超聲引導(dǎo)下小針刀與傳統(tǒng)小針刀治療老年肩周炎的臨床觀察

劉小剛

(山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012)

肩周炎是老年群體的常見關(guān)節(jié)疾病,由關(guān)節(jié)退變、外傷、勞損等因素引起肩關(guān)節(jié)囊及其鄰近軟組織慢性炎癥所致,主要表現(xiàn)為肩周疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等,直接影響患者的日常生活[1]。小針刀是治療肩周炎的常用方法,使用針刀松解病變結(jié)點(diǎn),使用手法破壞肩關(guān)節(jié)軟組織粘連、攣縮等病理結(jié)構(gòu),可有效改善患者的臨床癥狀。然而,大部分小針刀手術(shù)以傳統(tǒng)盲法操作為主,在整個(gè)操作期間不借助其他醫(yī)學(xué)輔助手段,憑借術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)與患者的反饋等進(jìn)行操作,導(dǎo)致療效欠佳。近年來(lái),隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及進(jìn)步,超聲逐漸被應(yīng)用于各項(xiàng)手術(shù)治療中,尤其是在關(guān)節(jié)疾病中療效顯著。本研究對(duì)老年肩周炎患者分別應(yīng)用超聲引導(dǎo)下小針刀與傳統(tǒng)小針刀的臨床療效展開分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取山西省中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科在2019年2月至2021年10月收治的70例老年肩周炎患者,按隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組和研究組,每組35例。對(duì)照組男13 例,女22 例;年 齡60～81 歲,平 均(69.85±2.74)歲;病程最短4個(gè)月,最長(zhǎng)5年,平均(1.15±0.24)年。研究組男17 例,女18 例;年齡60～80歲,平均(70.21±2.64)歲;病程最短3個(gè)月,最長(zhǎng)5年,平均(1.20±0.35)年。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》[2]中臨床倫理學(xué)原則。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):肩部自覺沉重,肩部竄痛,遇勞累、風(fēng)寒疼痛加重,舌質(zhì)淡或暗,舌苔白膩,脈弦浮澀[3]。②西醫(yī)診斷符合《肩關(guān)節(jié)疾病針刀治療與康復(fù)》中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):肩周疼痛明顯,夜間更甚,且無(wú)法安靜入睡;因勞累、天氣改變而誘發(fā)或加重;做外旋、外展、上舉和內(nèi)收等動(dòng)作時(shí)肩關(guān)節(jié)有明顯活動(dòng)障礙表現(xiàn);肩部懼冷,局部有萎縮、痙攣[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);結(jié)合X線檢查與臨床體征表現(xiàn),符合針刀手術(shù)治療指征;年齡60～85歲;患者及其家屬對(duì)本研究知曉同意,且能接受隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并關(guān)節(jié)脫位、骨折者;合并肩部腫瘤或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者;患血液系統(tǒng)疾病者;合并肺部感染者;合并傳染性疾病者;存在生命體征不穩(wěn)定者;存在認(rèn)知障礙、精神疾病者;中途退出研究者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予以傳統(tǒng)小針刀治療。①定位:用手在患側(cè)第1～4頸椎橫突后結(jié)節(jié)、肩胛骨喙突、肱骨小結(jié)節(jié)及大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、岡上窩、岡下窩、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣等肌肉起止點(diǎn)及肩峰下凹陷處尋找壓痛點(diǎn),并進(jìn)行標(biāo)記。②操作:每次取5～6 點(diǎn),常規(guī)消毒鋪洞巾,注射1%利多卡因局部麻醉,然后用Ⅰ型4號(hào)小針刀順肌纖維方向刺入骨面,行縱疏橫剝2～3次,遇硬結(jié)處切割2～3次,以刀下有松動(dòng)感為度;肩峰下凹陷處用Ⅰ型3號(hào)小針刀向關(guān)節(jié)內(nèi)提插切割關(guān)節(jié)囊2～3次,以刀下有松動(dòng)感為度。術(shù)畢,針眼處貼創(chuàng)可貼,忌浸水,以防刀口感染。③療程:7 d后可進(jìn)行下次治療,治療3次為1個(gè)療程。

2.2 研究組 予以超聲引導(dǎo)下小針刀治療。①定位:在高頻超聲引導(dǎo)下掃查患者肩關(guān)節(jié)與肩袖,記錄病變位置,并于肩峰下、岡上肌起止端、岡下肌等部位尋找固定疼痛點(diǎn),用龍膽紫標(biāo)記、定位患處肌肉纖維及血管神經(jīng)走向。②操作:常規(guī)消毒鋪洞巾,注射1%利多卡因局部麻醉,術(shù)者用左手拇指按壓痛點(diǎn)部位,避開神經(jīng)血管,用Ⅰ型4號(hào)小針刀垂直刺入標(biāo)記處,并于超聲引導(dǎo)下調(diào)整刀尖位置,順著大血管、肌纖維、神經(jīng)走向直達(dá)筋膜,此時(shí)詢問患者有無(wú)酸痛、脹痛感,術(shù)者使用小針刀時(shí)感受到一定阻力,給予縱行疏通剝離處理和松解粘連,感到有松動(dòng)后快速出針。術(shù)畢,在針孔處貼創(chuàng)可貼,忌浸水,以防刀口感染。③療程:療程與對(duì)照組一致。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①疼痛程度。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)兩組患者治療前與治療2、6、12、18周后的疼痛程度,評(píng)分0～10分,評(píng)分越低說明患者疼痛程度越輕。②肩關(guān)節(jié)功能。應(yīng)用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的肩關(guān)節(jié)功能,該量表包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度(0～40分)、手臂肌力(0～25 分)、患處疼痛(0～15 分)、日?；顒?dòng)(0～20分)4個(gè)方面,總分100分,評(píng)分越高說明患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[6]。③療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常且疼痛感消失;有效:治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限且疼痛感明顯改善;無(wú)效:治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及疼痛感均無(wú)明顯改善或加重?？傆行?(總例數(shù)-無(wú)效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)疼痛程度比較 兩組患者治療前與治療2、6周后的VAS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2、6、12、18周后,兩組患者VAS評(píng)分均較治療前下降,且觀察組治療12、18周后的評(píng)分均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組老年肩周炎患者治療前后疼痛程度比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前評(píng)分治療2周后評(píng)分治療6周后評(píng)分治療12周后評(píng)分治療18周后評(píng)分研究組 35 8.12±1.02 6.85±1.11△5.21±0.88△3.16±0.74△▲2.36±0.55△▲對(duì)照組 35 8.09±1.11 6.92±1.13△6.06±0.93△4.94±0.86△3.39±0.72△

(2)Constant-Murley評(píng)分比較 兩組患者治療前Constant-Murley評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者Constant-Murley評(píng)分均較治療前升高,且研究組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組老年肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組老年肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P<0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分手臂肌力評(píng)分患處疼痛評(píng)分日常活動(dòng)評(píng)分研究組 35 治療前 16.52±1.98 12.1±2.08 7.10±1.23 10.13±2.26 17.02±2.31△▲對(duì)照組 35 治療前 16.87±1.83治療后 33.12±2.57△▲19.13±2.19△▲12.51±1.88△▲10.20±2.34治療后 22.64±2.16△12.03±2.10 7.13±1.25 16.37±2.13△10.32±1.34△14.15±2.70△

(3)臨床療效比較 研究組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組老年肩周炎患者臨床療效比較[例(%)]

4 討論

肩周炎是關(guān)節(jié)疾病中的常見病,病因較為復(fù)雜,一般認(rèn)為與慢性勞損、肩關(guān)節(jié)退行性改變、外傷及環(huán)境等有關(guān),老年群體發(fā)病率較高,以肩關(guān)節(jié)疼痛、怕冷及活動(dòng)受限等為主要臨床表現(xiàn),該病病理機(jī)制為關(guān)節(jié)囊、滑囊、肌肉及肌腱發(fā)生慢性損傷與無(wú)菌性炎癥,對(duì)患者的日常生活造成很大影響[6]。中醫(yī)認(rèn)為,肩周炎屬于“痹證”范疇,因年老體弱、氣血虧損、肝腎不足、外感風(fēng)寒濕邪,使?jié)裥责氯}經(jīng)絡(luò),血液、津液凝集,致血脈瘀滯,而寒邪凝聚于肩關(guān)節(jié),肩部肌肉攣縮拘急,不通則痛。小針刀治療是基于中醫(yī)針刺手法而形成的一種手術(shù)方式,多用于保守治療無(wú)效的肩周炎患者,具有操作方便、價(jià)格低等優(yōu)勢(shì),能刺激患者局部小血管擴(kuò)張,加快毛細(xì)血管及淋巴循環(huán),以達(dá)到治療效果[7]。傳統(tǒng)小針刀治療是由術(shù)者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)主觀判斷病變部位,對(duì)病變部位進(jìn)行切割、松解等,無(wú)固定穴位可循,屬于非可視操作。該術(shù)式需要術(shù)者詳細(xì)掌握進(jìn)針部位的解剖結(jié)構(gòu),避免對(duì)鄰近重要血管及神經(jīng)造成損傷,療效及安全性均取決于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和主觀認(rèn)識(shí)[8]。由于術(shù)者的操作水平不一,在非可視操作時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致氣胸、神經(jīng)損傷及肌腱斷裂等損傷,從而限制了小針刀療法的應(yīng)用。

鑒于非可視操作可能存在損傷,多數(shù)學(xué)者提出通過X 線、CT 及超聲等輔助檢查方式達(dá)成可視化操作,其中超聲檢查優(yōu)勢(shì)突出[9]。隨著高分辨率超聲的應(yīng)用,在明確肩周炎患者軟組織損傷程度上也更為清晰,可顯示出關(guān)節(jié)囊、肌肉、韌帶及骨骼等結(jié)構(gòu),在肩關(guān)節(jié)疾病診療中獲得了臨床工作者與患者的認(rèn)可。劉來(lái)明等[10]研究發(fā)現(xiàn),在治療慢性肩周炎患者中應(yīng)用超微針刀可有效降低患者復(fù)發(fā)率,改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力,預(yù)后情況較佳。1項(xiàng)對(duì)超聲引導(dǎo)下針刀松解術(shù)與普通針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎有效性和安全性的Meta分析研究發(fā)現(xiàn),超聲引導(dǎo)下針刀松解術(shù)治療后患者VAS 評(píng)分更低,膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度更大[11]。從上述研究結(jié)果上看,超聲引導(dǎo)下小針刀治療是可行的。本研究結(jié)果顯示,兩組患者治療后不同時(shí)間段VAS評(píng)分較治療前均有下降,而研究組治療12、18周后的VAS評(píng)分低于對(duì)照組,提示超聲引導(dǎo)下小針刀相比傳統(tǒng)小針刀治療更有助于減輕老年肩周炎患者的疼痛程度。分析原因主要是超聲檢查可明確病灶具體情況,包括性質(zhì)、范圍及位置等,并且在術(shù)中引導(dǎo)時(shí)可實(shí)時(shí)監(jiān)控操刀過程,使針刀操作從非可視轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢暬?繼而使針刀更精確、快速地直達(dá)病灶,避免病灶遺漏,精準(zhǔn)松解及調(diào)節(jié)病灶靶點(diǎn),不僅能達(dá)到解除粘連壓迫、刺激局部血管擴(kuò)張的作用,還能加快炎癥物質(zhì)吸收,促進(jìn)患者肩部癥狀消失,相比傳統(tǒng)小針刀治療,可減輕患者損傷,降低疼痛程度。

相關(guān)研究通過在傳統(tǒng)盲法針刀松解術(shù)治療中應(yīng)用高頻超聲觀察其定位及操作的準(zhǔn)確度,發(fā)現(xiàn)針刀操作在橫撥、縱疏及切割時(shí)手法可能會(huì)偏離目標(biāo)病灶,而為了避開神經(jīng)血管,通常會(huì)選擇減少進(jìn)針深度,而進(jìn)針過淺又會(huì)誤入胸大肌[12]。因此,在熟練且經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者操作時(shí),也仍存在目標(biāo)病灶位置不明確或偏離情況發(fā)生,導(dǎo)致預(yù)期治療效果無(wú)法實(shí)現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示,研究組治療后Constant-Murley評(píng)分、總有效率均高于對(duì)照組,表明超聲引導(dǎo)下小針刀相比傳統(tǒng)小針刀治療更有助于改善老年肩周炎患者的肩關(guān)節(jié)功能,加快患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)。分析原因如下:①在超聲引導(dǎo)下小針刀治療可明確病灶位置,為后續(xù)小針刀選擇進(jìn)針點(diǎn)提供明確指導(dǎo),不僅避免了對(duì)周圍神經(jīng)血管的損傷,還提升了精確性。②當(dāng)關(guān)節(jié)在特定位置時(shí),超聲定位韌帶、肌腱和關(guān)節(jié)囊等粘連點(diǎn)更明確,操作更方便;當(dāng)肩關(guān)節(jié)為極度前屈上舉時(shí),超聲能清晰地顯示大小圓肌、肱骨小結(jié)節(jié)的走向,便于準(zhǔn)確把握與選擇小針刀刺入的深度。③在特定姿勢(shì)下,超聲更容易觸及攣縮的韌帶與肌腱定位。④超聲可動(dòng)態(tài)且持續(xù)地隨訪患者松解后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度,掌握病變恢復(fù)進(jìn)程,為后續(xù)功能鍛煉提供指導(dǎo),改善預(yù)后[13]。值得注意的是,為了進(jìn)一步提升超聲引導(dǎo)下小針刀治療的安全性和有效性,建議對(duì)術(shù)者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下進(jìn)針定位及操作技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn),使其更了解肩周炎的解剖結(jié)構(gòu),提高操作精準(zhǔn)度,并定期檢查與糾正術(shù)者的施針操作過程,保障手術(shù)的安全性和有效性;同時(shí),在小針刀治療時(shí),患者的感覺對(duì)進(jìn)針選擇也很關(guān)鍵,酸脹、酥麻感屬于正常針感,若出現(xiàn)麻木、觸電感則考慮為異常感覺,此時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況及時(shí)適當(dāng)調(diào)整針刀方向或立即停止手術(shù),避免不良事件發(fā)生[14]。

綜上所述,在治療老年肩周炎時(shí),應(yīng)用超聲引導(dǎo)下小針刀治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)小針刀治療,可明顯減輕患者疼痛程度,加快肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究樣本量較小,隨訪時(shí)間較短,關(guān)于手術(shù)的安全性還有待進(jìn)一步研究。