兒童消化道磁性異物的診斷及治療

蘇學(xué)文，李瑞鳳，汪芷羽，陳峰，王海寬，齊麟

1 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院兒科，呼和浩特 010017；2 內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院兒內(nèi)科；3 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科；4 內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院兒外科

消化道異物是指消化道內(nèi)不能被消化且不能及時(shí)被排出體外而滯留在消化道管腔內(nèi)的物體。與成人比較，兒童消化道異物更為常見。幼兒玩耍時(shí)誤將異物吞入消化道，因其語言能力欠缺，無法準(zhǔn)確表達(dá)異物吞入史，家長有時(shí)未發(fā)現(xiàn)吞入異物情況，臨床診療中因臨床癥狀和體征缺乏特異性、病史陳述不清，極易延誤治療時(shí)機(jī)，引起各種并發(fā)癥。普通鈍性金屬異物吞入后多數(shù)可通過消化道排出，但一次性吞入多枚磁性異物從人體消化道自行排出的可能性極小，易導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至低血容量休克及膿毒性休克，治療不及時(shí)可危及患兒生命［1-2］。近年來磁力珠玩具被兒童誤吞后引起消化道損傷偶見報(bào)道［3-5］。目前仍沒有有效的兒童消化道異物的預(yù)防措施。為有效緩解患兒癥狀，改善患兒預(yù)后，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療非常重要?，F(xiàn)對(duì)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院及內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院收治的13 例誤吞磁性異物患兒的臨床資料作回顧性分析，總結(jié)其有效診斷、治療方法，報(bào)告如下。

1 資料分析

2019 年1 月—2021 年12 月就診于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院、內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院兒內(nèi)科及外科的誤吞磁性異物患兒13 例，其中男8 例、女5 例，年齡1.5～5（2.19 ± 0.83）歲；磁性異物吞入時(shí)間3.5 h～11 d，7 例患兒家長無法明確誤吞磁性異物時(shí)間，其中2 例患兒的家長猜測(cè)誤吞時(shí)間在2～3 個(gè)月之前；9 例患兒出現(xiàn)臨床癥狀到明確診斷時(shí)間3 h～11 d；主要臨床癥狀為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、精神不振等；并發(fā)腸梗阻9 例、腹膜炎5 例、膿毒性休克2例。13例患兒均行腹部立位X 線平片檢查可見消化道內(nèi)金屬異物，但均未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體?；純赫`吞磁性異物數(shù)量1～73枚。13例患兒中10 例誤吞磁力珠，1 例誤吞直徑約1 cm 扁圓形磁鐵及2 枚鋼珠（因磁力作用，三枚金屬未分開），1 例誤吞2 枚直接約1.5 cm 扁圓形磁鐵（未分開），1 例誤吞1枚直徑約1 cm扁圓形磁鐵。

13 例患兒中1 例急診胃鏡下取出全部磁性異物，后續(xù)未發(fā)生消化道損傷；2 例患兒誤吞磁性異物數(shù)量較小，后經(jīng)肛門自行排出；其余10 例患兒均行開腹手術(shù)取異物，術(shù)中可見近端小腸擴(kuò)張水腫9例、多處小腸腸管穿孔（2～6 處）8 例、磁力珠作用下腸壁1～3 處粘連導(dǎo)致腹內(nèi)疝3 例、腹腔積液4 例。術(shù)中1例患兒發(fā)現(xiàn)小腸存在重復(fù)畸形；1例患兒因誤吞磁力珠數(shù)量較多，術(shù)中加行G 型臂X 線檢查以確保異物完全清除；2 例患兒誤吞的磁力珠已被腐蝕。9例患兒經(jīng)小腸穿孔處共取出磁力珠玩具3～73 枚，其中1 例患兒腸壁切開取出扁圓形磁鐵2 枚?；純焊鶕?jù)病情后續(xù)行穿孔修補(bǔ)手術(shù)、分離粘連手術(shù)、腸管切開取異物手術(shù)，3 例術(shù)中放置引流管，無一例行腸管切除吻合術(shù)患兒。10 例手術(shù)患兒中住院時(shí)間（7.77 ± 3.92）天，其中3例因切口感染致住院時(shí)間延長。出院隨訪2月～36月，13例患兒均臨床痊愈，生長發(fā)育正常。部分患兒開腹手術(shù)術(shù)中所見見圖2。

圖2 5例患兒開腹手術(shù)術(shù)中所見

2 討論

兒童消化道異物是兒科的常見疾病。我國每年均可見因消化道異物導(dǎo)致兒童致殘及致死報(bào)道。金屬消化道異物容易診斷，大多數(shù)鈍性金屬異物可自行經(jīng)腸道排出，患兒預(yù)后較好，一般無明顯并發(fā)癥［6-7］。診療的一般流程是首診于兒內(nèi)科，診斷明確后決定治療方式，一般有內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)等治療方式。但若發(fā)現(xiàn)多枚磁性異物誤吞后，一旦內(nèi)鏡無法取出，需近早外科手術(shù)治療。磁鐵引起的消化道異物尤其特殊，磁力珠兒童玩具完全由磁性部件構(gòu)成，由釹鐵硼永磁材料制成，其又有高度的磁能級(jí)和矯頑力，可吸引自身重量640 倍的重物。單枚鈍性磁鐵異物多可自行排出，而多個(gè)磁鐵異物往往造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，需外科手術(shù)的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他異物。多枚磁鐵異物可引起消化道穿孔、腹膜炎、腹內(nèi)疝、內(nèi)瘺、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等嚴(yán)重并發(fā)癥［1，3］。尤其是“巴克球”兒童玩具磁性吸引力非常強(qiáng)，此種磁力珠誤吞好發(fā)年齡在幼兒階段，此年齡段兒童開始探索世界，好奇心強(qiáng)，且外形像彩色的糖豆，容易被誤吞多枚。本研究中共納入近3年在呼和浩特及周邊地區(qū)發(fā)生的13 例消化道磁性異物患兒，年齡（2.19 ± 0.83）歲，其中10 例患兒行開腹手術(shù)治療，且部分患兒因術(shù)前并發(fā)腸梗阻、腹膜炎、膿毒性休克等，與以往研究報(bào)道［1，7］的病例相似。

家長一旦提供可疑磁力珠或金屬異物吞入病史，臨床醫(yī)生首選行腹部立位X 線平片檢查明確診斷，但臨床診療過程中多數(shù)家長并不知情患兒吞入異物情況及吞入時(shí)間，常以腹痛哭鬧、惡心嘔吐等癥狀就診，多數(shù)基層臨床醫(yī)生首先按急性胃腸炎治療，效果不佳時(shí)考慮腸梗阻的可能，行X線檢查發(fā)現(xiàn)金屬異物，但即使發(fā)生了腸穿孔，由于胃腸道穿孔小，且介于磁力珠磁吸力或自然吻合成瘺管，故腹部X線片很少有膈下游離氣體影。張雪茹等［8］報(bào)道了注意食道及咽喉部異物遺漏，兒童玩耍時(shí)異物可能在不同的位置，而腹部立位X線平片檢查只能了解患兒胃腸道情況，故后續(xù)仍需排查滯留在食管及咽喉、氣道處異物情況。隨著全民健康意識(shí)的提高，很多家長不同意患兒進(jìn)行X線檢查，常導(dǎo)致消化道異物漏診及延遲診斷。張純林等［9］行小兒胃腸道異物的超聲診斷價(jià)值及其聲像圖特征的研究，結(jié)果診斷符合率為67.50%，磁力珠異物表現(xiàn)為強(qiáng)回聲或高回聲，消化道異物超聲可定位，提示超聲對(duì)胃腸道金屬異物可顯示和定位，腹部X 線結(jié)合超聲可以更準(zhǔn)確的判斷病情。但本組患兒中，有3例患兒行腹部超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)金屬異物，故超聲診斷金屬異物不作為首選。

2枚或者多枚磁力珠誤吞，尤其是間隔時(shí)間較長的分次誤吞，可因磁力珠之間的相互吸引卡壓位于其間的胃與腸壁，使消化道相應(yīng)部位發(fā)生缺血壞死，繼而形成粘連梗阻、穿孔、內(nèi)漏形成、腹內(nèi)疝、腹膜炎、膿毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要及時(shí)診斷，急診手術(shù)治療［10］。趙正等［1］報(bào)告了8例小兒誤服多枚磁鐵異物的診療體會(huì)，其中7例行手術(shù)方式治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例有多處腸管穿孔，1例形成內(nèi)瘺，2例形成腹內(nèi)疝，穿孔2～6處，穿孔部位位于全消化道各部位均有。蘇澤禮等［11］共納入30例吞食磁力珠胃腸道損傷患兒后研究發(fā)現(xiàn)，吞食磁力珠可導(dǎo)致患兒腸管穿孔、腹內(nèi)疝、腹膜炎、腸扭轉(zhuǎn)及回腸梅克爾憩室等胃腸道并發(fā)癥。本組13例患兒中，有10例行外科開腹手術(shù)治療，主要采取了穿孔處異物取出術(shù)、穿孔修補(bǔ)手術(shù)、腸道粘連分離手術(shù)、腸管切開取異物手術(shù)、放置引流手術(shù)等，無一例行腸管切除吻合術(shù)，遠(yuǎn)期預(yù)后均良好?？赡芘c病例數(shù)量少有關(guān)，需要進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

小兒誤吞磁性異物治療流程目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，選擇保守治療、內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療的指針報(bào)道甚少，目前臨床仍有較多爭議。山西省兒童醫(yī)院趙正等［1］建議，對(duì)于明確診斷的兩枚以上的磁性異物或磁性異物合并金屬異物，異物未進(jìn)入腸道應(yīng)及時(shí)行急診內(nèi)鏡取出，內(nèi)鏡取出失敗需急診外科手術(shù)治療，對(duì)于單枚異物已進(jìn)入腸道建議保守觀察，出現(xiàn)消化道癥狀或異物無移動(dòng)時(shí)也建議急診手術(shù)。然而北美小兒胃腸病、肝臟病和營養(yǎng)學(xué)會(huì)建議如果患者為幽門后磁鐵但無癥狀建議消化內(nèi)鏡檢查。小腸鏡技術(shù)的開展可以進(jìn)行小腸內(nèi)異物的取出。但是目前國內(nèi)僅有少數(shù)兒童醫(yī)院開展該項(xiàng)目，且小腸鏡不適于有腸道穿孔患兒進(jìn)行異物取出，對(duì)于嚴(yán)重消化道并發(fā)癥患兒仍需外科手術(shù)治療。本研究中，患兒6，女，1歲，誤吞1 枚磁鐵2 粒鋼珠，入院期間腹部立位X 線平片檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)異物無移動(dòng)，因患兒無消化道癥狀，且入院后家長不同意后續(xù)手術(shù)治療，自動(dòng)出院觀察38天后經(jīng)胃腸道自行排出異物，分析原因可能為患兒同時(shí)吞入三枚異物，異物相互吸引呈團(tuán)，未發(fā)生腸壁間吸引有關(guān)。

綜上所述，呼和浩特及周邊地區(qū)人口雖少，但兒童消化道磁性異物發(fā)病率仍較多，多數(shù)患兒就診時(shí)臨床癥狀較為明顯，并發(fā)癥較嚴(yán)重，且無法辨別異物吞入史。對(duì)家長進(jìn)行科普教育，臨床診療過程中對(duì)存在腹痛、嘔吐及發(fā)熱癥狀的兒童，應(yīng)警惕誤吞磁性異物可能，以便做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，改善患兒預(yù)后。