固體燃料烹飪或取暖，特別是在低收入和中等收入國家，包括中國目前仍有約4.5 億人口使用固體燃料烹飪或取暖。中國城鄉(xiāng)居民燃料使用現(xiàn)狀差異顯著，在大部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市，使用清潔燃料的居民己經(jīng)占到半數(shù)以上；然而，在廣大農(nóng)村，使用固體燃料做飯或者取暖的居民仍然非常普遍［2］。固體燃料（主要包括木炭、燃料木、糞便、農(nóng)業(yè)殘留物、木材廢物）和煤炭的燃燒，會導(dǎo)致大量污染物排放，如顆粒物（PM），并產(chǎn)生大量的家庭空氣污染。在此之前，已經(jīng)有多項(xiàng)國內(nèi)外研究曾報(bào)道過使用固體燃料烹飪和高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，但研究結(jié)果不一［3-4］。PURE 研究共納入了10 個(gè)國家城鄉(xiāng)地區(qū)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，研究結(jié)果顯示，固體燃料的使用和高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)沒有顯著相關(guān)性［3］。也有研究報(bào)告顯示，固體燃料使用與成年人高血壓發(fā)病率呈顯著正相關(guān)［5-7］。此外，在高海拔國家秘魯進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，生物質(zhì)燃料的使用可以增加成年人高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［4］。目前使用固體燃料烹飪與中國老年人高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)尚不清楚。本研究通過前瞻性隊(duì)列研究，分析在中國城鄉(xiāng)地區(qū)使用固體燃料與老年人高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)，以便為老年人高血壓的防治提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究數(shù)據(jù)來源于2011—2018 年CLHLS，隨訪調(diào)查于2014 年進(jìn)行，CLHLS 的后續(xù)問卷分為兩類：對幸存受訪者的訪談問卷和對已故受訪者的親密家庭成員的訪談問卷。納入2011—2012 年的調(diào)查對象包括9 765 名中國老年人為研究隊(duì)列。排除65 歲以下、失訪、基線時(shí)患有高血壓、烹飪?nèi)剂蠑?shù)據(jù)缺失或從未烹飪的受訪者。

1.2 固體燃料暴露量的評估 根據(jù)受訪者在基線時(shí)回答的問卷調(diào)查，評估受訪者家庭對烹飪?nèi)剂系慕佑|情況，并對幸存受訪者或已故受訪者的親密家庭成員進(jìn)行隨訪，問題是“您家主要使用哪種方式煮飯？”。本研究比較了烹飪使用固體燃料（木炭、煤炭、木柴/稻草）和清潔燃料（電磁爐等電器、管道天然氣、太陽能）［2］與中國老年人的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。

1.3 結(jié)局指標(biāo)定義和血壓測量 每名受訪者均采取坐姿測量血壓，用水銀血壓計(jì)測量受試者左臂，測量2 次血壓，測量設(shè)定時(shí)間間隔至少為1 min。水銀血壓計(jì)必須在測量前進(jìn)行校準(zhǔn)。收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）取2 次測量的平均值。平均動脈壓（MAP）=1/3SBP+2/3DBP，MAP 參 考 值 為70～105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。對于幸存受訪者，高血壓定義為：（1）既往有明確的高血壓病史，目前正在口服降壓藥；（2）測量SBP ≥140 mmHg 和/或DBP ≥90 mmHg。對于已故的受訪者，高血壓狀況根據(jù)近親屬確定：“受訪者在死亡前是否患有高血壓？”

1.4 協(xié)變量 參考以往研究［8］，納入下列協(xié)變量：年齡、性別、婚姻狀況、居住地、吸煙狀況、飲酒狀況、定期鍛煉、社會活動、有無養(yǎng)老保險(xiǎn)、是否合并慢性?。ㄌ悄虿　⑿呐K病、腦卒中及腦血管疾病、肺氣腫、肺結(jié)核、腫瘤等）、文化程度、家庭年收入等。

1.5 隨訪與結(jié)局事件 隨訪截至2018-12-31。對納入受訪者分別于2014 年和2018 年進(jìn)行了2 次隨訪，測量其血壓水平。隨訪時(shí)，調(diào)查者通過與受訪者或其親屬的訪談收集其的生存資料和死亡情況。結(jié)局事件為新發(fā)高血壓。

1.6 分組 根據(jù)受訪者烹飪?nèi)剂蟻碓磳⒀芯繉ο蠓譃榍鍧嵢剂辖M（654 名）和固體燃料組（799 名）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行描述，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻率和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析固體燃料烹飪與高血壓、MAP 之間的關(guān)系，采用風(fēng)險(xiǎn)比（HR）及其95%CI 來評價(jià)烹飪使用固體燃料與高血壓之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，并根據(jù)性別、年齡、居住地等進(jìn)行亞組分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況 最終共納入1 453 名研究對象進(jìn)入分析，其中男737 名（50.7%）、女716 名（49.3%），平均年齡為（77.6±8.8）歲。兩組研究對象年齡、性別、DBP、MAP、婚姻狀況、飲酒狀況、養(yǎng)老保險(xiǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組研究對象SBP、居住地、吸煙狀況、定期鍛煉、社會活動、合并慢性病、文化程度、家庭年收入比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 研究對象一般情況Table 1 General information of study subjects

2.2 使用固體燃料烹飪與老年人高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 本研究中位隨訪時(shí)間為7 年，截至隨訪終點(diǎn)發(fā)展為高血壓的共838 名。以結(jié)局事件是否為新發(fā)高血壓（賦值：否=1，是=2）為因變量，以固體燃料（賦值：是=1，否=0）、年齡（賦值：65～79 歲=1，≥80 歲=2）、性別（賦值：男=1，女=2）、婚姻狀況（賦值：有伴侶=1，無伴侶=2）、吸煙狀況（賦值：目前吸煙=1，從不吸煙=2）、飲酒狀況（賦值：目前飲酒=1，從不飲酒=2）、社會活動（賦值：每天=1，1 次/周=2，1 次/月=3，偶爾=4，從不參加=5）、有無養(yǎng)老保險(xiǎn)（賦值：有=1，無=0）、合并慢性病（賦值：是=1，否=0）、文化程度（賦值：小學(xué)以下=1，小學(xué)或初中=2，高中及以上=3）為協(xié)變量進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，結(jié)果顯示，使用固體燃料烹飪可以增加老年人高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔HR=1.20，95%CI（1.05，1.38），P=0.01〕；在調(diào)整協(xié)變量后，使用固體燃料烹飪與老年人高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)仍相關(guān)〔HR=1.21，95%CI（1.04，1.41），P=0.01〕。亞組分析表明，除養(yǎng)老保險(xiǎn)外，各亞組與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)交互效應(yīng)不顯著（P交互>0.05），見表2。

表2 使用固體燃料烹飪與老年人高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析Table 2 Multivariate Cox proportional hazards regression analysis between cooking with solid fuels and risk of hypertension in the elderly

2.3 使用固體燃料烹飪與MAP 的多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 以異常MAP（MAP<70 mmHg 或MAP>105 mmHg）（賦值：異常=1，正常=0）為因變量，以年齡、性別、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、有無養(yǎng)老保險(xiǎn)、合并慢性病、文化程度（賦值同上）為協(xié)變量進(jìn)行多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，結(jié)果顯示，使用固體燃料烹飪與異常MAP 呈正相關(guān)〔HR=1.26，95%CI（1.02，1.55），P=0.03〕；在調(diào)整協(xié)變量后仍顯示，使用固體燃料烹飪與異常MAP 呈正相關(guān)〔HR=1.28，95%CI（1.02，1.60），P=0.03〕。亞組分析表明，除婚姻狀況外，各亞組與異常MAP 交互效應(yīng)不顯著（P交互>0.05），見表3。

表3 使用固體燃料烹飪與MAP 的多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析Table 3 Multivariate Cox proportional hazards regression between cooking with solid fuels and MAP

3 討論

使用固體燃料進(jìn)行烹飪或取暖而產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染，是中國面臨的重要公共衛(wèi)生問題［2］。目前多項(xiàng)國內(nèi)外研究已經(jīng)證實(shí)使用固體燃料可以增加成人高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。BARMAN等［5］評估了在19～60歲婦女群體中，使用固體燃料的煙霧暴露與高血壓發(fā)病率之間的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)每增加1 年累積暴露于固體燃料煙霧，高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加61%〔HR=1.61，95%CI（1.16，2.22），P<0.01〕。最近一項(xiàng)研究表明，居住在秘魯高海拔地區(qū)的1 004 名居民（平均年齡55.3 歲）固體燃料的使用與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)〔HR=3.5，95%CI（1.7，7.0）〕［6］。BAUMGARTNER 等［7］在我國云南農(nóng)村地區(qū)納入了280名成年女性的一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果顯示，燃燒固體燃料可以增加高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。以上均是固體燃料與中國成人高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系的研究，然而固體燃料的使用與中國老年人高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，目前尚不清楚。本研究分析了在中國城鄉(xiāng)地區(qū)使用固體燃料與老年人高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，研究結(jié)果顯示，使用固體燃料烹飪的老年人高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，本研究結(jié)果與上述研究一致［5-7］。

但也有一些研究得出不同的結(jié)論。劉之光等［9］納入45 144 名中國成年人的研究結(jié)果顯示，固體燃料和高血壓患病率無明顯相關(guān)性。OFORI 等［10］基于389 名在尼日利亞南部的女性人群研究顯示，烹飪使用固體燃料和高血壓之間無明顯關(guān)聯(lián)，和其他關(guān)于女性的研究結(jié)論一致［11］。這些不同可能與固體燃料類型、研究地點(diǎn)和目標(biāo)研究受訪者的差異有關(guān)。本研究是在我國23 個(gè)省份的23 個(gè)研究地點(diǎn)進(jìn)行的，本研究人群男女比例幾乎相等，這也說明烹飪?nèi)剂吓c高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可能受到其他因素影響。

本研究結(jié)果顯示，使用固體燃料烹飪可以增加老年人高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。目前，中國的人口老齡化現(xiàn)象日益加重，然而在老年高血壓人群中，其高血壓的知曉率、治療率及控制率均不容樂觀。在高齡老年人群中，高血壓可導(dǎo)致腦卒中、嚴(yán)重的心血管事件及腎臟損害。眾所周知，持續(xù)的高血壓，即使血壓在正常參考范圍內(nèi)，冠狀動脈事件和腦卒中的長期風(fēng)險(xiǎn)分別增加近30%和40%［12］。此外，如果血壓反復(fù)升高，則會導(dǎo)致血管內(nèi)膜厚度增加，從而導(dǎo)致高血壓的發(fā)生、發(fā)展［13］。而在中國農(nóng)村地區(qū)，許多老年人，特別是高齡老年人，習(xí)慣使用固體燃料進(jìn)行烹飪和取暖，這種現(xiàn)象非常普遍。本研究發(fā)現(xiàn)使用固體燃料烹飪可以增加老年人高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，這種改變可能與心血管系統(tǒng)累積的危險(xiǎn)影響或長期PM 暴露導(dǎo)致的長期氧化應(yīng)激和全身炎癥有關(guān)［7］。目前已有研究證實(shí)，大氣PM 的長期暴露與白介素6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）以及中性粒細(xì)胞比值等炎癥標(biāo)記物升高密切相關(guān)［14］。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，使用固體燃料烹飪與異常MAP 呈正相關(guān)〔HR=1.26，95%CI（1.02，1.55），P=0.03〕，在調(diào)整協(xié)變量后仍顯示，使用固體燃料烹飪與異常MAP 呈正相關(guān)〔HR=1.28，95%CI（1.02，1.60），P=0.03〕，這可能與固體燃料燃燒后釋放了大量的PM2.5，破壞了血管內(nèi)膜，造成血管內(nèi)皮受損及內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致動脈粥樣硬化，影響平均動脈壓，最終導(dǎo)致高血壓的發(fā)生，其中具體的發(fā)生機(jī)制需要未來進(jìn)一步研究證實(shí)。

此外，日?；顒诱系K通常在高齡老年人群中更為普遍［15］，從而限制了他們的戶外活動，這使其在污染的室內(nèi)空氣中暴露的概率顯著升高。另一種合理的解釋可能是衰老可導(dǎo)致內(nèi)皮形態(tài)和內(nèi)皮功能障礙的改變［16］，而內(nèi)皮功能的破壞是在吸入PM 后血壓升高可能的機(jī)制之一。研究表明，高血壓的發(fā)病率與個(gè)人的生活方式密切相關(guān)，特別是不良生活習(xí)慣，采取健康生活方式（包括低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動、減輕精神心理壓力等）可降低高血壓發(fā)病率［17］。此外，長期使用固體燃料烹飪或取暖，可以釋放大量PM2.5，而長期PM2.5 暴露可以引起血壓升高，其機(jī)制可能包括系統(tǒng)炎癥反應(yīng)、自主神經(jīng)功能紊亂、氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能損傷等，最終均可以導(dǎo)致動脈粥樣硬化，引起血壓升高，從而增加心血管事件［18］。PM2.5 在進(jìn)入人體數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)即可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)而激活交感神經(jīng)系統(tǒng)從而引起血壓急劇升高。而慢性的血壓升高可能與系統(tǒng)炎癥反應(yīng)相關(guān)。同時(shí)，PM2.5 長期暴露還可以導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，進(jìn)而造成空腹血糖以及總膽固醇水平升高，機(jī)體代謝紊亂、氧化應(yīng)激以及系統(tǒng)炎癥反應(yīng)等可共同加速動脈粥樣硬化進(jìn)程。由于老年人，特別是高齡老年人，清除呼吸道PM 生理機(jī)能逐漸減退，同時(shí)大多合并心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，使其更易受到環(huán)境中大氣顆粒污染物的影響而致?。?9］，導(dǎo)致長期暴露于PM2.5 后使血壓升高更加顯著［20］。因此，老年人群如果已經(jīng)存在內(nèi)皮功能障礙，長期暴露在室內(nèi)空氣污染的環(huán)境中，就會導(dǎo)致血壓升高。

在以往對成人固體燃料使用與高血壓關(guān)系的研究基礎(chǔ)上，本研究補(bǔ)充了老年人的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)使用固體燃料烹飪與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，而且與MAP 的改變呈正相關(guān)。本研究結(jié)果有助于制訂旨在控制中國老年人高血壓患病率的干預(yù)策略：（1）鼓勵(lì)老年人定期進(jìn)行體育鍛煉，避免長時(shí)間待在室內(nèi)；（2）建議烹飪時(shí)盡量使用清潔燃料，以降低室內(nèi)空氣污染程度，多開窗通風(fēng)，保證室內(nèi)空氣流通；（3）鼓勵(lì)積極地參與社會活動、戴口罩、避免呼吸道感染等。本研究結(jié)果提示：對社會層面來說，綠水青山就是金山銀山，空氣污染治理勢在必行，保護(hù)環(huán)境，人人有責(zé)?？諝赓|(zhì)量及生活方式的持續(xù)改善將進(jìn)一步促進(jìn)心血管健康；從個(gè)體層面上來講，特別對于老年人群，在極端或霧霾天氣需做好個(gè)人防護(hù)措施，推薦使用清潔能源烹飪或取暖，從而降低PM2.5 的不利影響，以進(jìn)一步減少心腦血管事件的發(fā)生。

本研究的局限性：（1）沒有控制個(gè)別降壓藥物的使用，但這并沒有改變前瞻性隊(duì)列研究的主要結(jié)果，即使用固體燃料烹飪顯著增加高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。（2）固體燃料的室內(nèi)空氣污染暴露評估是基于自我報(bào)告的燃料使用，而不是直接測量個(gè)人實(shí)際暴露劑量的；因此，沒有探索固體燃料煙霧的精細(xì)PM 成分與高血壓的關(guān)系。（3）通過問卷調(diào)查收集有關(guān)協(xié)變量的信息，并自我報(bào)告高血壓狀態(tài)；因此，有可能存在回憶偏差。

綜上所述，本研究的全國前瞻性隊(duì)列研究表明，使用固體燃料烹飪可以增加老年人高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但需要進(jìn)一步研究（包括對室內(nèi)空氣污染更客觀的證據(jù)）來證實(shí)。大力推薦使用清潔燃料烹飪以減少室內(nèi)污染，從而進(jìn)一步降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，可以為有效防治高血壓提供一定的參考依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：張帥提出研究理念，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、論文撰寫；李琴負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理，提供統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)思路，論文修訂；李東鋒負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理、思路指導(dǎo)；肖金平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算和可行性分析；李云鵬提供資源，對文章進(jìn)行監(jiān)督管理和審查，對文章負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。