背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合普瑞巴林治療老年胸段帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效及對血清相關因子水平的影響

黃景妹 王萍 葉峻宏 李丹 肖梅 邢慧詩

(海南省第五人民醫(yī)院皮膚三科,海南 ?？?570206)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)是指患者在皮損愈合后仍出現(xiàn)持續(xù)性疼痛,以水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)損傷感覺神經(jīng)系統(tǒng)為基礎,屬于慢性神經(jīng)病理性疼痛(PN),以中老年為高發(fā)人群〔1〕。臨床發(fā)現(xiàn),PHN患者疼痛可持續(xù)長達數(shù)月甚至數(shù)年,具有難治性和頑固性,對患者生活質(zhì)量影響極大〔2〕。普瑞巴林是PHN治療一線藥物,療效和安全性較好,但有部分患者存在頑固性疼痛,治愈率不足50%〔3〕。且研究發(fā)現(xiàn),PHN病情與患者年齡相關,年齡越大,疼痛感越重,持續(xù)時間也越久〔4〕。因此,老年PHN的治療難度相對更大。脈沖射頻(PRF)可利用電極向神經(jīng)傳遞熱脈沖和電場,在不破壞神經(jīng)纖維的同時改善疼痛,在治療PN方面有巨大潛力〔5〕。背根部神經(jīng)節(jié)(DRG)則是VZV潛伏的主要部位〔6〕,基于此,本研究旨在探究背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻(DRG-PRF)聯(lián)合普瑞巴林治療老年胸段PHN的療效及對血清降鈣素基因相關肽(CGPR)、β-內(nèi)啡肽(EP)、前列腺素(PG)E2水平的影響,為臨床研究提供一定參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。選取2019年7月至2021年10月海南省第五人民醫(yī)院120例老年胸段PHN患者為研究對象。按隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組,每組60例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準:(1)符合胸段PHN診斷標準〔7〕;(2)年齡≥60歲;(3)連續(xù)3個節(jié)段受累;(4)治療前疼痛視覺模擬評分(VAS)≥6分;(5)生命體征平穩(wěn),意識清楚,具有基本溝通理解能力;(6)自愿參與研究,簽署知情同意書,且治療及隨訪配合度高。排除標準:(1)對本研究藥物過敏或存在藥物配伍禁忌者;(2)存在DRG-PRF治療禁忌證或不耐受者;(3)合并全身或穿刺部位感染、脊柱形態(tài)異常者;(4)合并惡性腫瘤及嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能異常者;(5)合并嚴重精神疾病或智力障礙者。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 對照組予以普瑞巴林膠囊(75 mg,德國輝瑞制藥,國藥準字:J20160021)治療,第1～2天75 mg/次,第3天后150 mg/次,2次/d,口服,連續(xù)使用30 d。觀察組在對照組基礎上增加DRG-PRF治療,患者呈俯臥位,使用C型臂X射線機掃描擬施術(shù)區(qū)域,在其輔助下尋找目標節(jié)段適宜穿刺層面,確定并標記穿刺點;常規(guī)消毒,1%利多卡因局部麻醉,依規(guī)劃角度慢慢推進射頻穿刺針(20G),使用CT機確認穿刺情況,保證射頻針針尖處于目標椎間孔腹側(cè)上1/3處;穿刺到位后取出針芯,回抽確認無氣無血無液,與射頻疼痛治療儀(PMG-230,Baylis)電極相連,用50 Hz進行感覺測試,若電刺激閾值低于0.4 V時患者仍感覺有神經(jīng)根異感,則確認射頻針處于DRG旁,否則可在感覺刺激狀態(tài)下前進或后退微調(diào)穿刺針,尋找異感;完成異感誘發(fā)后,設置治療儀參數(shù),溫度42 ℃、頻率2 Hz、脈寬20 ms、初始電壓45 V,患者耐受后將電壓緩慢增加至70～90 V,以患者耐受為度,共420 s;完成后取出射頻針,按壓穿刺點,觀察15 min,確認無異常后返回病區(qū)。

1.3觀察指標 (1)疼痛。于術(shù)前及術(shù)后1、7、14、30 d時使用VAS評估兩組疼痛程度。VAS是一長約10 cm的標準,均分為11點,依次為0～10分,以0分為無疼痛感、10分為難以忍受的劇痛,評分越高提示患者疼痛感越強。(2)睡眠質(zhì)量。于術(shù)前及術(shù)后14、30 d時使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表〔8〕評估兩組睡眠質(zhì)量。PSQI共9條目,每條目0～3分,總分0～21分,評分越高提示患者睡眠質(zhì)量越差。 (3)血清學指標。于術(shù)前及術(shù)后14 d時檢測兩組血清CGPR、β-EP、PGE2水平。血樣均為空腹外周靜脈血,均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測,試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司,操作嚴格按試劑盒說明書進行。 (4)安全性評價。記錄兩組治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.4療效評價 依據(jù)治療前后VAS對兩組療效進行4級評價。痊愈:疼痛緩解率(PRR)≥75%,后遺神經(jīng)痛、皮膚感覺完全或基本消失;顯效:50%≤PRR<75%,后遺神經(jīng)痛明顯緩解,偶有短暫、輕微神經(jīng)痛發(fā)生;有效:25%≤PRR<50%,后遺神經(jīng)痛有所改善,有陣發(fā)性神經(jīng)痛發(fā)生;無效:PRR<25%,后遺神經(jīng)痛無緩解甚至加重。PRR=(VAS術(shù)前-VAS術(shù)后30 d)/VAS術(shù)前×100%〔9〕。臨床總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行兩獨立樣本t檢驗或配對t檢驗、重復測量設計的方差分析、LSD-t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 觀察組臨床總有效率〔88.33%(53例),其中治愈16例、顯效22例、有效15例、無效7例〕較對照組〔58.33%(35例),其中治愈2例、顯效13例、有效20例、無效25例〕顯著升高(χ2=13.807,P=0.000)。

2.2疼痛 術(shù)前,兩組VAS比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后,兩組VAS均顯著下降(P<0.05),且觀察組術(shù)后1、7、14、30 d的VAS均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)不同時間VAS、PSQI評分比較分,n=60)

2.3睡眠質(zhì)量 術(shù)前,兩組PSQI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后,兩組PSQI評分均明顯下降(P<0.05),且觀察組術(shù)后14、30 d的PSQI評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4血清CGPR、β-EP、PGE2水平 術(shù)前,兩組血清CGPR、β-EP、PGE2水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后14 d時,兩組血清CGPR、PGE2水平均較術(shù)前明顯降低,血清β-EP水平則較術(shù)前明顯升高(P<0.05);且與對照組相比,觀察組血清CGPR、PGE2水平明顯更低,血清β-EP水平明顯更高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清CGPR、β-EP、PGE2水平比較

2.5安全性 治療期間,兩組均未發(fā)生因嚴重不良反應中斷研究者,輕度不良反應均可自行緩解,無需特殊干預。其中,對照組發(fā)生頭暈、嗜睡各2例、胃腸道不適1例;觀察組發(fā)生頭暈2例、嗜睡、胃腸道不適各1例、穿刺部位疼痛3例;對照組與觀察組不良反應總發(fā)生率(8.33% vs 11.67%)差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.370,P=0.543)。

3 討 論

PHN是帶狀皰疹最常見后遺癥,而老年患者由于免疫力較弱、神經(jīng)和組織修復能力減緩等,病情相對更重,也更難治愈〔10〕。臨床治療PHN以緩解疼痛、改善失眠為主要目標。普瑞巴林為γ-氨基丁酸(GABA)受體激動劑,可通過抑制神經(jīng)元興奮性、阻斷末梢神經(jīng)釋放疼痛信號等多種途徑來控制疼痛〔11,12〕。同時,普瑞巴林還有調(diào)節(jié)睡眠、抗抑郁作用〔13〕。但本研究結(jié)果顯示,對照組單用普瑞巴林后疼痛緩解情況仍不理想,若增加劑量卻將相應提高藥物不良反應發(fā)生風險。因此,在藥物治療基礎上聯(lián)合其他療法以提高療效十分必要。

PRF是通過對治療區(qū)域發(fā)射脈沖式高電壓、高頻率的電流來使其出現(xiàn)電壓波動,短時低幅度升高組織溫度,從而對神經(jīng)突出的活動產(chǎn)生短暫的、周期性的調(diào)節(jié)作用,具有神經(jīng)損傷小、可逆等優(yōu)點,在多種PN治療中應用〔14〕。VZV是以感覺神經(jīng)元為主要侵犯對象,受累神經(jīng)元因其發(fā)炎、壞死,最終出現(xiàn)神經(jīng)元功能紊亂、外周及中樞神經(jīng)元敏化,引起劇痛,因而PHN屬于典型的PN。既往研究發(fā)現(xiàn),使用PRF治療的PHN患者的睡眠質(zhì)量較服用阿片類患者更好,藥物不良反應更低,且鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)至治療后6個月〔15〕。本研究結(jié)果表明,DRG-PRF聯(lián)合普瑞巴林可明顯緩解老年胸段PHN患者的疼痛感,改善其睡眠質(zhì)量,臨床療效顯著。這可能與DRG-PRF可通過多種途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用有關:(1)DRG-PRF產(chǎn)生的局部電磁場可使局部組織中電解質(zhì)粒子發(fā)生快速的前后移動,通過改變離子流來改變神經(jīng)元細胞膜的結(jié)構(gòu)與功能,發(fā)揮鎮(zhèn)痛效用〔16〕;(2)DRG-PRF還可使局部神經(jīng)元出現(xiàn)超極化,通過激活HCN通道相關基因表達來改善神經(jīng)元功能〔17〕;(3)DRG-PRF還可提高患者血清中膠細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(GDNF)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)含量,進而促進受損神經(jīng)元的修復,改善神經(jīng)痛癥狀〔18〕。

目前,PHN的病因病機尚不完全明晰。生物活性多肽CGPR主要在DRG、三叉神經(jīng)節(jié)等部位神經(jīng)元合成釋放,研究顯示,CGPR在PN發(fā)生中可能具有重要作用〔19〕。β-EP作為內(nèi)源性阿片肽可與嗎啡受體相結(jié)合,使機體產(chǎn)生欣快感而發(fā)揮止痛作用,且有研究發(fā)現(xiàn),PHN患者的病情越嚴重,其血漿β-EP水平相應越低〔20〕。PGE2也被證實是PHN發(fā)展中的重要疼痛介質(zhì)〔21〕。本研究結(jié)果表明,DRG-PRF聯(lián)合普瑞巴林對老年胸段PHN患者血清CGPR、PGE2、β-EP水平的調(diào)控作用更顯著,從而改善臨床癥狀,但其具體機制尚不明確,這可能與PRF具有改善局部組織細胞功能、抑制促炎因子表達等作用有關〔22〕。

綜上,在應用普瑞巴林治療老年胸段PHN的基礎上增加DRG-PRF,可有效提高臨床療效,明顯減輕患者疼痛高,提高睡眠質(zhì)量,且安全性好,調(diào)節(jié)血清CGPR、PGE2、β-EP水平可能是其作用機制。