不同濃度羅哌卡因超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全麻對(duì)老年肺癌根治術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

汪輝 王萍 余昌偉

(銅陵市人民醫(yī)院麻醉科,安徽 銅陵 244000)

肺癌根治術(shù)是處于早中期肺癌患者治療的重要手段,對(duì)于延長(zhǎng)患者生存期具有積極意義,盡管其具有微創(chuàng)及術(shù)后恢復(fù)迅速優(yōu)勢(shì),但是由于手術(shù)對(duì)于胸膜及胸壁刺激大,因此手術(shù)對(duì)麻醉要求相對(duì)較高〔1,2〕。肺癌根治術(shù)采用全身麻醉,麻醉藥物用藥劑量大,可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙,影響患者術(shù)后康復(fù)〔3〕。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)在超聲定位幫助下于胸椎旁間隙后注入少量局麻藥物,以達(dá)到使相關(guān)節(jié)段感覺(jué)神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯目的,避免手術(shù)期間有害刺激傳導(dǎo)到中樞神經(jīng)系統(tǒng),其與全麻復(fù)合在肺癌根治術(shù)中鎮(zhèn)痛效果優(yōu)異,同時(shí)具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)效果〔4,5〕。超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全麻是否有助于改善肺癌根治術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能及合適局麻藥物濃度尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究探究不同濃度羅哌卡因超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全麻對(duì)老年肺癌根治術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料和方法

表1 3組一般資料比較

1.2方法 患者入室后均立即建立外周靜脈血通路,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征如心率、收縮壓及舒張壓。對(duì)照組接受全麻,麻醉誘導(dǎo)方案:羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186,規(guī)格:5 ml∶50 mg)、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格:按C22H30N2O2S計(jì)1 ml∶50 μg)、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511,規(guī)格:10 ml/20 mg)靜脈滴注劑量分別為1 mg/kg、0.4 μg/kg、0.3 mg/kg,手術(shù)維持麻醉需要丙泊酚(西安力邦制藥有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282,規(guī)格:20 ml∶0.2 g)復(fù)合吸入0.8～1.0最低肺泡氣有效濃度(MAC)七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172,規(guī)格:120 ml),術(shù)中氧流量保持在1 L/min,手術(shù)期間需要間斷靜脈推注25 mg羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186,規(guī)格:5 ml∶50 mg)。

研究A組與研究B組接受全麻復(fù)合0.25%或0.5%羅哌卡因TPVB,患者以側(cè)臥位狀態(tài)接受阻滯,Zonare Medical System型號(hào)超聲儀確定T5椎旁間隙,18G穿刺針(15 cm)連接生理鹽水注射器,穿刺點(diǎn)為T(mén)5棘突下緣附近,在此處行大小3 cm切口,穿刺應(yīng)用平面內(nèi)穿刺點(diǎn),進(jìn)入椎旁間隙后回抽發(fā)現(xiàn)無(wú)血即可緩慢注入0.25%羅哌卡因〔石家莊四藥有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H20203107,規(guī)格:10 ml∶100 mg(按C17H26N2OHCl計(jì))〕或0.5%羅哌卡因20 ml,注射完成后退針,超聲引導(dǎo)下確定麻藥浸潤(rùn)胸膜,同時(shí)觀察到明顯退潮征表現(xiàn)后3～5 min測(cè)定患者痛覺(jué),明確痛覺(jué)消失后進(jìn)行全麻,麻醉誘導(dǎo)方案與對(duì)照組相同。

手術(shù)完成后進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA),方案為將10 mg阿扎司瓊〔南京制藥廠有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H20010106,規(guī)格:2 ml∶10 mg(以阿扎司瓊計(jì))〕、0.4 μg/kg舒芬太尼及15 mg地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329,規(guī)格:1 ml∶5 mg)稀釋至100 ml,其負(fù)荷劑量設(shè)置為2 ml,輸注背景為1 ml/h,1次自控劑量為2 ml,鎖定時(shí)間為15 min,手術(shù)后依據(jù)患者視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)自行調(diào)節(jié)PCIA泵,其中VAS>0分、活動(dòng)時(shí)或者靜息時(shí)VAS≥4分分別為進(jìn)行背景輸注、開(kāi)始單次自控劑量鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo) 比較3組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、手術(shù)前后腦損傷指標(biāo)水平、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后認(rèn)知功能、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。①圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):記錄患者切皮時(shí)(T0)、切皮后5 min(T1)、切皮30 min(T2)、切皮60 min(T3)心率、收縮壓及舒張壓。②腦損傷指標(biāo):在患者手術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d收集患者空腹靜脈血3 ml,離心處理后測(cè)定β淀粉樣蛋白、S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)指標(biāo),均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行測(cè)定,具體測(cè)定步驟參照試劑盒附加說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。③術(shù)后鎮(zhèn)痛效果:統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后1、24 h靜息與活動(dòng)VAS〔6〕。④術(shù)后認(rèn)知功能:在患者術(shù)后1、3、5 d認(rèn)知功能,認(rèn)知功能應(yīng)用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(MMSE)量表〔7〕評(píng)分,該量表主要評(píng)估患者記憶能力、時(shí)間及地點(diǎn)定向力、計(jì)算能力、注意力、圖形復(fù)制能力,其總分為30分,分?jǐn)?shù)越高顯示患者認(rèn)知功能越佳。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率:統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后頭暈、嘔吐、便秘及惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行方差分析、重復(fù)測(cè)量的方差分析、SNK-q檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 研究A組與研究B組在T1、T2時(shí)心率、收縮壓、舒張壓顯著低于對(duì)照組(P<0.05),研究B組T3時(shí)收縮壓、舒張壓顯著低于對(duì)照組(P<0.05),研究組B組T1、T2時(shí)收縮壓顯著低于研究A組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 3組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.23組手術(shù)前后腦損傷指標(biāo)比較 3組術(shù)后1 d β淀粉樣蛋白、S100β蛋白、NSE等腦損傷指標(biāo)均明顯高于術(shù)前與術(shù)后3 d(均P<0.05);研究A組與B組術(shù)后1 d β淀粉樣蛋白、S100β蛋白、NSE等腦損傷指標(biāo)明顯低于對(duì)照組(均P<0.05),研究B組術(shù)后1 d腦損傷指標(biāo)均明顯高于研究B組(均P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 3組手術(shù)前后腦損傷指標(biāo)比較

2.33組鎮(zhèn)痛效果比較 研究A組與研究B組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后1、12 h、24 h靜息與活動(dòng)VAS均明顯低于對(duì)照組(P<0.05);研究B組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后1、12、24 h靜息與活動(dòng)VAS均明顯低于研究A組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 3組鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分比較

2.43組術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分比較 研究組A組與研究B組術(shù)后1、3、5 d認(rèn)知功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05);研究B組術(shù)后1、3 d認(rèn)知功能評(píng)分明顯低于研究A組(P<0.05),見(jiàn)表4。

2.53組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組(10.53%,其中頭暈、便秘各1例、嘔吐2例)、研究A組(13.33%,其中頭暈、惡心各2例、嘔吐、便秘各1例)與研究B組不良反應(yīng)發(fā)生率(21.62%,其中頭暈1例、嘔吐3例、惡心4例)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.967,P=0.374)。

3 討 論

羅哌卡因?yàn)殚L(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物,其將鈉離子通道阻斷后進(jìn)入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜,使神經(jīng)纖維傳導(dǎo)及興奮性阻斷,可以發(fā)揮麻醉與鎮(zhèn)痛兩種作用,同時(shí)還具有效果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及心臟毒性低等優(yōu)勢(shì)〔8,9〕。本研究中在老年肺癌根治術(shù)麻醉中使用了羅哌卡因超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全麻,使用羅哌卡因TPVB復(fù)合全麻患者手術(shù)期間生命體征較單純?nèi)榉€(wěn)定,但是應(yīng)用0.5%羅哌卡因患者圍術(shù)期收縮壓波動(dòng)較應(yīng)用0.25%羅哌卡因大,這可能是因?yàn)檫M(jìn)行TPVB時(shí),相同體積局麻藥物,濃度高者較易向硬膜外擴(kuò)散,最終導(dǎo)致血壓或心率波動(dòng)〔10〕。另一項(xiàng)研究也顯示,TPVB時(shí)阻滯位置越靠近中軸,麻醉鎮(zhèn)痛效果越顯著,這一作用與麻醉劑向硬膜外擴(kuò)散關(guān)系密切〔11〕。彭培培等〔12〕研究顯示,相對(duì)于高濃度羅哌卡因,胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者TPVB應(yīng)用0.25%與0.3%等低濃度羅哌卡因手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定,可為患者手術(shù)提供有利條件,與本研究中相關(guān)結(jié)論一致。TPVB在胸椎旁間隙注入少量局麻藥物,使手術(shù)所致有害刺激傳導(dǎo)阻滯,以減少機(jī)體對(duì)于疼痛感受〔13〕。本研究結(jié)果顯示,高濃度羅哌卡因應(yīng)用有助于提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。另有研究發(fā)現(xiàn),在妊娠期糖尿病孕婦剖宮腰硬聯(lián)合麻醉中應(yīng)用0.5%濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果較低濃度羅哌卡因效果好,術(shù)后PCIA泵使用次數(shù)少,也顯示高濃度羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)異〔14〕。此外,由于TPVB中應(yīng)用超聲進(jìn)行引導(dǎo),有助于清楚鑒別阻滯部位及其附近組織,有助于確定穿刺進(jìn)針深度、路徑,這對(duì)于減少術(shù)后不良反應(yīng)具有積極意義〔15〕,其可能是本研究中各組術(shù)后不良反應(yīng)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義主要原因之一,顯示出羅哌卡因超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全麻安全性。

全麻是各種手術(shù)主要麻醉方案,盡管可以使下丘腦向大腦皮質(zhì)投射阻滯,進(jìn)而誘使痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)阻斷,但是此種麻醉方案并不能完全阻止手術(shù)刺激傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng),而其應(yīng)用麻醉藥物會(huì)影響患者認(rèn)知功能〔16〕。認(rèn)知功能障礙是手術(shù)麻醉后重要并發(fā)癥類型,嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)速度,老年患者由于神經(jīng)系統(tǒng)功能退化,而麻醉及手術(shù)等各種因素綜合作用會(huì)使老年胸科患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率進(jìn)一步上升〔17,18〕。β淀粉樣蛋白、S100β蛋白、NSE等指標(biāo)均可以有效反映腦組織損傷程度,其水平上升顯示顱腦出現(xiàn)損傷,而這種損傷可能導(dǎo)致患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生〔19〕,本研究結(jié)果顯示,患者術(shù)后存在短時(shí)間腦損傷過(guò)程,而超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全麻尤其是使用0.25%羅哌卡因TPVB有助于減輕患者術(shù)后腦損傷。對(duì)于3組認(rèn)知功能分析結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全麻有助于減輕患者術(shù)后認(rèn)知功能下降,而0.25%羅哌卡因?qū)τ诨颊哒J(rèn)知功能保護(hù)作用可能更顯著,這可能與低濃度羅哌卡因?qū)颊咝g(shù)后腦損傷減輕作用顯著有關(guān)〔20〕。姚杰等〔21〕研究也顯示,低濃度羅哌卡因可能更有助于老年骨折手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù),該研究認(rèn)為這與低濃度羅哌卡因可以保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,避免患者腦組織血流量明顯下降,進(jìn)而減輕腦神經(jīng)損傷。

綜上,老年肺癌根治術(shù)患者應(yīng)用羅哌卡因超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全麻鎮(zhèn)痛效果及安全性優(yōu)異,但是應(yīng)用0.5%濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果更佳,而應(yīng)用0.25%羅哌卡因患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定,術(shù)后腦損傷及認(rèn)知功能損傷更輕。本研究不足之處在于:對(duì)羅哌卡因濃度研究?jī)H設(shè)置2個(gè)濃度,并未設(shè)置更多分布均勻且相差較大濃度梯度,沒(méi)有確定肺癌根治術(shù)TPVB羅哌卡因最小有效濃度,這將是后期研究關(guān)注的重點(diǎn)。