羅哌卡因+氫嗎啡酮用于腰硬聯(lián)合阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛的效果研究*

吳冠男,崔 蕾

(徐州市中心醫(yī)院麻醉科,江蘇徐州 221000)

分娩會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)生強(qiáng)烈的劇痛感和生理應(yīng)激反應(yīng),以及恐懼和緊張等不等程度的消極影響,嚴(yán)重者可引起孕產(chǎn)婦內(nèi)環(huán)境紊亂,增加圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率和產(chǎn)程時(shí)間[1],也是引起我國(guó)剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦數(shù)量逐年上升的原因之一[2-3]。分娩鎮(zhèn)痛可減輕孕產(chǎn)婦產(chǎn)痛感,消除生理應(yīng)激反應(yīng),使孕產(chǎn)婦安全度過(guò)圍產(chǎn)期。目前臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物為阿片類受體激動(dòng)劑,該類藥物鎮(zhèn)痛效果明顯,能夠減輕孕產(chǎn)婦疼痛的癥狀,減少應(yīng)激反應(yīng),減少能量消耗的同時(shí)能維持母嬰的酸堿平衡,從而降低剖宮產(chǎn)率[2]。在北美、歐洲等發(fā)達(dá)地區(qū),椎管內(nèi)麻醉成為孕產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛普及最廣的臨床技術(shù),采用椎管內(nèi)羅哌卡因小劑量連續(xù)輸注麻醉鎮(zhèn)痛,可取得良好的鎮(zhèn)痛效果,實(shí)施率已經(jīng)超過(guò)90%并仍在穩(wěn)步上升[3]。目前,已有研究顯示氫嗎啡酮也可應(yīng)用于臨床分娩鎮(zhèn)痛,以減少局部麻醉藥物的使用劑量[4-5]。梁先敏等[6]的研究顯示,10 μg/mL的氫嗎啡酮聯(lián)合0.1%鹽酸羅哌卡因注射液具有較好的鎮(zhèn)痛效果。但上述研究的目的是探究氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中氫嗎啡酮的最優(yōu)劑量,研究的樣本量有限,可靠性有待進(jìn)一步確認(rèn)。此外研究采用的是硬膜外麻醉,較腰麻部位更淺,可能會(huì)引起阻滯不全,增加孕產(chǎn)婦緊張、恐懼情緒。因此,羅哌卡因+氫嗎啡酮用于腰硬聯(lián)合阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛效果是否更優(yōu),有待進(jìn)一步探究。本研究探討羅哌卡因+氫嗎啡酮用于腰硬聯(lián)合阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年4月本院接收的足月妊娠單胎頭位孕產(chǎn)婦260例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);(2)孕產(chǎn)婦年齡<40歲;(3)臨產(chǎn)前行陰道檢測(cè)和B超骨盆外測(cè)量,符合陰道自然分娩條件,4項(xiàng)頭盆評(píng)分>10分;(4)無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證;(5)經(jīng)超聲評(píng)估為單胎妊娠;(6)足月妊娠;(7)在妊娠期間未用過(guò)阿片類藥物鎮(zhèn)痛;(8)依從性良好,預(yù)計(jì)能很好地配合醫(yī)護(hù)工作;(9)孕產(chǎn)婦及家屬均同意參與此項(xiàng)研究,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)本研究中使用的藥物過(guò)敏;(2)合并妊娠期糖尿病、妊娠高血壓、胎盤(pán)早剝等疾病;(3)合并重要臟器疾病,影響生產(chǎn)或麻醉;(4)有精神系統(tǒng)疾病,不能配合醫(yī)護(hù)工作。采用隨機(jī)數(shù)表法,將研究對(duì)象隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組,每組130例。對(duì)照組孕產(chǎn)婦年齡21～36歲,平均(27.35±2.57)歲,孕次1～3次,平均(1.60±0.55)次,孕周34～41周,平均(38.46±1.44)周;研究組孕產(chǎn)婦年齡23～34歲,平均(28.44±2.84)歲,孕次1～3次,平均(1.45±1.28)次,孕周36～42周,平均(39.11±1.85)周。兩組孕產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)了本院倫理委員會(huì)審批(XZHP201904002)。本研究為操作干預(yù)類,所使用藥品對(duì)操作者是揭盲的,但對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析人員和患者及家屬采用盲法。

1.2 樣本量計(jì)算

本研究的主要終點(diǎn)為鎮(zhèn)痛效果。既往文獻(xiàn)報(bào)道[6],采用羅哌卡因聯(lián)合麻醉10 min孕產(chǎn)婦的視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)分差異最小。因此,為保證樣本量足夠,本研究納入10 min時(shí)研究組和對(duì)照組的VAS評(píng)分參與樣本量估算,設(shè)定Power=0.98 α=0.01n1=n2的參數(shù)下,估算樣本量為每組31例,共計(jì)62例即可。但考慮到不同藥品聯(lián)合的效果可能不一樣,本研究中擬納入2019年4月至2020年4本院收治的260例孕產(chǎn)婦參與此項(xiàng)研究。

1.3 方法

孕產(chǎn)婦入室后均需開(kāi)放靜脈通道,并給予吸氧和生命體征監(jiān)測(cè),同時(shí)對(duì)胎兒進(jìn)行床旁監(jiān)護(hù)。孕產(chǎn)婦采用左側(cè)屈曲位,待宮口開(kāi)至2～3 cm時(shí),采用穿刺方式于孕產(chǎn)婦腰L3～L4脊突間隙置腰麻針。給予0.07%鹽酸利多卡因3 mL,在確認(rèn)麻醉用導(dǎo)管的位置準(zhǔn)確之后,固定導(dǎo)管位置,恢復(fù)患者平臥位,將脈沖式自控硬膜外泵(江蘇愛(ài)朋醫(yī)療科技有限公司)按說(shuō)明進(jìn)行連接,之后按照不同分組泵注鎮(zhèn)痛藥。對(duì)照組泵入0.1%鹽酸羅哌卡因注射液(瑞典Astra Zeneca AB公司,10 mL∶75 mg),研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上泵入10 μg/mL的鹽酸氫嗎啡酮注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,2 mL∶2 mg)。生理鹽水將上述注射液稀釋至250 mL,麻醉用鎮(zhèn)痛泵參數(shù):鎖定時(shí)間30 min,調(diào)整背景流量8 mL/h,自控鎮(zhèn)痛量6 mL。當(dāng)孕產(chǎn)婦的VAS評(píng)分>5分時(shí),麻醉醫(yī)生可根據(jù)孕產(chǎn)婦疼痛情況決定是否給予單次劑量追加。直至孕產(chǎn)婦宮口全開(kāi),暫停鎮(zhèn)痛泵,待胎兒完全娩出之后,再次開(kāi)放鎮(zhèn)痛泵,對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行單次劑量追加,方便助產(chǎn)士對(duì)孕產(chǎn)婦的產(chǎn)道損傷情況進(jìn)行檢查,并對(duì)會(huì)陰進(jìn)行縫合修補(bǔ)。孕產(chǎn)婦需在產(chǎn)房留觀,若無(wú)特殊情況,可拔除麻醉用導(dǎo)管,結(jié)束鎮(zhèn)痛。所有孕產(chǎn)婦的心理生理指導(dǎo)和產(chǎn)程觀察均由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資助產(chǎn)士負(fù)責(zé),孕產(chǎn)婦在產(chǎn)程期間發(fā)生異常情況,會(huì)根據(jù)孕產(chǎn)婦身體情況進(jìn)行針對(duì)性處理。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)孕產(chǎn)婦麻醉前、麻醉起效后的指定時(shí)間節(jié)點(diǎn)及宮口全開(kāi)時(shí)的VAS評(píng)分[7]進(jìn)行評(píng)測(cè)。(2)記錄兩組孕產(chǎn)婦的麻醉起效時(shí)間、產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間(包括第1、2、3產(chǎn)程)和產(chǎn)后出血情況。(3)采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)麻醉前、麻醉起效后10 min、麻醉起效后30 min、宮口全開(kāi)、胎兒娩出時(shí)孕產(chǎn)婦血氧飽和度(SpO2)、血壓、心率(HR)等生命體征。(4)采用改良雙下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度評(píng)分(Bromange評(píng)分)[8]對(duì)孕產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)阻滯分級(jí)進(jìn)行評(píng)定,該方法主要針對(duì)孕產(chǎn)婦的下肢肌力狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,能抬高雙側(cè)腿為0級(jí),可彎曲膝、髖關(guān)節(jié)為1級(jí),僅可彎曲膝關(guān)節(jié)為2級(jí),僅可彎曲踝關(guān)節(jié)或僅能活動(dòng)足部為3級(jí),足部無(wú)法完全活動(dòng)為4級(jí),運(yùn)動(dòng)阻滯分級(jí)越低,表示下肢肌力狀態(tài)越好。(5)于新生兒娩出后1 min和5 min測(cè)評(píng)新生兒的阿普加評(píng)分(Apgar評(píng)分)[9]。(6)觀察兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分、呼吸抑制和惡心嘔吐的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較

麻醉前,兩組孕產(chǎn)婦的VAS評(píng)分均嚴(yán)重超過(guò)正常值,孕產(chǎn)婦承受的疼痛感屬于重度級(jí)別,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組孕產(chǎn)婦麻醉起效后10 min、15 min、30 min、60 min及宮口全開(kāi)時(shí)VAS評(píng)分隨時(shí)間推移明顯降低,且明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間及產(chǎn)后出血情況

兩組孕產(chǎn)婦第1、2、3產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間,產(chǎn)后出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間及產(chǎn)后出血情況

2.3 兩組孕產(chǎn)婦生命體征情況

兩組孕產(chǎn)婦在麻醉前至胎兒娩出的過(guò)程中,SpO2、血壓、HR在組間和組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦生命體征監(jiān)測(cè)情況分析

2.4 兩組孕產(chǎn)婦Bromange評(píng)分和Apgar評(píng)分比較

研究組孕產(chǎn)婦Bromange評(píng)分0級(jí)人數(shù)多于對(duì)照組,2級(jí)、3級(jí)人數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05);兩組新生兒娩出后1 min和5 min時(shí)Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組孕產(chǎn)婦Bromange評(píng)分和Apgar評(píng)分比較

2.5 兩組孕產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜評(píng)分、呼吸抑制和惡心嘔吐的發(fā)生情況

兩組孕產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜評(píng)分、呼吸抑制率和惡心嘔吐發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組孕產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜評(píng)分、呼吸抑制和惡心嘔吐的發(fā)生情況

3 討 論

孕產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中會(huì)經(jīng)歷子宮陣發(fā)性收縮,胎兒娩出會(huì)使孕產(chǎn)婦子宮及陰道產(chǎn)生不同程度的損傷,使神經(jīng)末梢受到刺激發(fā)生沖動(dòng)反應(yīng),神經(jīng)沖動(dòng)信號(hào)傳至孕產(chǎn)婦大腦感受中樞后即會(huì)產(chǎn)生劇烈痛感[10-11]。為了最大程度減少分娩對(duì)孕產(chǎn)婦的身體傷害,醫(yī)務(wù)工作者一直追求在孕產(chǎn)婦清醒狀態(tài)下實(shí)現(xiàn)無(wú)痛苦自然分娩[12]。分娩鎮(zhèn)痛可以有效緩解孕產(chǎn)婦的疼痛,提高生產(chǎn)過(guò)程中的舒適度及順產(chǎn)率[13]。

現(xiàn)階段,椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉是公認(rèn)的臨床安全分娩鎮(zhèn)痛方法之一,通過(guò)持續(xù)或間斷輸注鎮(zhèn)痛、局部麻醉等藥物至椎管內(nèi),使孕產(chǎn)婦的感覺(jué)支配神經(jīng)麻痹,臨床上通常以最小的麻醉劑量將子宮收縮形成的疼痛感降至最小,但仍保留孕產(chǎn)婦的宮縮感覺(jué)能力[14]。在臨床分娩鎮(zhèn)痛時(shí),除了需要考慮鎮(zhèn)痛效果,還需要對(duì)孕產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)阻滯狀態(tài)有所要求,一般情況下,阻滯情況越輕微對(duì)孕產(chǎn)婦分娩越有利[15]。

羅哌卡因作為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛麻醉的新型藥物之一,具有運(yùn)動(dòng)阻滯、分離感覺(jué)等特點(diǎn),與布比卡因等傳統(tǒng)藥物相比,可通過(guò)使用低濃度劑量減少藥物對(duì)心臟的刺激和運(yùn)動(dòng)阻滯作用,具有良好的臨床鎮(zhèn)痛效果[16-17]。鹽酸氫嗎啡酮注射液作為一種新型鎮(zhèn)痛藥物,同屬于阿片類藥物,在椎管內(nèi)和靜脈鎮(zhèn)痛中運(yùn)用廣泛[18]。氫嗎啡酮屬于嗎啡的一種半合成衍生物,其發(fā)揮的鎮(zhèn)痛作用大約是嗎啡的7倍,且氫嗎啡酮的代謝大部分通過(guò)葡萄糖醛酸化途徑,發(fā)揮作用的過(guò)程較短[4]。因此,氫嗎啡酮在分娩鎮(zhèn)痛中可能具有良好的應(yīng)用前景[19]。梁先敏等[6]研究結(jié)果顯示,10 μg/mL的氫嗎啡酮聯(lián)合0.1%鹽酸羅哌卡因注射液具有良好的鎮(zhèn)痛效果,且不良反應(yīng)的發(fā)生率無(wú)明顯變化。但上述研究中每組的樣本量較小,采用的麻醉方式是硬膜外麻醉。而在臨床實(shí)踐中,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛主要采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉,該技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)持續(xù)硬脊膜外麻醉給藥,具有腰麻起效快的特點(diǎn),可有效改善神經(jīng)阻滯效果,用最少量藥物迅速達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛效果,降低阻滯平面過(guò)高、全脊椎麻醉等風(fēng)險(xiǎn)。既往研究[20]發(fā)現(xiàn),腰硬聯(lián)合阻滯麻醉降低或消除盆底肌肉張力,減弱主動(dòng)屏氣用力能力,導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的產(chǎn)程延長(zhǎng),增加陰道助產(chǎn)率。也有研究認(rèn)為腰硬聯(lián)合阻滯麻醉無(wú)法影響孕產(chǎn)婦子宮收縮力,不會(huì)直接導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng),但可降低孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率[21]。

本研究結(jié)果顯示,兩組孕產(chǎn)婦第1、2、3產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間,產(chǎn)后出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因用于腰硬聯(lián)合阻滯麻醉對(duì)宮頸口開(kāi)大具有促進(jìn)作用,控制軟產(chǎn)道阻力。研究組和對(duì)照組的孕產(chǎn)婦在麻醉前至胎兒娩出的過(guò)程中,SpO2、血壓、HR在組間和組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明其不會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦的身體健康產(chǎn)生影響,具有安全性和有效性。研究組麻醉起效后10 min、15 min、30 min、60 min、宮口全開(kāi)時(shí)VAS評(píng)分降低,臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明其可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。在鎮(zhèn)痛狀態(tài)下待產(chǎn),孕產(chǎn)婦能夠正常進(jìn)食,新陳代謝系統(tǒng)運(yùn)行不受影響,可有效保存體力,使孕產(chǎn)婦能夠在第2產(chǎn)程蓄滿力量,提升與醫(yī)護(hù)人員的配合程度,通過(guò)正確用力控制第2產(chǎn)程進(jìn)程[22-23]。此外,氫嗎啡酮經(jīng)過(guò)椎管內(nèi)給藥之后,能夠以很快的速度到達(dá)脊髓背角神經(jīng)元。因此,氫嗎啡酮麻醉后起效快,脂溶性強(qiáng),能夠快速被局部組織吸收[24]。研究組孕產(chǎn)婦Bromange評(píng)分整體情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),新生兒娩出后1 min和5 min時(shí)Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明其不會(huì)對(duì)胎兒的安全產(chǎn)生影響。此外,兩組孕產(chǎn)婦的鎮(zhèn)靜評(píng)分、呼吸抑制率和惡心嘔吐的發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。羅哌卡因硬膜外腔注射初期吸收速率較快,隨著時(shí)間推移吸收速率將越來(lái)越慢,與靜脈注射相比半衰期更長(zhǎng),由此說(shuō)明羅哌卡因注射于硬膜外腔的吸收緩慢。羅哌卡因的作用成分與孕產(chǎn)婦體內(nèi) 1-酸性糖蛋白相結(jié)合,而胎兒體內(nèi) 1-酸性糖蛋白較少,可為胎兒提供所需物質(zhì),使胎兒的安全性得到保障[25]。

綜上所述,采用氫嗎啡酮+羅哌卡因用于腰硬聯(lián)合阻滯麻醉可降低陰道自然分娩孕產(chǎn)婦VAS評(píng)分,有良好的鎮(zhèn)痛效果,能改善運(yùn)動(dòng)阻滯狀態(tài),保障孕產(chǎn)婦與胎兒的安全。