ERAS結(jié)合DRGs在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用研究*

王明友,蘭玉平,王洪平,陶崎峰,陳春雨,吳飛鵬

(1.攀枝花市中心醫(yī)院骨科,四川攀枝花 617000;2.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,云南大理 671000)

疾病診斷相關(guān)分組方法(diagnosis related groups,DRGs)是綜合考慮患者疾病診斷、年齡、并發(fā)癥與合并癥、治療方式等因素,將臨床過(guò)程相近、資源消耗相似的患者打包分組支付方案,主要用于醫(yī)療費(fèi)用控制、質(zhì)量效率評(píng)價(jià)及醫(yī)保支付等。目前,DRGs已作為一個(gè)重要的醫(yī)療管理工具,在世界很多國(guó)家和地區(qū)被成功地引進(jìn)并應(yīng)用于醫(yī)療評(píng)價(jià)中,獲得到了較好的效果[1]。我國(guó)自20世紀(jì)80年代末開(kāi)始DRGs的研究探索,但由于信息化標(biāo)準(zhǔn)、疾病編碼技術(shù)及醫(yī)院成本核算等條件的限制,研究進(jìn)展緩慢[2]。經(jīng)過(guò)30多年的持續(xù)研究、探索和實(shí)踐,目前其已成為深化醫(yī)改的重要舉措,是醫(yī)療付費(fèi)方式的大勢(shì)所趨,北京于2011年最早開(kāi)始試點(diǎn),目前全國(guó)很多地區(qū)均已開(kāi)展試點(diǎn)推廣工作。攀枝花市作為30個(gè)DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市之一,是四川省唯一的試點(diǎn)城市,在2018年啟動(dòng)了DRGs醫(yī)保付費(fèi)改革工作[3],目前已初步建成“保障有力、基礎(chǔ)扎實(shí)、機(jī)制健全、全面覆蓋、強(qiáng)化監(jiān)管”的DRGs運(yùn)行體系。

快速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)是一種基于循證醫(yī)學(xué)的、有效的、多學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期管理方案。近年來(lái)該理念在關(guān)節(jié)外科中的應(yīng)用已趨于成熟。它涉及整個(gè)圍術(shù)期的管理,以降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、提高手術(shù)安全性及患者滿意度,從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[4]。自DRGs付費(fèi)實(shí)施以來(lái),DRGs結(jié)合ERAS在關(guān)節(jié)外科患者中的綜合應(yīng)用相關(guān)研究較少。本研究對(duì)初次行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在ERAS下DRGs實(shí)施前后的住院費(fèi)、平均住院時(shí)間及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)行比較分析,旨在評(píng)估二者在關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的綜合應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取攀枝花市中心醫(yī)院2016年1月至2021年10月診斷為股骨頭壞死、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,且初次行單側(cè)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者800例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)國(guó)際疾病分類法(international classification of diseases,ICD)診斷為股骨頭壞死或膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎;(2)初次行單側(cè)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未進(jìn)入GRGs或進(jìn)入內(nèi)科DRGs的病例;(2)住院費(fèi)用信息不全;(3)診斷與手術(shù)不相符;(4)中途轉(zhuǎn)入骨科或術(shù)后轉(zhuǎn)入其他科室;(5)有明顯信息錯(cuò)誤的病例資料;(6)住院時(shí)間超過(guò)30 d及關(guān)鍵指標(biāo)有缺失。

1.2 方法

本研究采用回顧性隊(duì)列研究,將2016年1月至2018年10月DRGs實(shí)施前作為對(duì)照組,2019年1月至2021年10月DRGs實(shí)施后作為觀察組。兩組患者均應(yīng)用ERAS,收集患者年齡、性別,藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、輸血費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、麻醉費(fèi)、其他費(fèi)、住院費(fèi)、平均住院時(shí)間等反映醫(yī)療消耗指標(biāo),圍術(shù)期尿管留置率及引流管放置率、抗生素使用時(shí)間、輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率(雙下肢血栓形成、傷口愈合不良或不愈合、肺部感染、脂肪栓塞、關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染、假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位)、90 d再入院率、術(shù)后第5天Harris評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)分及患者滿意度等反映醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。

1.3 數(shù)據(jù)整理

由于關(guān)節(jié)置換不同類型假體材料費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異較大,對(duì)總費(fèi)用可能產(chǎn)生較大影響,因此將髖膝關(guān)節(jié)材料費(fèi)按各類型假體費(fèi)用均值進(jìn)行標(biāo)化,將住院費(fèi)取對(duì)數(shù),剔除超過(guò)(均數(shù)±3倍標(biāo)準(zhǔn)差)范圍的病例。引入居民消費(fèi)指數(shù)(CPI)以消除物價(jià)通貨膨脹對(duì)住院費(fèi)的干擾,我國(guó)2016-2020年 CPI增長(zhǎng)率分別為2.00%、1.59%、2.07%、2.90%、2.42%(國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本資料

不同關(guān)節(jié)置換術(shù)中兩組患者的年齡、性別比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者住院費(fèi)比較

對(duì)照組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院費(fèi)構(gòu)成中位居前5位的為材料費(fèi)(71.01%)、藥品費(fèi)(10.01%)、手術(shù)費(fèi)(5.61%)、治療費(fèi)(4.07%)、檢驗(yàn)費(fèi)(2.48%);膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中為材料費(fèi)(61.73%)、藥品費(fèi)(13.51%)、治療費(fèi)(8.27%)、手術(shù)費(fèi)(4.24%)及檢查費(fèi)(3.85%)。觀察組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、麻醉費(fèi)增加,檢查費(fèi)、輸血費(fèi)、其他費(fèi)、藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、材料費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)減少;膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、治療費(fèi)增加,其他費(fèi)、藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、輸血費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)及材料費(fèi)減少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院費(fèi)各項(xiàng)構(gòu)成比有所改變,但其均未導(dǎo)致構(gòu)成比排序發(fā)生變化,見(jiàn)表2、3。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院費(fèi)構(gòu)成比較

表3 兩組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院費(fèi)構(gòu)成比較

2.3 兩組患者圍術(shù)期尿管留置率、引流管放置率、抗生素使用時(shí)間比較

與對(duì)照組比較,觀察組髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期尿管留置率、引流管放置率、抗生素使用時(shí)間均減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期尿管留置率、引流管放置率、抗生素使用時(shí)間比較

2.4 兩組患者輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間及90 d再入院率比較

觀察組髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);出院后90 d再入院率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。與對(duì)照組比較,觀察組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者平均住院時(shí)間由(15.84±6.19)d縮短至(12.52±4.70)d,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者由(19.14±6.04)d縮短至(13.61±3.89)d,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)圖1。

表5 兩組患者輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率及90 d再入院率比較[n(%)]

2.5 兩組患者術(shù)后第5天Harris評(píng)分、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS評(píng)分)、VAS評(píng)分及住院期間滿意度比較

與對(duì)照組比較,觀察組髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后第5天Harris評(píng)分及HSS評(píng)分分別由(63.01±5.21)分、(62.03±3.77)分升高為(69.38±3.54)分、(74.96±3.10)分,VAS評(píng)分由(5.12±0.97)分降低為(3.01±1.01)分,住院期間滿意度評(píng)分由(83.44±4.55)分升高為(89.06±4.30)分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)圖2。

圖2 兩組患者術(shù)后第5天Harris評(píng)分、HSS評(píng)分、VAS評(píng)分及住院期間滿意度比較

3 討 論

2021年3月12日我國(guó)發(fā)布的“十四五”規(guī)劃提出的著力深化“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”聯(lián)動(dòng)改革目標(biāo),促進(jìn)了DRGs的發(fā)展,以打包分組支付的方案達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量及效率的目的;而ERAS則通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期處理的諸多措施,以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時(shí)間,達(dá)到快速康復(fù)的目的。二者分別從醫(yī)療保障及疾病快速康復(fù)的不同層面為患者服務(wù)。

本研究顯示,ERAS結(jié)合DRGs能降低髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院費(fèi),對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用方面具有積極作用,可能與ERAS對(duì)圍術(shù)期管理的優(yōu)化,單病種付費(fèi)的定額補(bǔ)償方式,臨床路徑對(duì)治療程序、內(nèi)容的限定,對(duì)單病種付費(fèi)的推廣與重視[5-6],以及醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)配合有關(guān)。從費(fèi)用構(gòu)成比分析發(fā)現(xiàn),ERAS結(jié)合DRGs增加了髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、麻醉費(fèi),減少了檢驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、輸血費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)及其他費(fèi),這滿足了國(guó)家逐步取消藥品及醫(yī)用耗材加成,將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的診療、護(hù)理、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)收入比例進(jìn)行調(diào)整,以達(dá)到突出醫(yī)療服務(wù)收入,優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)的目的[7]。但各項(xiàng)費(fèi)用占比的波動(dòng)暫未導(dǎo)致住院費(fèi)結(jié)構(gòu)的變化,與部分地區(qū)相比[8-10],還有調(diào)整空間。

發(fā)達(dá)國(guó)家常將住院時(shí)間作為衡量醫(yī)療消耗的重要指標(biāo),住院時(shí)間越長(zhǎng),住院費(fèi)越高。本研究發(fā)現(xiàn),ERAS結(jié)合DRGs可明顯縮短髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院時(shí)間,且所有患者出院后未因嚴(yán)重并發(fā)癥而在90 d內(nèi)再入院,減少了醫(yī)療資源消耗,提高病床周轉(zhuǎn)率。

減少患者住院期間醫(yī)療消耗不能以降低患者醫(yī)療服務(wù)效率及質(zhì)量為代價(jià)。在歐洲的一些高收入國(guó)家實(shí)施DRGs的過(guò)程中在縮短平均住院時(shí)間的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了再入院率增加的現(xiàn)象[11]。韓國(guó)的一項(xiàng)研究也表示,DRGs的實(shí)施縮短了住院時(shí)間,但增加了門(mén)診量[12]。本研究以尿管留置率及引流管放置率、抗生素使用時(shí)間、輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率及治療效果作為反應(yīng)醫(yī)療服務(wù)效率及質(zhì)量的指標(biāo),以彌補(bǔ)了大多數(shù)僅關(guān)注住院費(fèi)研究的不足。研究發(fā)現(xiàn),ERAS結(jié)合DRGs在不增加90 d再入院率的基礎(chǔ)上明顯縮短了抗生素使用時(shí)間,降低了圍術(shù)期尿管留置率及引流管放置率、輸血率。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者并發(fā)癥以肺部感染為主,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者以肌靜脈血栓形成為主。而ERAS提倡的體溫管理、早期下床活動(dòng)、血液管理等圍術(shù)期管理措施的落實(shí),有助于降低上述并發(fā)癥發(fā)生率,在一定程度上降低了住院費(fèi),與DRGs背景下降低醫(yī)療成本的同時(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量的要求不謀而合。同時(shí),二者的應(yīng)用提高了患者術(shù)后第5天Harris評(píng)分和HSS評(píng)分,降低了VAS評(píng)分,提高了住院期間滿意度評(píng)分,保障了醫(yī)療服務(wù)效率及質(zhì)量,與文獻(xiàn)[13-14]研究結(jié)果一致。剖析其原因:(1)ERAS在關(guān)節(jié)外科中的應(yīng)用不僅僅針對(duì)患者術(shù)后的功能鍛煉,還通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期體溫管理、液體管理、疼痛管理、血液管理、引流管及尿管管理、飲食管理及術(shù)前宣教管理等多方面內(nèi)容,降低患者圍術(shù)期輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率,改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能并緩解疼痛,加速患者康復(fù)過(guò)程,提高患者滿意度[15]。(2)DRGs對(duì)病種費(fèi)用額度的限定規(guī)范了醫(yī)生的治療行為,避免了大處方、濫用抗生素、延長(zhǎng)患者住院時(shí)間等不良行為。(3)在臨床路徑的規(guī)定范圍內(nèi)實(shí)施單病種付費(fèi),規(guī)范了疾病的治療方式及程序,避免了對(duì)同一疾病采取不同治療方案的可能性。(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的監(jiān)管和考核制度的實(shí)施,得到了醫(yī)生、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及患者的積極配合,讓單病種制度的嚴(yán)格實(shí)施得到了保障。(5)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的提升保障了治療方案按照科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化及基于循證醫(yī)學(xué)的臨床路徑實(shí)施[16],軟硬件條件的逐漸完善滿足了單病種付費(fèi)信息化的根本條件。

隨著DRGs在臨床上的應(yīng)用,醫(yī)院的盈虧由疾病的實(shí)際成本與DRGs支付價(jià)格的差值決定,在支付價(jià)格一定的基礎(chǔ)上只有通過(guò)對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)和控制,才能把握二者的平衡,降低醫(yī)療服務(wù)成本,使有限的醫(yī)療資源使用高效化[17]。

綜上所述,ERAS結(jié)合DRGs能降低髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院費(fèi),縮短住院時(shí)間,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療水平,加速患者康復(fù)。