非典型子宮內(nèi)膜異位癥伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例

盧湘怡,賈文娟,趙天岑,計金雙,倪洋洋,張 淳△

(1.江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院,武漢 430056;2.湖北省武漢市中心醫(yī)院婦科 430014)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMs)指子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮體以外的部位,是一種有惡變概率的良性疾病[1-2]。非典型子宮內(nèi)膜異位癥(atypical endometriosis,AEMs)指異位的子宮內(nèi)膜腺體呈現(xiàn)異型性,是EMs惡變過程的中間狀態(tài),被認(rèn)為可能是EMs相關(guān)卵巢癌(endometriosis associated ovarian cancer,EAOC)的癌前病變[3-5]。根據(jù)國內(nèi)外研究報道,在卵巢EMs中,AEMs的發(fā)病率為1.2%～12.2%[6-8]。AEMs伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更為罕見,臨床表現(xiàn)無特異性,容易漏診?，F(xiàn)將武漢市中心醫(yī)院婦科收治的1例卵巢AEMs伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例報道如下。

1 臨床資料

患者50歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件包塊1 d”于2021年11月30日入院。末次月經(jīng)2021年11月22日,平素月經(jīng)欠規(guī)則,經(jīng)量中等,無痛經(jīng)。武漢市中心醫(yī)院門診婦科彩色多普勒超聲檢查顯示:子宮肌層質(zhì)地不均,子宮多發(fā)肌瘤,左側(cè)附件區(qū)非均質(zhì)囊腫(大小約5.8 cm×3.4 cm×5.7 cm),考慮為左側(cè)卵巢巧克力囊腫?右側(cè)附件區(qū)未見明顯異常,盆腔未見積液。入院婦科檢查:外陰、陰道未見明顯異常,宮頸肥大、中度糜爛,子宮后方偏左側(cè)附件區(qū)可及一直徑約6 cm大小包塊,無壓痛,右側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。輔助檢查:宮頸人乳頭瘤病毒(HPV)81(+),液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)無異常。12月1日復(fù)查盆腔彩色多普勒超聲檢查顯示:子宮肌層質(zhì)地不均,考慮為子宮腺肌病,子宮肌瘤、腺肌瘤,左側(cè)附件區(qū)囊性非均質(zhì)性包塊(大小約6.0 cm×3.9 cm×5.4 cm),考慮為:(1)黏液性囊腺瘤?(2)巧克力囊腫?右側(cè)附件區(qū)未見明顯異常,盆腔未見積液。12月4日盆腔磁共振成像(MRI)顯示:(1)子宮體積增大,結(jié)合帶增厚,考慮子宮腺肌癥;肌層信號混雜,多處結(jié)節(jié)樣表現(xiàn),考慮子宮肌瘤、腺肌瘤可能。(2)左側(cè)附件區(qū)占位,巧克力囊腫可能,建議必要時病理明確。胃鏡、腸鏡檢查未見異常。泌尿系彩色多普勒超聲檢查、肝膽胰脾彩色多普勒超聲檢查未見明顯異常。糖類抗原(CA)125 135.60 U/mL(正常范圍:0～35.00 U/mL),CA199 39.60 U/mL(0～25.00 U/mL),抗繆勒氏管激素(AMH)<0.01 ng/mL。血液分析、肝功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、肌鈣蛋白正常,血人絨毛膜促性腺激素(HCG)陰性。

于2021年12月6日在全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù),術(shù)中見:子宮增大如孕1+月大小,表面光滑,質(zhì)硬,呈子宮腺肌病改變,左側(cè)卵巢腫瘤增大直徑約5 cm,呈多房性囊性變,表面光滑,內(nèi)為巧克力樣液體,左側(cè)附件與子宮體部左后壁及側(cè)壁致密粘連,右側(cè)卵巢萎縮,雙側(cè)輸卵管外觀無明顯異常,部分腸管與左盆壁較廣泛粘連,闌尾外觀無明顯異常,盆壁腹膜及部分大網(wǎng)膜表面可見散在陳舊性巧克力樣液體,大網(wǎng)膜局部有直徑約1 cm質(zhì)硬組織,余未見明顯異常,肝臟表面未見明顯病灶,盆腹腔內(nèi)未見明顯新生物,無明顯腹水,將腹腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查。先行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+雙側(cè)卵巢動靜脈高位結(jié)扎術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù),切除雙側(cè)附件組織予家屬過目后送快速切片檢查,術(shù)中快速切片顯示:左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥(ovarian endometriosis,OEMs)伴異位內(nèi)膜腺體復(fù)雜非典型增生,右側(cè)卵巢良性病變。向家屬交代術(shù)中情況,告知目前快切提示左側(cè)卵巢腫瘤伴異位內(nèi)膜腺體復(fù)雜非典型增生,交界性及惡性不能排除,需術(shù)后常規(guī)病理檢查確診,家屬因擔(dān)心惡性且不愿再次手術(shù)堅決要求手術(shù)同時行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+部分大網(wǎng)膜切除術(shù)。手術(shù)順利,剖視標(biāo)本:左側(cè)卵巢囊性腫瘤,多房性,囊內(nèi)未見明顯實性組織,囊液為巧克力樣物,左側(cè)輸卵管及右側(cè)附件外觀未見明顯異常,子宮肌壁間多發(fā)性肌瘤,與子宮肌層分界清楚,子宮肌層明顯增厚,呈腺肌病表現(xiàn),宮腔內(nèi)未見明顯新生物,宮頸肥大,大網(wǎng)膜局部有直徑約1 cm質(zhì)硬組織,余未見明顯異常,雙側(cè)盆腔各組淋巴結(jié)組織未見明顯異常。術(shù)后病理檢查顯示:(1)結(jié)合術(shù)中冰凍切片,診斷為左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(圖1),局部異位內(nèi)膜腺上皮增生活躍,呈復(fù)雜性增生伴復(fù)雜非典型增生形態(tài),即AEMs(圖2)。(2)右側(cè)OEMs,右側(cè)輸卵管腔內(nèi)見異位的子宮內(nèi)膜組織。(3)左側(cè)盆腔淋巴結(jié)14枚未見腫瘤轉(zhuǎn)移,其中1枚淋巴結(jié)可見子宮內(nèi)膜異位;右側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃11枚未見腫瘤轉(zhuǎn)移。(4)子宮腺肌瘤及腺肌癥。(5)雙側(cè)圓韌帶、雙側(cè)骨盆漏斗韌帶、大網(wǎng)膜未見腫瘤。(6)腹水鏡下未見腫瘤細(xì)胞。出院后患者恢復(fù)良好,至今檢查未提示異常。

左箭頭所示:AEMs腺上皮細(xì)胞;右箭頭所示:典型EMs腺上皮細(xì)胞。

左箭頭所示:可見局部鱗狀上皮化生;右箭頭所示:可見嗜酸性的細(xì)胞質(zhì)。

2 討 論

EMs是常見的婦科良性疾病,發(fā)病率日益增高,具有一定的惡變潛能,卵巢是EMs最常累及的部位,也是EMs惡變的高發(fā)部位[2],SAMPSON于1925年提出EMs可以惡變,隨后越來越多的研究表明,AEMs可能是介于EMs與卵巢癌的中間過渡狀態(tài),即具有明顯惡變潛能的癌前病變,并被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可[3-4,9]。EMs或AEMs淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)報道極少見,其發(fā)病率未明確統(tǒng)計,且由于多數(shù)EMs或AEMs患者術(shù)中未行區(qū)域淋巴結(jié)切除,可能導(dǎo)致EMs及AEMs的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)病率被低估。有必要對AEMs進行深入探討及研究,及時發(fā)現(xiàn)AEMs并給予恰當(dāng)?shù)闹委熀凸芾硎穷A(yù)防EMs惡變及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在。本病例術(shù)前評估無特殊,術(shù)中行快速切片及時診斷出AEMs,與患者家屬充分溝通病情后行病灶切除加區(qū)域淋巴結(jié)切除,并于術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,有效降低復(fù)發(fā)率及惡變風(fēng)險。

2.1 診斷

2.1.1臨床表現(xiàn)

EMs惡變的高發(fā)年齡約為50歲[2],AEMs是EMs的進一步發(fā)展,臨床表現(xiàn)無特異性,可能與EMs[10]相似,主要表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng),呈進行性加重,但27%～40%的患者可無痛經(jīng)。部分患者可出現(xiàn)月經(jīng)異常、不孕、慢性盆腔痛、性交痛或性交后疼痛等。內(nèi)膜組織異位于盆腔外其他部位時,可出現(xiàn)周期性疼痛等,甚至AEMs可類似于卵巢癌的早期表現(xiàn)。因此,術(shù)前根據(jù)臨床表現(xiàn)評估和診斷AEMs較為困難。

2.1.2輔助檢查

盆腔超聲可區(qū)分早期卵巢透明細(xì)胞癌與AEMs,如年齡較大(>47.5歲)、囊腫較大(最大徑>11.55 cm)、含乳頭狀結(jié)構(gòu)或?qū)嶓w成分較大(最大徑>1.37 cm)、磨玻璃回聲的喪失、病灶血流豐富提示卵巢透明細(xì)胞癌[11]。血清CA125、CA199、盆腔CT和MRI可作為彩色多普勒超聲檢查以外的補充檢查,可疑常見轉(zhuǎn)移部位時行相應(yīng)內(nèi)鏡檢查等。AEMs確診依據(jù)是組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),但對于術(shù)前檢查是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,尚無特異性指標(biāo)。

2.1.3病理檢查

術(shù)中快速冰凍切片在婦科腫瘤手術(shù)中應(yīng)用廣泛,是術(shù)中快速確定診斷和決定手術(shù)范圍的重要手段,但其本身有一定的局限性。有研究表示,術(shù)中冰凍切片診斷準(zhǔn)確率約為98.2%[12]。而診斷的金標(biāo)準(zhǔn)通常依賴術(shù)后常規(guī)病理檢查。目前公認(rèn)的AEMs診斷標(biāo)準(zhǔn)[3,9]是在EMs的基礎(chǔ)上增加:大而深染或蒼白核伴中-重度異型性;核質(zhì)比增大;細(xì)胞密集復(fù)層或簇狀突;具有嗜酸性細(xì)胞質(zhì)的特征。組織學(xué)特征是異位的子宮內(nèi)膜樣腺體伴細(xì)胞或結(jié)構(gòu)的明顯異型性。EMs或AEMs淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位常為腸周淋巴結(jié)及盆腔前哨淋巴結(jié)[13]。因卵巢、腹膜型EMs手術(shù)中極少行淋巴結(jié)切除,罕見有腹主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移病例報道。因此,術(shù)中仔細(xì)的腹盆腔探查及充分取樣,病理醫(yī)生廣泛取材及仔細(xì)閱片,嚴(yán)格掌握AEMs的診斷標(biāo)準(zhǔn),能有效避免漏診的發(fā)生。

本病例50歲,處于EMs惡變高危年齡段,無EMs相關(guān)臨床癥狀及體征,體檢盆腔彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔占位性病變,盆腔MRI支持彩色多普勒超聲檢查診斷,CA125及CA199均升高,術(shù)中快速切片診斷OEMs伴異位內(nèi)膜腺體復(fù)雜非典型增生。患者家屬要求同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)左側(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,表明AEMs伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)病率可能被低估。因此,強化臨床醫(yī)生及病理醫(yī)生對EMs惡變的關(guān)注,重視肉眼可見病灶的完全切除很有必要。術(shù)后患者常規(guī)病理切片中可見子宮內(nèi)膜異位囊腫背景,囊內(nèi)見乳頭狀贅生物,子宮內(nèi)膜腺體增生、擁擠、背靠背,局部見鱗狀上皮化生,部分腺腔內(nèi)見壞死,核質(zhì)比升高,細(xì)胞核大而深染,呈中-重度異型性,上皮層次增加,類似于子宮內(nèi)膜非典型增生。本例符合病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 鑒別診斷

AEMs既不是良性病變,也不表現(xiàn)為完全惡性。其鑒別主要依靠組織病理性診斷[14]。(1)反應(yīng)性非典型和炎性非典型性改變。二者易被誤診為AEMs,但它們的非典型改變是由于EMs病灶伴炎癥或出血所致,病灶的腺上皮呈單層,細(xì)胞異型輕度,核多形性輕微,炎性病變間質(zhì)中炎性反應(yīng)明顯。而AEMs所表現(xiàn)的核異型性呈中至重度,但其間質(zhì)的炎性反應(yīng)較輕[3]。(2)卵巢子宮內(nèi)膜樣癌。異位的子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜樣癌均為雌激素的靶器官。AEMs伴有子宮內(nèi)膜樣上皮與間質(zhì),核分裂象少,無間質(zhì)侵犯,不呈復(fù)雜乳頭狀生長[15]。(3)卵巢腫瘤出血所致的囊性變、出血性濾泡囊腫或不典型皮質(zhì)包含囊腫。這些病變有腺體的異型性,但與AEMs不同的是,它們沒有子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)[16]。

2.3 治療及預(yù)后

2.3.1治療原則

AEMs是EMs的進一步發(fā)展,所具有的腫瘤傾向及惡變潛能更高[17],因而一經(jīng)診斷,應(yīng)首選手術(shù)為主、藥物為輔的綜合治療。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻,尚無AEMs標(biāo)準(zhǔn)治療的專家共識?，F(xiàn)對AEMs的臨床管理是基于EMs的治療方法實施,主要有保守治療和手術(shù)治療。由于缺乏證據(jù)支持其有效性,尚不建議術(shù)后化療[9]。手術(shù)可以最大限度地切除病灶,阻止病灶的進一步惡變,術(shù)后輔助藥物治療可緩解患者癥狀,提高生活質(zhì)量,降低復(fù)發(fā)及惡化風(fēng)險,但治療方案的選擇還需大量隨機對照研究結(jié)果來指導(dǎo)。因AEMs在術(shù)前難以確診,目前治療參照EMs治療方案。

本病例處于圍絕經(jīng)期,平素未行常規(guī)體檢,包塊病史持續(xù)時間不詳,因術(shù)中快速切片提示左側(cè)OEMs伴異位內(nèi)膜腺體復(fù)雜非典型增生,經(jīng)充分溝通后術(shù)中行根治術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)以積極治療。提示對圍絕經(jīng)期婦女應(yīng)加大宣傳定期婦科檢查的重要性,以期早期發(fā)現(xiàn)異常,及時治療或手術(shù)。

2.3.2預(yù)后

TANASE等[9]在2006年1月至2018年1月評估了9例接受手術(shù)治療的AEMs患者預(yù)后,在其團隊隨訪期間,1例患者術(shù)后48個月發(fā)展成1c期子宮內(nèi)膜樣癌,另外8例患者沒有出現(xiàn)惡性上皮腫瘤。WON等[18]回顧性分析了2008年1月至2019年9月2 681例患者(AEMs組86例,EMs組2 595例),結(jié)果顯示:AEMs術(shù)后復(fù)發(fā)率高于EMs,無AEMs及EMs患者發(fā)生惡變;同時,研究表明AEMs的高復(fù)發(fā)率可能與初次手術(shù)殘余的異位非典型子宮內(nèi)膜組織有關(guān),且囊腫越大AEMs復(fù)發(fā)率越高。此外,AEMs預(yù)后與病灶是否徹底清除相關(guān)。2013年,TANASE等[19]報道了1例10年內(nèi)經(jīng)歷3次腹腔鏡手術(shù)的33歲患者,該患者從良性子宮內(nèi)膜異位囊腫發(fā)展為AEMs,最后發(fā)展為子宮內(nèi)膜樣腺癌。以上研究提示,可能由于手術(shù)未能完全清除病灶,導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或無法阻斷由AEMs發(fā)展為EAOC的進程。EMs患者的預(yù)后可能與其包塊大小、手術(shù)方案的選擇、病灶是否徹底清除及術(shù)者技術(shù)水平相關(guān),所以EMs復(fù)發(fā)的長期管理重在初治規(guī)范、預(yù)防復(fù)發(fā)。關(guān)于AEMs的預(yù)后目前沒有統(tǒng)一定論,尚需更多研究進一步闡明。本病例術(shù)后恢復(fù)良好,至今復(fù)查未提示復(fù)發(fā)。但目前隨訪時間較短,尚需長期的密切隨訪來評估預(yù)后。

綜上所述,EMs具有一定的惡變率,而AEMs是EAOC的癌前病變,具有更高的腫瘤傾向及惡變潛能,但由于其臨床表現(xiàn)及術(shù)前評估無特異性,限制了術(shù)前對AEMs及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷,手術(shù)方式的個體化導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)病率被低估。臨床醫(yī)生對于該類疾病應(yīng)謹(jǐn)慎管理,采取積極的治療策略,對于有手術(shù)指征或EMs惡變可能的病例首選手術(shù)為主的綜合性治療,對伴有AEMs及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)進行長期的密切隨訪,最大限度降低復(fù)發(fā)及惡變風(fēng)險。但目前關(guān)于EMs進展為AEMs及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究仍有諸多爭議,尚需更多的臨床病例及動物實驗研究,探索EMs-AEMs-EAOC發(fā)展的機制,提出切實可靠的預(yù)防和早期診斷方法,并在研究的基礎(chǔ)上制訂標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。