從吐血的少見(jiàn)原因談起

張嫣

60多歲的何先生平時(shí)有小酌的習(xí)慣，經(jīng)常微醺怡然。今年長(zhǎng)假的某天，酒后的他如廁后突然發(fā)現(xiàn)大便黑亮，起先并不在意，疑惑中，又口吐鮮血。他頓感緊張，急忙前往醫(yī)院急診科。

醫(yī)生也沒(méi)有想到的吐血原因

急診醫(yī)生緊急將何先生收住院，做了兩次胃鏡，但未找到胃內(nèi)出血的地方，嘔血、黑便癥狀依舊存在。這可愁壞了何先生，也急壞了醫(yī)生。面對(duì)臉色像白紙一樣的患者，醫(yī)生只好為其輸血800 毫升救急。

消化道出血似乎還在繼續(xù)，何先生被告知病情危重。為了尋找消化道內(nèi)的出血點(diǎn)，醫(yī)生又為患者做了胃腸道動(dòng)脈數(shù)字血管造影檢查。遺憾的是，造影后仍沒(méi)找到活動(dòng)性出血點(diǎn)。

不久，家屬跑進(jìn)醫(yī)生值班室呼救，何先生又發(fā)生大量嘔血。醫(yī)生只能再次緊急下胃鏡找出血點(diǎn)，持鏡依次進(jìn)入食管和胃，發(fā)現(xiàn)鮮血從上而下涌入，轉(zhuǎn)喉鏡觀察，終于發(fā)現(xiàn)是何先生的會(huì)厭舌面血管瘤破裂引發(fā)的出血。耳鼻喉科醫(yī)生實(shí)施急診手術(shù)，挽救了何先生的生命。

由此可見(jiàn)，及時(shí)正確認(rèn)識(shí)吐血的少見(jiàn)原因?qū)蜗壬木戎螛O其重要。

那些不常見(jiàn)的吐血原因

不常見(jiàn)的吐血原因一般由上胃腸道鄰近器官疾病引起，如膽囊或膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥、膽囊癌或膽管癌、肝癌、肝動(dòng)脈瘤破入膽道系統(tǒng)；急性胰腺炎合并膿腫破潰入十二指腸，胰腺癌侵及十二指腸；主動(dòng)脈瘤破潰入食管，肝脾動(dòng)脈瘤破潰入胃或十二指腸；縱隔疾?。撃[或腫瘤）侵及食管。

另外，全身性疾病引起的吐血也不常見(jiàn)，這些疾病包括血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、血友病、白血病、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和凝血功能障礙性疾病等。流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱及急性重型肝炎等傳染性疾病，也會(huì)引起吐血。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等免疫性疾病累及上消化道引發(fā)的吐血，也不常見(jiàn)。

還有一類少見(jiàn)吐血原因，即非肝硬化性門(mén)靜脈高壓癥。此病具有門(mén)靜脈高壓癥的表現(xiàn)，但肝功能基本正常。其病因包括特發(fā)性門(mén)靜脈高壓、門(mén)靜脈血栓形成、布加綜合征、肝臟血吸蟲(chóng)病、先天性肝纖維化、骨髓增生性疾病，還包括自身免疫疾病、免疫缺陷綜合征以及藥物相關(guān)性非肝硬化性門(mén)靜脈高壓癥，如奧沙利鉑等引起的門(mén)靜脈高壓癥。

咯血是一種特殊的吐血

咯血是指自喉往下的呼吸道任何部位出血經(jīng)口腔排出?？┭獮榭瘸鲅?，血液可呈泡沫狀，顏色鮮紅，常混有痰液。24 小時(shí)內(nèi)咯血量大于500 毫升，或1 次咯血量達(dá)到100 毫升以上，為大量咯血?？┭蟀l(fā)生窒息，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和實(shí)施有效搶救，患者可以在幾分鐘內(nèi)突然死亡。

咯血的病因較多，涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，按照解剖部位可分為支氣管、肺、心臟及全身性疾病；按照病因可分為支氣管- 肺和肺血管結(jié)構(gòu)異常、感染性疾病、腫瘤性疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、物理因素等；按發(fā)病機(jī)制又可分為支氣管性、肺源性及肺血管性、血液病性、血管炎等。

在我國(guó)，最常見(jiàn)的咯血原因是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿腫。如果是青少年咯血，多見(jiàn)于肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張，老年人咯血?jiǎng)t多見(jiàn)于肺結(jié)核和支氣管肺癌。大量咯血多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及心源性肺水腫。

紛繁復(fù)雜的吐血常見(jiàn)原因

嘔血是吐血更為常見(jiàn)的表現(xiàn)，一般指由于十二指腸懸韌帶以上的消化道急性出血，經(jīng)口腔嘔出。嘔血以消化性潰瘍所致最為常見(jiàn)，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，第三為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌。因此，考慮嘔血的病因時(shí)，應(yīng)首先考慮上述四種疾病。

除此之外，胃泌素瘤、胃血管異常（如恒徑動(dòng)脈綜合征等）亦可引起嘔血。食管癌、食管賁門(mén)黏膜撕裂、食管異物戳穿主動(dòng)脈和食管損傷等，也是引起吐血的原因。其他原因還有胃的平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、憩室炎、結(jié)核病、克羅恩病，以及胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)等。

近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，也應(yīng)考慮急性胃黏膜病變引發(fā)的嘔血。

突然吐血該怎么辦

患者發(fā)生吐血要高度重視。吐血一般急性起病，及時(shí)就醫(yī)極為關(guān)鍵。如果患者意識(shí)清楚，家屬可以讓患者坐起來(lái)，頭向前傾，有利于將血液嘔出或咯出來(lái)，以免將胃內(nèi)容物吸入支氣管，引起窒息。如果患者處于昏迷狀態(tài)，可以將其擺放成側(cè)臥位，取頭低足高位，防止劇烈嘔吐時(shí)發(fā)生窒息。

如果患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白或出冷汗等癥狀，心率每分鐘達(dá)120 次以上，發(fā)生失血性休克，需要由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員操作。醫(yī)生將快速為患者建立靜脈通道，通過(guò)積極的液體復(fù)蘇治療來(lái)維持患者的生命體征穩(wěn)定。此時(shí)，患者往往體溫下降，要注意給患者保暖。

如果發(fā)生大咯血，患者體位更為重要，以保持患者的呼吸道通暢和保護(hù)健側(cè)肺功能為要?jiǎng)?wù)，家屬可以托起患者下頜拍擊背部，使血盡量排出。屏氣會(huì)造成喉頭痙攣，使咯血不暢，有窒息危險(xiǎn)，所以避免讓患者借屏氣呼吸來(lái)減少出血量。如果患者有此行為，要耐心說(shuō)明。必要時(shí)，家屬可使用壓舌板、開(kāi)口器、吸引器及急救藥品，幫助患者排出血。

如果患者在醫(yī)院出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難或低氧血癥，應(yīng)立即行氣管插管。

對(duì)于少見(jiàn)原因引發(fā)的吐血，除了緊急救治措施，及時(shí)明確吐血原因極為重要。正確認(rèn)識(shí)吐血，離不開(kāi)對(duì)上述吐血少見(jiàn)原因、特殊原因和常見(jiàn)原因的了解。