直徑小于4 cm實性團塊型異位妊娠的超聲特征及其與血清β-HCG值的相關(guān)性研究*

張 玉,冉素真,董虹美,史穎悟

(重慶市婦幼保健院/重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院超聲科 401147)

異位妊娠(ectopic pregnancy,EP)的臨床癥狀為停經(jīng)、腹痛及陰道不規(guī)則流血[1],實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)患者血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平升高且48 h翻倍不理想[2-3],診斷依據(jù)有臨床表現(xiàn)、血清β-HCG水平和超聲檢查。經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠的靈敏度為73.9%～98.5%[4-6],經(jīng)陰道三維超聲診斷特殊部位EP具有更高的準確率[7-8]。EP在超聲表現(xiàn)上具有多樣性,不同的學者將超聲圖像分為不同類型,較為推薦的分類[6,9-10]為實性團塊型、空妊娠囊型、含卵黃囊型、無胎心妊娠囊型和有胎心妊娠囊型,其中實性團塊型最為常見[3]。

在治療方案上,含卵黃囊型及含胚芽的妊娠囊型EP滋養(yǎng)細胞活性強,容易破裂大出血,選擇手術(shù)治療毋庸置疑。而針對直徑小于4 cm的實性團塊型EP(solid mass ectopic pregnancy less than 4 cm in diameter,SSM-EP)會根據(jù)患者血清 β-HCG值、臨床癥狀、包塊大小、盆腔積液量、患者意愿等選擇期待治療、藥物治療或手術(shù)治療。多項研究表明[11-13],在嚴格掌握指征的前提下,期待治療、藥物治療和手術(shù)治療EP在臨床轉(zhuǎn)歸、輸卵管通暢率、重復(fù)異位妊娠、未來妊娠率等方面差異無統(tǒng)計學意義。期待治療對患者傷害最小,可避免化療藥物帶來的不良反應(yīng);手術(shù)治療患者創(chuàng)傷最大,術(shù)后并發(fā)癥多,治療費用昂貴。對于符合條件的異位妊娠患者,首先考慮期待治療,其過程與疾病的自然轉(zhuǎn)歸更為符合,可將藥物不良反應(yīng)減低,短期優(yōu)點明確[14];其次選擇藥物治療;手術(shù)治療僅作為非手術(shù)治療失敗時的一種補救措施。既往選擇期待治療的考量參數(shù)包括臨床癥狀、超聲檢查中顯示的胎心情況、妊娠包塊大小及血清 β-HCG水平[15]。但有研究報道超聲所測量的包塊包括妊娠物、滲出積血及周邊增粗輸卵管等,不能有效地反映有活性滋養(yǎng)細胞組織數(shù)量[16]。有研究發(fā)現(xiàn)EP期待治療治愈組和失敗組包塊大小差異無統(tǒng)計學意義[17],包塊大小和包塊吸收消退時間沒有相關(guān)性[18]。此外,在復(fù)合妊娠中,患者血清β-HCG水平不能反映包塊活性。因此,亟須尋找評估包塊活性的其他超聲參數(shù),以幫助臨床對SSM-EP或直徑小于4 cm實性團塊型復(fù)合妊娠進行合理管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年1-10月于本院診斷為EP且超聲表現(xiàn)為SSM-EP的病例75例,所有患者均行經(jīng)陰道超聲檢查及血清β-HCG檢查,收集患者基本信息、婦科病史、超聲圖像報告、實驗室檢查結(jié)果等資料。納入標準:(1)患者血清β-HCG水平升高且超聲診斷為EP,符合實性團塊型且直徑小于4 cm;(2)不伴有妊娠滋養(yǎng)細胞疾病及卵巢腫瘤;(3)子宮肌層未見明顯占位性病變。排除標準:(1)輔助生殖技術(shù)妊娠患者;(2)復(fù)合妊娠患者;(3)瘢痕妊娠、宮頸妊娠、宮角妊娠患者;(4)經(jīng)過治療的EP患者;(5)超聲檢查和血清β-HCG檢測間隔時間超過24 h患者;(6)有子宮肌瘤、子宮腺肌病等疾病患者。

1.2 方法

1.2.1儀器

采用GE Voluson E8、 GE Voluson S6彩色多普勒超聲儀,腔內(nèi)探頭,頻率5～9 MHz。團塊灰度值計算采用ImageJ軟件分析。

1.2.2SSM-EP超聲診斷

表現(xiàn)為附件區(qū)獨立于卵巢的直徑小于4 cm的實性團塊狀回聲,其周邊或內(nèi)部或可見少許欠規(guī)則透聲差的偏心性無回聲區(qū),未見明顯妊娠囊。根據(jù)超聲特征則分為形態(tài)規(guī)則及形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲均質(zhì)及不均質(zhì)。形態(tài)圓形或類圓形定義為形態(tài)規(guī)則;內(nèi)部回聲不均質(zhì)定義為其內(nèi)見少許欠規(guī)則透聲差的偏心性無回聲區(qū)。

1.2.3團塊校正灰度值計算

手動勾勒出團塊輪廓,通過軟件計算團塊平均灰度值,再取小范圍同側(cè)子宮底部肌層,計算肌層平均灰度值,團塊校正灰度值=團塊平均灰度值-肌層平均灰度值,見圖1。

A:軟件計算團塊平均灰度值;B:軟件計算同側(cè)底部肌層平均灰度值。

1.3 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析均采用SPSS24.0軟件,計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,經(jīng)正態(tài)性檢驗,本研究中計量資料均不服從正態(tài)分布,以M(Q1,Q3)表示;使用Spearman檢驗分析團塊校正灰度值、平均直徑、阻力指數(shù)(RI)值和血清β-HCG水平相關(guān)性;血清β-HCG水平在不同超聲形態(tài)、內(nèi)部回聲、盆腔積液上的差異采用Mann-WhitneyU秩和檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 SSM-EP超聲特征

根據(jù)超聲特征將SSM-EP分為形態(tài)規(guī)則(圓形或類圓形)及形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)部回聲均質(zhì)及不均質(zhì),見圖2。

A:形態(tài)規(guī)則(圓形或類圓形);B:形態(tài)不規(guī)則;C:內(nèi)部回聲均質(zhì);D:內(nèi)部回聲不均質(zhì)(其內(nèi)見少許欠規(guī)則、透聲差的偏心性無回聲區(qū))。

2.2 SSM-EP患者血清β-HCG水平分布特點

75例SSM-EP患者血清β-HCG水平為17.2～2 586.6 IU/L,中位數(shù)為362.6(144.3～871.4)IU/L。其中血清β-HCG水平<2 000 IU/L患者占94.7%(71/75)、<1 500 IU/L患者占92.0%(69/75),<1 000 IU/L患者占84.0%(63/75)。

2.3 團塊校正灰度值、平均直徑、RI值和血清β-HCG值相關(guān)性分析

團塊校正灰度值范圍為-50～86,平均直徑范圍為1.0～3.6 cm,RI值范圍為0.4～0.7,團塊校正灰度值和血清β-HCG水平呈正相關(guān)(r=0.547,P<0.05),平均直徑、RI值和血清β-HCG水平均無明顯相關(guān)性(P>0.05),見表1。

表1 SSM-EP不同超聲特征和血清β-HCG水平線性相關(guān)性分析

2.4 血清β-HCG水平在超聲形態(tài)、不同回聲、盆腔積液量的差異性分析

團塊形態(tài)規(guī)則者占52.0%(39/75),形態(tài)不規(guī)則者占48.0%(36/75)。形態(tài)規(guī)則者血清β-HCG水平為730.7(297.9～1 097.0)IU/L,形態(tài)不規(guī)則者血清β-HCG水平為226.1(81.7～383.3)IU/L,二者血清β-HCG水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。團塊內(nèi)回聲均質(zhì)者占48.0%(36/75),回聲不均質(zhì)者占52.0%(39/75),回聲均質(zhì)者血清β-HCG水平為303.9(122.8～647.6)IU/L,回聲不均質(zhì)者血清β-HCG水平為402.4(209.2～957.0)IU/L,二者血清β-HCG水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。盆腔積液深度<3 cm者占80.0%(60/75),盆腔積液深度≥3 cm者占20.0%(15/75),盆腔積液深度<3 cm者血清β-HCG水平為304.9(112.1～813.6)IU/L,盆腔積液深度≥3 cm者血清β-HCG水平為426.2(303.8～1 037.0)IU/L,二者血清β-HCG水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 SSM-EP不同超聲特征患者血清β-HCG水平比較(n=75)

3 討 論

EP是指受精卵種植在子宮體腔以外的部位,包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、子宮肌壁間妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠和宮頸妊娠,其中輸卵管妊娠最常見。EP的危險因素包括:盆腔粘連、手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史、妊娠次數(shù)、人工流產(chǎn)史、藥物流產(chǎn)史、體外受精-胚胎移植史、宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)放置史等[13],以停經(jīng)、陰道流血、腹痛為主要臨床表現(xiàn),妊娠包塊破裂的患者可出現(xiàn)暈厥或休克的癥狀[12]。連續(xù)血清β-HCG測定能較好地預(yù)測胚胎的活力,β-HCG水平間隔48 h上升<53%為可排除正常宮內(nèi)妊娠,當血清β-HCG>2 000 IU/L、陰道超聲未見宮內(nèi)妊娠囊時,EP診斷基本成立[19]。EP患者盆腹腔血及陰道血內(nèi)含有滋養(yǎng)細胞分泌的HCG,以腹腔血與靜脈血HCG比值(Rp/v-HCG)或靜脈血與陰道血β-HCG比值(Rv/c-HCG)>1.0為標準,可以幫助快速準確診斷EP[19]。經(jīng)陰道超聲提示附件區(qū)可見含有卵黃囊和(或)胚芽的宮外孕囊,可明確診斷EP,若陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件區(qū)獨立于卵巢的腫塊或包含不均質(zhì)回聲的腫塊,應(yīng)高度懷疑為EP,其診斷靈敏度為87.0%～99.0%,特異度為94.0%～99.9%[20]。

許多早期EP的自然過程具有自限性,最終導致輸卵管流產(chǎn)或再吸收,因此對于此類EP主張采用期待治療。期待治療是血清β-HCG水平較低的EP安全有效的治療方法[19],其要求血清β-HCG水平<1 500 IU/L[10,21]。SSM-EP患者血清β-HCG水平相對較低,75例SSM-EP患者中血清β-HCG水平<1 500 IU/L者占92.0%(69/75),因此,對于臨床穩(wěn)定、無盆腹腔出血、血常規(guī)及肝腎功能檢查正常的SSM-EP患者,推薦優(yōu)先考慮期待治療。值得關(guān)注的是,在復(fù)合妊娠中,患者血清β-HCG水平不能反映EP活性,復(fù)合妊娠治療方法可參考EP團塊的超聲分型,超聲準確分型可幫助臨床醫(yī)生對復(fù)合妊娠進行合理管理,降低不必要的手術(shù)干預(yù)率。

灰度值定量分析能反映組織的異質(zhì)性和血管新生情況,可評估組織的密度和含量,有學者將灰度值用于反映正常腓腸肌結(jié)構(gòu)差異[22]、定量分析腎臟腫瘤回聲[23]、鑒別食管賁門部間質(zhì)瘤和平滑肌瘤[24]、判斷新生兒缺血缺氧腦損傷[25]等。本研究將灰度值應(yīng)用在評估SSM-EP患者血清β-HCG水平上。團塊校正灰度值通過團塊平均灰度值減去肌層平均灰度值獲得,排除了檢查人員主觀性、儀器增益調(diào)節(jié)、不同患者聲通道回聲衰減等因素影響,可客觀、科學反映團塊回聲強度。研究結(jié)果顯示團塊校正灰度值和血清β-HCG水平呈正相關(guān),團塊校正灰度值越高,其血清β-HCG水平越高,其相關(guān)系數(shù)r值為0.547。推測可能原因為:灰度值是由聲阻抗決定,界面反射越多,聲阻抗越大,組織內(nèi)細胞的含量可影響界面反射,因此,灰度值可反映團塊內(nèi)絨毛組織的含量,而絨毛組織是血清β-HCG的主要來源,所以團塊校正灰度值和血清β-HCG存在正性相關(guān)關(guān)系。

EP絨毛外中間型滋養(yǎng)細胞可侵入輸卵管壁,侵蝕輸卵管壁血管,管壁動脈壓力高于絨毛膜血管,血液流入絨毛間,絨毛滋養(yǎng)細胞持續(xù)侵蝕,包蛻膜內(nèi)側(cè)壓力增加,包蛻膜發(fā)生破裂出血,形成輸卵管內(nèi)血腫,囊胚剝離,在輸卵管內(nèi)可向腹腔逆向蠕動,發(fā)生EP完全流產(chǎn)或不全流產(chǎn)[16,26],因此超聲可見EP團塊形態(tài)不規(guī)則,周邊見積血樣回聲。本研究發(fā)現(xiàn)SSM-EP團塊形態(tài)規(guī)則患者血清β-HCG水平高于形態(tài)不規(guī)則者,差異有統(tǒng)計學意義。團塊形態(tài)可反映EP生長趨勢,在預(yù)測血清β-HCG水平上具有重要價值。

綜上所述,SSM-EP患者血清β-HCG水平偏低,團塊校正灰度水平、團塊形態(tài)與血清β-HCG水平具有相關(guān)性,校正灰度值低、形態(tài)不規(guī)則的SSM-EP患者血清β-HCG水平相對較低。該研究僅適用于SSM-EP患者血清β-HCG水平的評估,其他形態(tài)EP團塊的血清β-HCG水平評估有待進一步研究。理論上團塊校正灰度值低、形態(tài)不規(guī)則的SSM-EP患者在病情穩(wěn)定的情況下可優(yōu)先考慮期待治療,但需要臨床實踐來進一步驗證。