腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療實(shí)踐指南：2022 年美國(guó)疼痛與神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)指南解讀

路廣琦，莊明輝，朱立國(guó)，高景華，魏戌，李路廣，于杰

腰椎管狹窄癥（LSS）根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，臨床上以繼發(fā)性最為常見(jiàn)。繼發(fā)性LSS 是導(dǎo)致中老年人腰腿疼痛、活動(dòng)功能受限的常見(jiàn)疾病之一［1］。據(jù)估計(jì)，在普通人群中，繼發(fā)性LSS 的患病率約為11%，在60 歲以上人群中，患病率高達(dá)47%［2-3］。LSS 是65 歲以上人群進(jìn)行脊柱外科手術(shù)最常見(jiàn)的原因。雖然傳統(tǒng)開(kāi)放椎管減壓術(shù)療效較好，但開(kāi)放手術(shù)存在脊柱結(jié)構(gòu)損傷大、出血量多、恢復(fù)慢、術(shù)后殘留腰背部疼痛等弊端，且手術(shù)費(fèi)用較高。近年來(lái)微創(chuàng)理念及技術(shù)不斷革新，逐步得到了患者和醫(yī)師的認(rèn)可。

美國(guó)疼痛與神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)（ASPN）在2022 年發(fā)布了新版的LSS 微創(chuàng)治療實(shí)踐指南［4］（以下簡(jiǎn)稱指南），旨在為臨床提供最新的LSS 微創(chuàng)治療方案，增強(qiáng)治療效果。筆者在充分研讀指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床的實(shí)際情況，對(duì)LSS 微創(chuàng)治療研究進(jìn)展進(jìn)行思考和討論，以期為臨床醫(yī)生和進(jìn)一步的相關(guān)研究提供參考。指南采用美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）制定的證據(jù)分級(jí)和把握度等級(jí)（表1～2），并結(jié)合專家意見(jiàn)，以達(dá)成最佳實(shí)踐共識(shí)。

表1 USPSTF 推薦等級(jí)含義和實(shí)踐建議Table 1 Meanings and practice recommendations of USPSTF recommended grades

表2 USPSTF 關(guān)于凈獲益的把握度等級(jí)Table 2 USPSTF certainty levels on net benefits

1 概述

LSS 是指由于各種先天或后天因素導(dǎo)致腰椎管絕對(duì)或相對(duì)狹窄，進(jìn)而刺激壓迫馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根引起神經(jīng)組織的廣泛病理變化，而產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙的疾病。1954 年，荷蘭神經(jīng)學(xué)家VERBIEST［5］提出LSS的定量標(biāo)準(zhǔn)，即椎管直徑≤12 mm 為相對(duì)狹窄，椎管直徑≤10 mm 為絕對(duì)狹窄，此標(biāo)準(zhǔn)至今仍被普遍接受。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，LSS 主要分為中央椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄、側(cè)隱窩狹窄。其中，單純中央椎管狹窄的患者，典型表現(xiàn)是神經(jīng)源性跛行（NC），癥狀通常在直立行走或腰椎后伸時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)腰酸、腿痛、麻木、沉重或乏力感等，常在患者休息或腰部前屈時(shí)癥狀會(huì)得到緩解；單純側(cè)隱窩狹窄的患者，主要表現(xiàn)為特定神經(jīng)根受壓后相應(yīng)分布區(qū)域的感覺(jué)異常、肌力減弱或腱反射減弱等；神經(jīng)根管狹窄的患者可出現(xiàn)下肢感覺(jué)障礙、肌力減弱、腱反射減弱或消失、直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等。

2 治療

對(duì)指南中共納入了7 項(xiàng)LSS 治療方法，包括經(jīng)皮影像引導(dǎo)下腰椎減壓（PILD）、棘突間撐開(kāi)器（ISP）、棘突間融合（ISF）、鞘內(nèi)藥物輸送系統(tǒng)（IDDS）、脊髓電刺激（SCS）、硬膜外類固醇注射（ESI）和開(kāi)放式減壓。

2.1 PILD

對(duì)于黃韌帶肥厚≥2.5 mm，且表現(xiàn)為NC 癥狀的中央管型LSS 患者，推薦使用PILD 進(jìn)行治療。推薦等級(jí)：A 級(jí)；把握度等級(jí)：高；證據(jù)等級(jí)：Ⅰ-A。

PILD 是一種高效、低風(fēng)險(xiǎn)、微創(chuàng)的腰椎減壓手術(shù)，其在影像引導(dǎo)下通過(guò)微小切口經(jīng)皮進(jìn)入，部分去除狹窄節(jié)段的椎板和黃韌帶，從而盡可能地保留腰椎活動(dòng)度并減少疼痛，不需要全身麻醉、大切口和內(nèi)植入物。迄今為止，已有多項(xiàng)研究證明PILD 可有效治療由于黃韌帶肥厚造成的中央管型LSS，同時(shí)安全性較高。

BROWN［6］于2012 年開(kāi)展了第一個(gè)PILD 治療LSS的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），38 名LSS 患者隨機(jī)接受PILD 或腰椎ESI 治療，隨訪12 周結(jié)果顯示PILD 治療組患者的腰椎功能障礙指數(shù)（ODI）、蘇黎世跛行問(wèn)卷（ZCQ）、視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）改善程度和患者滿意度均明顯高于腰椎ESI 組，期間未發(fā)生任何相關(guān)不良事件。2016 年開(kāi)展的一項(xiàng)RCT，納入超過(guò)300 名由于黃韌帶肥厚造成的中央管型LSS 患者，隨機(jī)分為PILD 治療組和腰椎ESI 治療組，1 年和2 年隨訪結(jié)果也得到了相似的結(jié)論［7］。這證明PILD 在治療由于黃韌帶肥厚造成的中央管型LSS 效果優(yōu)于ESI，且安全性較高。最近的一項(xiàng)前瞻性RCT 研究中將PILD 聯(lián)合傳統(tǒng)醫(yī)療方式（CMM）（包括：物理治療、止痛藥、ESI、小關(guān)節(jié)阻滯和消融、腰背支具、助行器和整脊手法）治療LSS 與單獨(dú)CMM 進(jìn)行對(duì)比，6 個(gè)月隨訪顯示PILD 聯(lián)合CMM 治療效果優(yōu)于單獨(dú)使用CMM，試驗(yàn)期間無(wú)不良事件發(fā)生［8］。

關(guān)于患者年齡對(duì)于PILD 療效的影響，指南制定委員會(huì)從149 項(xiàng)現(xiàn)有研究中選出了4 項(xiàng)高質(zhì)量研究進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示患者的年齡與PILD 療效之間沒(méi)有相關(guān)性。另外，一個(gè)非常關(guān)鍵的問(wèn)題是，當(dāng)患者腰椎退化嚴(yán)重或椎管十分狹窄時(shí)，可能難以實(shí)現(xiàn)硬膜外造影，這是否會(huì)影響PILD 的安全性？POPE 等［9］對(duì)147 名接受PILD 治療的患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)盡管部分患者的手術(shù)部位無(wú)法進(jìn)行硬膜外造影，但均未出現(xiàn)任何不良事件。這一發(fā)現(xiàn)證明醫(yī)生在無(wú)法進(jìn)行硬膜外造影的情況下也能開(kāi)展PILD。

2.2 ISP

對(duì)于輕中度椎管狹窄、腰椎滑脫≤Ⅰ度的患者，如果沒(méi)有動(dòng)力失穩(wěn)或小關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)定的情況，推薦使用ISP 進(jìn)行治療。推薦等級(jí)：A 級(jí)；把握度等級(jí)：高；證據(jù)等級(jí)：Ⅰ-A。

ISP 通過(guò)撐開(kāi)狹窄責(zé)任節(jié)段的棘突間隙并限制其后伸運(yùn)動(dòng)，增加責(zé)任節(jié)段椎管及椎間孔面積，降低椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)突壓力和黃韌帶對(duì)椎管的壓迫，從而緩解神經(jīng)受壓的癥狀。其在不改變脊柱解剖結(jié)構(gòu)的前提下，通過(guò)間接方法穩(wěn)定和減壓局部，為L(zhǎng)SS 提供治療。與腰椎減壓或融合治療相比，ISP 的最大優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥發(fā)生率更低、更具成本效益，但其存在加速鄰近節(jié)段小關(guān)節(jié)的退變和棘突骨折及內(nèi)置物斷裂的風(fēng)險(xiǎn)［10］。

指南中列舉了多項(xiàng)回顧性研究以支持ISP 緩解疼痛、改善腰椎活動(dòng)度的顯著療效，并指出尚無(wú)相關(guān)的前瞻性RCT 研究將ISP 與CMM 或開(kāi)放手術(shù)的療效進(jìn)行比較。筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)ZUCHERMAN 等［11］曾進(jìn)行過(guò)一項(xiàng)相關(guān)的前瞻性RCT 研究，將191 例LSS 患者隨機(jī)分為ISP 治療組和非手術(shù)治療組（治療方式包括：健康宣教、運(yùn)動(dòng)鍛煉、類固醇注射、口服非甾體類抗炎藥、按摩、理療等）。2 年隨訪發(fā)現(xiàn)，ISP 治療組平均癥狀評(píng)分和功能評(píng)分改善程度均優(yōu)于非手術(shù)治療組，證明ISP 治療輕至中度LSS 比非手術(shù)治療更有優(yōu)勢(shì)。

2.3 ISF

對(duì)于存在退行性椎間盤(pán)疾病的輕中度腰椎管狹窄癥患者，無(wú)論有無(wú)腰椎不穩(wěn)定，在腰椎滑脫≤Ⅱ度時(shí)，推薦使用ISF 進(jìn)行治療。推薦等級(jí)：C 級(jí)；把握度等級(jí)：中等；證據(jù)等級(jí)：Ⅰ-C。

ISF 裝置通過(guò)穩(wěn)定相鄰棘突，限制腰椎伸展來(lái)為神經(jīng)減壓，并最大限度地減少相鄰腰椎節(jié)段的過(guò)載。在生物力學(xué)上，ISF 提供了即時(shí)的腰椎屈伸平衡，并在保持腰椎活動(dòng)度的同時(shí)為其提供穩(wěn)定性。有研究顯示，ISF聯(lián)合前路椎體間融合術(shù)在皮膚切口大小、手術(shù)操作時(shí)間、圍術(shù)期并發(fā)癥以及1 年隨訪VAS 和ODI 等方面優(yōu)于椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，同時(shí)可以保留腰椎后部結(jié)構(gòu)，減少鄰近節(jié)段的并發(fā)癥［12］。

在不進(jìn)行前路椎體間融合的情況下，ISF 治療是否能獲得較好的效果，POSTACCHINI 等［13］進(jìn)行了相關(guān)的前瞻性研究，并證明ISF 聯(lián)合微創(chuàng)減壓能夠?yàn)榇蠖鄶?shù)伴有退行性腰椎滑脫的LSS 患者提供融合。2 年隨訪后，患者的各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)均有顯著改善，未出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)定情況。

一項(xiàng)包含122 名LSS 患者的多中心RCT 將ISF 聯(lián)合減壓手術(shù)與單純減壓進(jìn)行了比較，并對(duì)中至重度LSS患者進(jìn)行了2 年隨訪，復(fù)合終點(diǎn)由ODI、二次手術(shù)或注射、神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)及相關(guān)不良事件構(gòu)成，結(jié)果顯示ISF聯(lián)合減壓手術(shù)組復(fù)合終點(diǎn)優(yōu)于單純減壓組，單純減壓組患者更有可能接受二次干預(yù)或注射［14］。這進(jìn)一步證明了ISF 的有效性。然而，目前尚無(wú)評(píng)價(jià)單獨(dú)使用ISF 治療LSS 的前瞻性RCT。因此，支持將ISF 作為一種獨(dú)立手術(shù)用于LSS 的證據(jù)仍然有限。

2.4 IDDS

對(duì)于患有慢性疼痛且藥物管理和其他干預(yù)均失敗的LSS 患者，IDDS 是一種可行的選擇。推薦等級(jí)：B 級(jí)；把握度等級(jí)：中等；證據(jù)等級(jí)：Ⅰ-B。

美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)IDDS 用于各種保守治療均無(wú)效的中至重度軀干和四肢的難治性疼痛。雖然目前僅有嗎啡和齊考諾肽被批準(zhǔn)用于IDDS 以治療慢性疼痛，但鎮(zhèn)痛無(wú)效或存在明確的禁忌證時(shí)可考慮單獨(dú)或者聯(lián)合使用其他藥物。2016 年多鎮(zhèn)痛適宜性共識(shí)會(huì)議關(guān)于IDDS 的指南中指出，相對(duì)于全身性使用阿片類藥物，IDDS 更為安全、經(jīng)濟(jì)和有效，因此不能再將其列為全身性使用阿片類藥物效果不佳的補(bǔ)救措施，而應(yīng)作為難治性疼痛的首選治療方案之一［15］。

盡管有多項(xiàng)研究證明IDDS 針對(duì)腰背痛療效較好，但尚未有學(xué)者對(duì)IDDS 應(yīng)用于LSS 所引起的腰腿痛療效進(jìn)行研究。因此，共識(shí)委員會(huì)根據(jù)現(xiàn)有相關(guān)研究和數(shù)據(jù)做出推斷。HAYEK 等［16］對(duì)57 名使用氫嗎啡酮和布比卡因進(jìn)行IDDS 治療的椎板切除術(shù)后綜合征患者進(jìn)行回顧性研究，24 個(gè)月時(shí)疼痛程度明顯緩解。GRIDER 等［17］曾納入58 名腰背痛患者就IDDS 對(duì)于腰背痛的療效進(jìn)行研究，其中包括12 名LSS 患者。發(fā)現(xiàn)LSS 患者在每日鞘內(nèi)阿片類藥物需求方面與腰椎間盤(pán)退行性疾病或腰椎手術(shù)失敗綜合征患者相似，這為L(zhǎng)SS 患者使用IDDS治療提供了方向性的結(jié)論。另外，值得注意的是，采用IDDS 治療LSS 時(shí)，對(duì)患者可靠的隨訪是非常重要的，這是因?yàn)榻o藥泵需要醫(yī)生的定期維護(hù)。

2.5 SCS

對(duì)于慢性頑固性或復(fù)雜性疼痛的LSS 患者，其他治療方式無(wú)效時(shí)，可以考慮使用SCS。推薦等級(jí)：B 級(jí)；把握度等級(jí)：中等；證據(jù)等級(jí)：Ⅰ-C。

SCS 經(jīng)FDA 批準(zhǔn)用于治療包括LSS 腰腿痛在內(nèi)的頑固性疼痛。傳統(tǒng)的SCS 使用低頻率、高強(qiáng)度（高于患者感覺(jué)閾值）的電脈沖信號(hào)刺激脊髓背柱，抑制疼痛傳導(dǎo)，使疼痛區(qū)域出現(xiàn)異常感覺(jué)，從而緩解疼痛。其作用機(jī)制目前尚未完全明了，許多研究認(rèn)為“閘門(mén)理論”是其鎮(zhèn)痛作用的主要原理：刺激機(jī)體釋放化學(xué)因子或調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外離子分布，穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)環(huán)境來(lái)緩解疼痛［18］。隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的低頻率刺激，較高頻率的電脈沖刺激可以在不產(chǎn)生異常感覺(jué)的前提下達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，這為SCS 刺激頻率的優(yōu)化提供了數(shù)據(jù)支持［19］。

關(guān)于SCS 治療LSS 腰腿痛的研究相對(duì)較少。COSTANTINI 等［20］對(duì)69 名LSS 腰腿痛患者進(jìn)行了回顧性研究，所有患者在保守治療失敗、拒絕手術(shù)的情況下接受了SCS 治療。隨訪2 年。結(jié)果顯示相較于基線水平，患者的VAS 評(píng)分和阿片類、非甾體類抗炎類、抗抑郁類、抗癲癇類藥物使用率均明顯下降。KAMIHARA 等［21］同樣進(jìn)行了回顧性病例研究。91 名LSS 腿痛患者接受了SCS 治療，結(jié)果顯示共有59 名患者在試驗(yàn)期間疼痛緩解至少50%，41 名患者希望永久性進(jìn)行SCS 治療。由此得出結(jié)論，SCS 可有效治療LSS 的腰腿痛癥狀，在減壓手術(shù)前應(yīng)將SCS 治療納入考慮之中。

2.6 ESI

建議在有癥狀的LSS 患者中使用ESI。推薦等級(jí)：B 級(jí)；把握度等級(jí)：高；證據(jù)等級(jí)：Ⅰ-A。

當(dāng)患者癥狀有明顯暫時(shí)改善時(shí)，可以重復(fù)使用ESI治療。推薦等級(jí)：B 級(jí)；把握度等級(jí)：中等；證據(jù)等級(jí)：Ⅰ-B。

ESI 治療腰椎相關(guān)疼痛于20 世紀(jì)早期首次被提出［22］，現(xiàn)主要采用以下3 種注射途徑：經(jīng)椎間孔、經(jīng)椎板間和經(jīng)骶管途徑。使用的類固醇通常為顆粒形式，如甲潑尼龍、曲安奈德及倍他米松等；也有非顆粒類固醇，例如地塞米松等。關(guān)于兩種形式的類固醇，ELYAHCHOUCHI 等［23］研究發(fā)現(xiàn)，非顆粒類固醇的疼痛緩解和功能改善效果與顆粒類固醇沒(méi)有差異，F(xiàn)EELEY等［24］研究也有相似的結(jié)論。但顆粒類固醇易引發(fā)血管栓塞等并發(fā)癥［25］。因此越來(lái)越多的專家傾向于使用非顆粒類固醇。

指南指出當(dāng)進(jìn)行ESI 治療時(shí)，2 次注射之間應(yīng)有不少于3 個(gè)月的時(shí)間間隔，以給予患者身體充分的緩解。北美脊柱外科協(xié)會(huì)（NASS）于2011 年發(fā)布的退行性LSS 臨床實(shí)踐指南（以下簡(jiǎn)稱2011 年NASS 指南）指出，ESI 可以短期內(nèi)改善LSS 的NC 或神經(jīng)根癥狀（2 周～6個(gè)月），長(zhǎng)期（21.5～24.0 個(gè)月）效果證據(jù)互相矛盾［26］。而影像引導(dǎo)下的多部位經(jīng)椎間孔ESI 或經(jīng)骶管ESI 對(duì)其有中期止痛效果（3～36 個(gè)月）。

已有多項(xiàng)前瞻性臨床研究證明了ESI 對(duì)于LSS 的療效，但研究方法、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等差異較大，因此，指南認(rèn)為該方法的治療效果難以確定，這與ASPN于2021 年發(fā)布的LSS 所致NC 的非手術(shù)干預(yù)實(shí)踐指南結(jié)論相似：由于ESI 效果不明確，所需資源和培訓(xùn)等要求較高，不建議使用ESI 短期減輕疼痛和改善功能［27］。

2.7 開(kāi)放式減壓

如果醫(yī)師認(rèn)為開(kāi)放手術(shù)收益大于風(fēng)險(xiǎn)，并且在神經(jīng)功能迅速進(jìn)行性下降的情況下，應(yīng)行開(kāi)放式減壓。推薦等級(jí)：A 級(jí)；把握度等級(jí)：高；證據(jù)等級(jí)：Ⅰ-A。

相對(duì)于通過(guò)牽拉和矯正脊柱整體序列而不切除壓迫組織來(lái)擴(kuò)大椎管和椎間孔的間接減壓，開(kāi)放性減壓可被定義為直接減壓。椎板切除術(shù)是開(kāi)放式減壓的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。進(jìn)行腰椎開(kāi)放式減壓可根據(jù)實(shí)際情況選擇融合或不融合。2011 年NASS 指南建議對(duì)于以下肢癥狀為主且不合并腰椎失穩(wěn)的LSS 患者只進(jìn)行減壓；而對(duì)于LSS 合并腰椎失穩(wěn)的患者，減壓加融合的手術(shù)療效優(yōu)于單純減壓。

開(kāi)放式減壓作為L(zhǎng)SS 的傳統(tǒng)手術(shù)治療方案，具有減壓徹底、效果確切等優(yōu)點(diǎn)，至今已被廣泛應(yīng)用。然而不可否認(rèn)的是，開(kāi)放式減壓創(chuàng)傷大、出血多，棘突上肌肉附著點(diǎn)需要?jiǎng)冸x，同時(shí)會(huì)損傷脊神經(jīng)后支，導(dǎo)致多裂肌和最長(zhǎng)肌的失神經(jīng)萎縮，加之其造成的腰椎不穩(wěn)，易引發(fā)術(shù)后的慢性腰痛［28-30］。另外，隨著我國(guó)老齡化的加重，越來(lái)越多的高齡LSS 患者合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病、存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等問(wèn)題，這對(duì)LSS 的手術(shù)方式提出了更高的要求。

為了便于讀者更深入了解以上7 種治療方式的適應(yīng)證與禁忌證，筆者根據(jù)指南內(nèi)容整理以下表格（表3）。

表3 7 種LSS 治療方式的適應(yīng)證與禁忌證Table 3 Indications and contraindications of seven treatments for LSS

3 小結(jié)與展望

作為L(zhǎng)SS 微創(chuàng)治療的較新指南和專家共識(shí)之一，ASPN 2022 年發(fā)布的這版指南在2019 年指南的基礎(chǔ)上，根據(jù)最新研究進(jìn)行修改、更新和完善，對(duì)目前常見(jiàn)的LSS 微創(chuàng)治療方法進(jìn)行了相關(guān)描述，具有十分重要的參考價(jià)值。指南專家小組成員由ASPN 執(zhí)行委員會(huì)選出，包括麻醉學(xué)、物理學(xué)、神經(jīng)外科和骨科等多學(xué)科專家。對(duì)小組成員的選擇除了考慮其專業(yè)方向之外，也確保了地域、種族、性別和年齡的多樣性，既融合多學(xué)科的智慧，也盡可能代表各類利益相關(guān)人群的觀點(diǎn)。同時(shí)，專家小組又根據(jù)不同主題進(jìn)行了進(jìn)一步的成員分組，在分組內(nèi)部先達(dá)成共識(shí)，再提交給整個(gè)小組進(jìn)行討論，以提高指南中推薦意見(jiàn)的嚴(yán)謹(jǐn)性。另外，指南采用系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索流程，并清晰說(shuō)明推薦意見(jiàn)的證據(jù)來(lái)源，綜合考慮患者的意見(jiàn)與偏好，并分析了各種例外情況，從根本上保證了指南的科學(xué)性和權(quán)威性。

但是，該指南仍存在許多不足之處。首先，指南中提到的治療方法過(guò)于籠統(tǒng)，如ISP 的常用裝置有Coflex、DIAM、Wallis 和X-stop 等［31］，ESI 的 注 射 途徑主要包括經(jīng)椎間孔、經(jīng)椎板間和經(jīng)骶管途徑等，雖然不同ISP 裝置、不同ESI 注射途徑間的原理相似，但具體的適應(yīng)證、禁忌證和優(yōu)劣勢(shì)卻并不相同，將其細(xì)化分類進(jìn)行探討，對(duì)醫(yī)生在臨床實(shí)踐中的選擇更有價(jià)值。其次，指南中對(duì)幾種治療方法的權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)及成本效率均未作具體描述，而這些常是影響患者選擇治療方案的重要因素。最后，指南中的推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)普遍較低，多為B 級(jí)或C 級(jí)，這體現(xiàn)了目前研究的不足，未來(lái)需要開(kāi)展更多相關(guān)的前瞻性、大樣本、多中心RCT 研究以提高證據(jù)質(zhì)量。

未來(lái)還需根據(jù)癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)LSS 進(jìn)行分級(jí)細(xì)化，并針對(duì)不同分級(jí)對(duì)LSS 的微創(chuàng)治療與其他治療方法進(jìn)行療效對(duì)比，以進(jìn)一步明確和擴(kuò)大微創(chuàng)治療的適用范圍，盡可能在小損傷、少出血的情況下對(duì)LSS 進(jìn)行治療。而隨著醫(yī)療水平和微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高，臨床中出現(xiàn)更多新的LSS 微創(chuàng)技術(shù)選擇，指南應(yīng)對(duì)其進(jìn)一步的納入和完善。值得注意的是，目前國(guó)內(nèi)對(duì)微創(chuàng)治療的定義和理念與國(guó)外并不完全相同，希望醫(yī)生在臨床實(shí)踐中一方面需要重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，另一方面也要結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況及自身的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行疾病診治，不能過(guò)度遵循指南而忽視了臨床判斷。

作者貢獻(xiàn)：路廣琦負(fù)責(zé)文獻(xiàn)整理和撰寫(xiě)論文；莊明輝負(fù)責(zé)繪制圖表；朱立國(guó)、高景華負(fù)責(zé)最終版本修訂；魏戌負(fù)責(zé)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)；李路廣、于杰負(fù)責(zé)論文的構(gòu)思和設(shè)計(jì)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。