國(guó)家醫(yī)保談判“雙通道”藥品管理業(yè)務(wù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)*

李天俊,滕世偉,楊 華

(四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)保辦公室,成都 610041)

2017年7月,人力資源和社會(huì)保障部印發(fā)《關(guān)于將 36 種藥品納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類(lèi)范圍的通知》,拉開(kāi)了談判藥品進(jìn)入醫(yī)保支付的序幕[1]。隨著醫(yī)保藥品談判的逐年開(kāi)展,納入醫(yī)保支付的談判藥品品種不斷增加,大幅減輕了患者負(fù)擔(dān)[2],但存在一部分單價(jià)較高的談判品種進(jìn)院困難,患者購(gòu)藥無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題[3-4]。2021年4月,國(guó)家醫(yī)療保障局、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》,要求對(duì)臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高的品種納入“雙通道”管理[5]?！半p通道”是指患者既可以選擇在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),也可以選擇在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)的模式?！半p通道”機(jī)制的建立提高了患者用藥可及性,但“雙通道”藥品在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)管理上較為嚴(yán)格,報(bào)銷(xiāo)流程也較一般藥品環(huán)節(jié)更多[6],因此,需要分析“雙通道”藥品業(yè)務(wù)辦理的現(xiàn)狀及特點(diǎn),開(kāi)發(fā)一套“雙通道”藥品的智能化信息管理系統(tǒng),提升醫(yī)生、醫(yī)保審核人員工作效率,同時(shí)也方便患者購(gòu)藥、用藥與報(bào)銷(xiāo)。

1 “雙通道”藥品辦理的業(yè)務(wù)流程及問(wèn)題

1.1 “雙通道”藥品的辦理業(yè)務(wù)流程

“雙通道”藥品價(jià)格較高,為規(guī)避欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般對(duì)“雙通道”藥品的報(bào)銷(xiāo)審批都有較為嚴(yán)格的要求。筆者所在地區(qū)探索“雙通道”機(jī)制較早,所有“雙通道”藥品在辦理用藥與報(bào)銷(xiāo)時(shí)均需按“定認(rèn)定醫(yī)院、定認(rèn)定醫(yī)生、定治療醫(yī)院、定治療醫(yī)生、定患者”的“五定”原則管理[7]。

在“五定”原則管理要求下,患者首次辦理“雙通道”藥品購(gòu)藥一般需要經(jīng)過(guò)8個(gè)環(huán)節(jié):(1)患者到醫(yī)保窗口領(lǐng)取“雙通道”藥品的認(rèn)定表、治療表及處方簽;(2)患者找認(rèn)定/治療醫(yī)生填寫(xiě)認(rèn)定表、治療方案表、處方箋并開(kāi)具病情證明;(3)患者準(zhǔn)備認(rèn)定所需提供的材料;(4)患者到醫(yī)保窗口提交醫(yī)生填寫(xiě)好的認(rèn)定表、治療表及認(rèn)定材料并采集頭像等個(gè)人信息;(5)醫(yī)保審核人員掃描認(rèn)定表和認(rèn)定材料,將紙質(zhì)認(rèn)定表單內(nèi)容錄入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的“雙通道”藥品報(bào)銷(xiāo)平臺(tái);(6)醫(yī)保審核人員掃描治療方案表,將紙質(zhì)治療表單內(nèi)容錄入藥品報(bào)銷(xiāo)平臺(tái);(7)醫(yī)保審核人員掃描處方并在藥品報(bào)銷(xiāo)平臺(tái)錄入處方信息;(8)患者到供藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥。

治療過(guò)程中,醫(yī)師需根據(jù)藥品治療周期和患者病情定期進(jìn)行藥物療效評(píng)估,患者每次購(gòu)藥需要經(jīng)過(guò)以下5個(gè)環(huán)節(jié):(1)患者到醫(yī)保窗口領(lǐng)取治療表及處方簽;(2)患者找醫(yī)生填寫(xiě)處方箋(如到了療效評(píng)估時(shí)間,需同時(shí)填寫(xiě)治療方案表);(3)醫(yī)保審核人員掃描治療方案表,錄入數(shù)據(jù)并上傳(未到療效評(píng)估時(shí)間無(wú)須上傳);(4)醫(yī)保審核人員掃描處方,將處方信息錄入藥品報(bào)銷(xiāo)平臺(tái);(5)患者到供藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥。

1.2 “雙通道”藥品的業(yè)務(wù)經(jīng)辦問(wèn)題

1.2.1醫(yī)生方面

醫(yī)生需手工填寫(xiě)紙質(zhì)的認(rèn)定表、治療方案表、處方箋,而認(rèn)定表、治療方案表需填寫(xiě)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、藥品商品名、藥品通用名、藥品評(píng)估周期等信息,填寫(xiě)內(nèi)容較多且需要符合醫(yī)保規(guī)定,因此,醫(yī)師手工填寫(xiě)的認(rèn)定表、治療方案表可能不符合醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理要求。一旦紙質(zhì)表單填寫(xiě)出現(xiàn)問(wèn)題,將導(dǎo)致患者返回找醫(yī)生修改或重新填寫(xiě)表單,影響整個(gè)業(yè)務(wù)經(jīng)辦效率。

1.2.2醫(yī)保審核人員方面

認(rèn)定表、治療表及處方簽信息均需醫(yī)保審核人員逐一錄入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的“雙通道”藥品報(bào)銷(xiāo)平臺(tái),并將紙質(zhì)表單掃描上傳。辦理1位患者的認(rèn)定申請(qǐng),從實(shí)名制登記到認(rèn)定完成,需切換多個(gè)界面,錄入超過(guò)40個(gè)字段,上傳兩次附件,辦理效率低,且容易發(fā)生錯(cuò)誤。此外,醫(yī)院信息系統(tǒng)中也未留存辦理數(shù)據(jù),審核人員無(wú)法對(duì)“雙通道”藥品的整體經(jīng)辦情況和異常問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)監(jiān)測(cè)。業(yè)務(wù)辦理過(guò)程中醫(yī)保管理部門(mén)也要求醫(yī)院審核人員復(fù)核患者提交資料的真實(shí)性,審核人員需逐份比對(duì)患者所提交的資料與醫(yī)院系統(tǒng)中的原始報(bào)告,耗時(shí)較長(zhǎng)。

1.2.3患者方面

由于領(lǐng)表、審核、錄入數(shù)據(jù)等工作均需在醫(yī)保窗口完成,患者在窗口排隊(duì)等待時(shí)間較長(zhǎng)。辦理過(guò)程中,患者經(jīng)過(guò)領(lǐng)表、找醫(yī)生填表、準(zhǔn)備材料等一系列環(huán)節(jié)后到醫(yī)保窗口審核時(shí)如被告知不符合報(bào)銷(xiāo)條件,容易引起患者不滿(mǎn)并引發(fā)矛盾。

1.2.4醫(yī)?；鸱矫?/p>

由于辦理“雙通道”藥品業(yè)務(wù)的信息傳遞載體是紙質(zhì)表單,且送到醫(yī)保辦審核的不是一手材料,中途篡改甚至虛構(gòu)材料較難監(jiān)管,存在一定的騙取醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)[8]。

2 需求分析

醫(yī)生在醫(yī)生端子系統(tǒng)中首次為患者申請(qǐng)“雙通道”藥品時(shí),系統(tǒng)列出當(dāng)前藥品的認(rèn)定條件,醫(yī)生逐項(xiàng)勾選“是”或“否”即可完成申請(qǐng)。申請(qǐng)是若不符合報(bào)銷(xiāo)條件,系統(tǒng)則實(shí)時(shí)提醒,如符合報(bào)銷(xiāo)條件,系統(tǒng)直接根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的格式生成帶有醫(yī)生電子簽名的認(rèn)定、治療表格傳輸至醫(yī)保審核人員的審核端子系統(tǒng)。

審核端子系統(tǒng)接收到申請(qǐng)時(shí),系統(tǒng)從醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)抓取患者在本院做過(guò)的相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告,如不齊全,患者可通過(guò)搭建在微信公眾號(hào)的患者端子系統(tǒng)補(bǔ)上傳(如患者提供外院報(bào)告),材料齊全后醫(yī)保審核人員在后臺(tái)進(jìn)行線(xiàn)上審核,審核結(jié)果和下一步引導(dǎo)信息通過(guò)微信公眾號(hào)及時(shí)推送給患者。審核通過(guò)后的認(rèn)定、治療及處方信息以接口方式傳遞給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的“雙通道”藥品報(bào)銷(xiāo)平臺(tái),無(wú)須醫(yī)保審核人員再手工轉(zhuǎn)錄信息。

患者通過(guò)關(guān)注公眾號(hào)綁定身份信息,在線(xiàn)提交認(rèn)定資料并接收業(yè)務(wù)經(jīng)辦推送的引導(dǎo)信息,根據(jù)引導(dǎo)信息完成相應(yīng)業(yè)務(wù)的辦理。

3 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

“雙通道”藥品智能化業(yè)務(wù)系統(tǒng)以接口方式與HIS、LIS互聯(lián),采集業(yè)務(wù)辦理所需的數(shù)據(jù),形成支撐業(yè)務(wù)辦理的患者基礎(chǔ)信息、認(rèn)定材料基礎(chǔ)信息等數(shù)據(jù)庫(kù)。依托于基礎(chǔ)信息庫(kù),應(yīng)用支撐層面構(gòu)建消息服務(wù)及智能認(rèn)定/審核規(guī)則引擎,最終形成面向患者、審核人員、醫(yī)生的“雙通道”藥品業(yè)務(wù)應(yīng)用,見(jiàn)圖1。從整體上看,“雙通道”藥品的智能化服務(wù)平臺(tái)相當(dāng)于一套相對(duì)獨(dú)立但連接了醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)及患者移動(dòng)端設(shè)備的藥品管理系統(tǒng),其系統(tǒng)構(gòu)架與功能高度契合于目前“雙通道”藥品的業(yè)務(wù)辦理流程。

圖1 “雙通道”藥品智能化業(yè)務(wù)系統(tǒng)流程示意圖

4 實(shí)施成效

“雙通道”藥品智能化業(yè)務(wù)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)定、規(guī)范化處方開(kāi)具及輔助審核提高了醫(yī)生、醫(yī)保審核人員的工作準(zhǔn)確性與工作效率,移動(dòng)端的資料提交、信息推送為患者提供了方便快捷的業(yè)務(wù)辦理渠道。醫(yī)生次均辦理時(shí)間由8 min縮短至1 min,審核人員辦理疾病認(rèn)定、處方上傳的時(shí)間從次均12 min縮短至1 min以?xún)?nèi),患者次均申請(qǐng)時(shí)間由3.0 h縮短至0.5 h。2020年8月系統(tǒng)上線(xiàn)后,截至2022年8月累計(jì)開(kāi)具15萬(wàn)余張?zhí)厮幪幏?在2021、2022年“雙通道”藥品品種增加及疾病認(rèn)定、處方辦理工作量翻倍的情況下,醫(yī)院未增設(shè)窗口及審核人員,也未出現(xiàn)患者辦理“雙通道”藥品業(yè)務(wù)長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)的問(wèn)題。同時(shí),紙質(zhì)表單的電子化避免了業(yè)務(wù)辦理過(guò)程中篡改表單內(nèi)容的風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)生、患者、審核人員的操作均全面留痕,也有效支撐了醫(yī)保辦對(duì)特殊藥品業(yè)務(wù)的全程監(jiān)控和統(tǒng)計(jì)分析工作,在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)次現(xiàn)場(chǎng)稽核中均能夠快速定位到指定患者的信息及辦理業(yè)務(wù)時(shí)提供的病歷資料,滿(mǎn)足了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管要求。

5 仍然存在的問(wèn)題

5.1 院外報(bào)告的核實(shí)問(wèn)題

雖然“雙通道”藥品智能化業(yè)務(wù)系統(tǒng)解決了院內(nèi)報(bào)告真實(shí)性核實(shí)的問(wèn)題,但外院報(bào)告的真實(shí)性核實(shí)缺乏機(jī)制與途徑,可能影響患者按計(jì)劃接受治療。建議醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)建設(shè)檢驗(yàn)檢查報(bào)告互認(rèn)協(xié)查平臺(tái),實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)檢查報(bào)告的自動(dòng)歸集、智能識(shí)別、便捷協(xié)查和高效核驗(yàn),提升患者就醫(yī)體驗(yàn)[9]。

5.2 與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“雙通道”藥品經(jīng)辦平臺(tái)互聯(lián)互通問(wèn)題

2021年11月后筆者所在地區(qū)開(kāi)始使用全省統(tǒng)一的新醫(yī)保業(yè)務(wù)接口及新“雙通道”藥品報(bào)銷(xiāo)平臺(tái)辦理業(yè)務(wù)[10],而新業(yè)務(wù)系統(tǒng)并未遷移原系統(tǒng)中的“雙通道”藥品數(shù)據(jù)上傳接口,導(dǎo)致“雙通道”藥品的業(yè)務(wù)辦理退回到醫(yī)保審核人員手工在“雙通道”藥品報(bào)銷(xiāo)平臺(tái)轉(zhuǎn)錄信息的狀態(tài),影響了業(yè)務(wù)辦理效率。建議醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠在一定的區(qū)域范圍內(nèi)統(tǒng)一“雙通道”藥品報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)流程,重新開(kāi)放接口,一方面提高醫(yī)院業(yè)務(wù)辦理效率,另一方面解決“雙通道”藥品的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題[11]。

6 結(jié) 語(yǔ)

“雙通道”藥品智能化信息管理系統(tǒng)的建立優(yōu)化了“雙通道”藥品的業(yè)務(wù)辦理流程,提高了醫(yī)生和審核人員在特殊藥品業(yè)務(wù)中的工作質(zhì)效,避免了患者的排隊(duì)、往返等問(wèn)題,同時(shí)實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)辦理的全程監(jiān)控,最大程度保障了醫(yī)?；鸬陌踩Ｔ凇半p通道”藥品品種、業(yè)務(wù)辦理人次不斷增加的情況下,其為適應(yīng)未來(lái)“雙通道”藥品業(yè)務(wù)經(jīng)辦常態(tài)化的有效方法。