活血化瘀通脈止痛方聯(lián)合穴位刺激在手外傷皮瓣移植術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

王景鐸 耿景超 張遠(yuǎn)林 丁明斌 趙建勇

(1河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,河北 滄州 061012;2承德醫(yī)學(xué)院)

手外傷是引起手部功能受限或喪失的直接原因,多數(shù)需要以手術(shù)方式治療。皮瓣移植術(shù)是臨床治療手外傷皮膚缺損的常用手段,通過將自帶血供或帶有一定血管的皮膚或皮下組織從供區(qū)移植到受區(qū),可大限度恢復(fù)手部功能和外觀,但也存在一定局限,不能保證移植皮瓣恢復(fù)正常血運(yùn),如引發(fā)皮瓣血管危象或壞死等并發(fā)癥,影響皮瓣血液供應(yīng)〔1〕。中醫(yī)認(rèn)為術(shù)后機(jī)體經(jīng)脈受損,氣血運(yùn)行不暢、血脈淤阻,引發(fā)皮瓣腫脹或壞死,應(yīng)配合活血祛瘀、消腫止痛的中藥治療〔2〕,掀針療法具調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑功能、促進(jìn)氣血流通之功效〔3〕。本文采用活血化瘀通脈止痛方聯(lián)合掀針療法進(jìn)行穴位刺激觀察其對(duì)皮瓣移植術(shù)手外傷患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年7月至2021年12月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的42例旋股外動(dòng)脈穿支瓣修復(fù)的手外傷患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組及觀察組各21例。觀察組男14例,女7例,平均年齡(64.56±3.41)歲;對(duì)照組男16例,女5例,平均年齡(65.26±3.17)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合旋股外動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)適應(yīng)證并行旋股外動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù);②認(rèn)知功能正常;③對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并精神障礙影響術(shù)后功能鍛煉依從性者;②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、惡性腫瘤及肢體病理性病變者。剔除標(biāo)準(zhǔn):①自行退出者;②研究期間因各種原因無法聯(lián)系者。兩組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法 兩組均根據(jù)實(shí)際情況接受旋股外動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù),術(shù)后對(duì)照組采用靜脈滴注頭孢唑林鈉(25 mg/kg,2次/d)+那屈肝素(70 IU/kg,2次/d)+罌粟堿(30 mg,2次/d),觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服活血化瘀通脈止痛方(水煎煮,取汁300 ml,分早晚兩次溫服)聯(lián)合掀針療法(穴取陽溪、外關(guān)、支溝、支正、肩井、肩外俞、肩中、天宗、大椎、曲池及阿是穴,75%乙醇局部消毒,鑷子夾持掀針,將針尖對(duì)準(zhǔn)穴位垂直刺入,按壓貼片固定,留針1 d)?；颊咧委熎陂g均接受烤燈照射治療,3次/d,治療時(shí)間14 d。

1.3檢測(cè)指標(biāo) ①手術(shù)前與治療后測(cè)定缺損部位周圍血流速度(BFV)、血流灌注量相對(duì)值(BPR)水平;②血清炎性因子腫瘤細(xì)胞壞死因子(TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6水平;③統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期指標(biāo),如創(chuàng)面愈合時(shí)間、肉芽生長(zhǎng)時(shí)間、住院時(shí)間等;④統(tǒng)計(jì)皮瓣吻合及存活情況,將創(chuàng)面皮溫正常、皮瓣有彈性、顏色為粉紅色或淡黃色定義為皮瓣吻合,其余為未吻合;將皮瓣吻合且無水腫、潰瘍等不良反應(yīng)定義為存活;將皮瓣基本吻合、小范圍內(nèi)出現(xiàn)壞死但經(jīng)積極處理后可愈合定義為部分存活;將皮瓣大范圍壞死且合并化膿、顏色發(fā)黑等不良現(xiàn)象定義為壞死;⑤統(tǒng)計(jì)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況,如創(chuàng)口疼痛、創(chuàng)口瘙癢、感染、關(guān)節(jié)僵硬等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組BFV、BPR水平比較 治療后兩組BFV、BPR水平均顯著高于術(shù)前,且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前與治療后BFV、BPR及炎癥指標(biāo)水平比較

2.2兩組血清炎癥指標(biāo)水平比較 治療后兩組TNF-α、CRP、IL-6水平顯著低于術(shù)前,且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較,觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、肉芽生長(zhǎng)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著縮短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.4兩組皮瓣吻合及存活情況比較 觀察組皮瓣吻合例數(shù)〔12例(57.14%)〕高于對(duì)照組〔5例(23.81%)〕,差異顯著(χ2=4.842,P=0.028);觀察組皮瓣總存活率(96.24%,其中全部存活15例、部分存活5例、壞死1例)高于對(duì)照組(85.71%,其中全部存活10例、部分存活8例、壞死3例),但差異不顯著(χ2=2.843,P=0.072)。

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率(9.52%,其中創(chuàng)口疼痛、創(chuàng)口瘙癢各1例)低于對(duì)照組(38.10%,其中創(chuàng)口疼痛、創(chuàng)口瘙癢、感染各2例、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬各1例),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.725,P=0.030)。

3 討 論

手外傷是常見急診創(chuàng)傷性疾病,治療不善可導(dǎo)致手部功能永久性喪失甚至殘疾〔4〕。皮瓣移植術(shù)是手外傷皮膚缺損的常用治療方案,通過將供區(qū)皮膚或皮下組織移植到受區(qū),達(dá)成組織修復(fù)和器官重建的目的,不受受區(qū)血液循環(huán)影響且不損傷供區(qū)重要血管,可最大限度恢復(fù)手部功能并保持損傷關(guān)節(jié)靈活性,但也存在不足之處,如修復(fù)治療周期較長(zhǎng),易出現(xiàn)手術(shù)切口感染、血管危象、移植皮瓣壞死腫脹等不良結(jié)局〔5〕。皮瓣移植術(shù)后愈合情況受區(qū)靜脈血供、皮瓣自身質(zhì)量、皮瓣吻合口病變、移植皮瓣血管蒂病變等多種因素影響,其中關(guān)鍵性因素為移植皮瓣血運(yùn)情況〔6〕。研究發(fā)現(xiàn),移植皮瓣血流灌注壓異?？稍斐善ぐ昴[脹,進(jìn)而縮小皮瓣覆蓋面積,進(jìn)一步影響血供,造成移植皮瓣潰瘍、壞死等現(xiàn)象〔7〕。

機(jī)體內(nèi)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)與皮瓣移植后局部缺血引起的缺氧-再灌注密切相關(guān),研究表明,細(xì)胞炎癥因子是造成組織損傷的重要原因,術(shù)后移植處產(chǎn)生大量炎細(xì)胞,炎細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞,不利于移植后的皮瓣愈合〔8〕。炎癥介質(zhì)TNF-α、CRP、IL-6等是臨床評(píng)估炎癥反應(yīng)及疾病轉(zhuǎn)歸情況的常用指標(biāo),可反映機(jī)體內(nèi)感染及炎癥發(fā)生程度。其中TNF-α作為重要的促炎細(xì)胞因子,可與其他炎性介質(zhì)如CRP相互作用形成復(fù)雜的反應(yīng)網(wǎng)絡(luò),研究發(fā)現(xiàn),在發(fā)生皮瓣缺血再灌注患者體內(nèi)可檢測(cè)出高水平的TNF-α和CRP,使用特異性抑制劑抑制p38/絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號(hào)通路活性后,TNF-α和CRP水平顯著降低,且皮瓣存活率顯著增加〔9〕。IL-6是判斷機(jī)體感染的靈敏指標(biāo),由巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌,通過誘導(dǎo)B細(xì)胞的分化和免疫球蛋白的分泌參與機(jī)體炎性水平的調(diào)節(jié)〔10〕?；钛鐾}止痛方由丹參、葛根、桃仁、川芎、肉桂、郁金、黃芪、山楂等多種中草藥構(gòu)成,方中丹參具活血祛瘀、涼血消癰之功效,其提取物丹參酮具保護(hù)血管內(nèi)皮、抗炎殺菌的藥理作用;葛根活血通絡(luò)、生津止渴,可預(yù)防淤血形成;肉桂可調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)系統(tǒng),具有抑菌、增強(qiáng)免疫之效;郁金具行氣破結(jié)、散瘀止痛、消癥散結(jié)之功效;黃芪可改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué),且具促進(jìn)傷口愈合之效;山楂具活血化瘀、通絡(luò)消腫、理氣止痛之效;全方共奏行活血化瘀、去腐生肌之功效。掀針療法是傳統(tǒng)中醫(yī)的重要組成,通過將針埋入特定穴位,刺激神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑功能、促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血有序運(yùn)行、激發(fā)正氣、增強(qiáng)免疫力的作用〔11〕。本研究中所選取的陽溪、外關(guān)、支溝、支正、肩井、肩外俞、肩中、天宗、大椎、曲池、阿是等穴多位于手陽明大腸經(jīng),主飲食,具化生氣血、營(yíng)養(yǎng)全身之功能。本研究結(jié)果表明,活血化瘀通脈止痛方與掀針療法可有效降低機(jī)體炎性因子水平,緩解機(jī)體內(nèi)炎癥狀態(tài)。

移植后皮瓣的血循環(huán)是皮瓣存活的決定性因素,良好的血循環(huán)可為皮瓣提供充足的血液、氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),有效降低血管危象發(fā)生率〔12〕。BFV、BPR是臨床常用的反映移植皮瓣血循環(huán)的重要指標(biāo),BFV可反映血管中的血流速度,BPR反映血管中血液的灌注能力〔13〕。中醫(yī)角度認(rèn)為血?dú)獠贿\(yùn)乃氣滯血瘀所致,應(yīng)以行氣消淤、溫經(jīng)通絡(luò)為治〔14〕。研究證明,活血化瘀類中藥可通過“活其血脈、化其瘀滯”發(fā)揮其改善血流動(dòng)力學(xué)、促進(jìn)血管再生及抗血栓之功效〔15,16〕。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),在皮瓣移植術(shù)后應(yīng)用溫陽生肌膏可明顯促進(jìn)患者創(chuàng)口肉芽組織生成,縮短愈合時(shí)間〔17〕?；钛鐾}止痛方內(nèi)黨參、黃芪具補(bǔ)氣血之效;桃仁、當(dāng)歸、川芎可活血;地龍通絡(luò)、利水消腫;山楂、丹參具活血化瘀、通絡(luò)消腫、理氣止痛之效。本研究結(jié)果提示,移植皮瓣的血循環(huán)得以改善,能與周圍組織建立有效的血供關(guān)系,有效提高皮瓣移植成功率,中醫(yī)內(nèi)外同治法治療效果更佳。

綜上所述,活血化瘀通脈止痛方聯(lián)合穴位刺激在行皮瓣移植術(shù)手外傷患者中應(yīng)用效果良好,可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng),促進(jìn)血管新生,減少不良反應(yīng)發(fā)生率,術(shù)后康復(fù)速度快。