老年創(chuàng)傷性脊髓損傷現(xiàn)狀及延續(xù)護(hù)理研究進(jìn)展

王璐瑤,曹 寧,郭希菊,郭維博,石 靜,張社敏,商艷霞*

1.昆明醫(yī)科大學(xué),云南 650000;2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院;3.保山市人民醫(yī)院

1 老年創(chuàng)傷性脊髓損傷流行病學(xué)特點(diǎn)

1.1 發(fā)病率

我國(guó)由于人口基數(shù)大,醫(yī)療發(fā)展水平參差不齊,尚未建立全國(guó)性脊髓損傷數(shù)據(jù)庫(kù)。北京、天津、上海、大連等地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,創(chuàng)傷性脊髓損傷發(fā)病率為17.9/百萬～60.2/百萬[12-13]。2項(xiàng)全國(guó)性報(bào)告回顧性分析了2009年—2018年我國(guó)創(chuàng)傷性脊髓損傷的特征,結(jié)果顯示,發(fā)病率從2009年的45.1/百萬增加到2018年的66.5/百萬,其中東部地區(qū)發(fā)病率最高,西部地區(qū)增長(zhǎng)最快;男性發(fā)病率高于女性;農(nóng)村人口發(fā)病率高于城市人口[14-15]。隨著時(shí)間推移,城市人口的發(fā)病率增加更快;低文化人群的發(fā)病率隨著時(shí)間推移增加更快。近10年來,老年人群中創(chuàng)傷性脊髓損傷的發(fā)病率不斷增加,65～74歲的老年人創(chuàng)傷性脊髓損傷發(fā)病率最高,年平均發(fā)病率為127.1/百萬。以往創(chuàng)傷性脊髓損傷發(fā)病率呈雙高峰,第一高峰為青年階段(15～29歲);第二階段為老年階段,2項(xiàng)報(bào)告均顯示,隨著我國(guó)人口老齡化,年輕人的發(fā)病率遠(yuǎn)低于老年人,呈單峰分布[14-15]。

1.2 受傷原因

選擇64個(gè)城市和93個(gè)農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷性脊髓損傷前3位受傷原因分別是跌倒(55.2%)、機(jī)動(dòng)車碰撞(26.5%)和工傷(10.1%),15～29歲受傷原因以機(jī)動(dòng)車碰撞為主,65歲及以上老年人以跌倒為主[15]?？岛－偟萚16]回顧2013年—2019年收治的386例老年(≥60歲)脊髓損傷病人發(fā)現(xiàn),平地跌倒是老年男性(28.83%)和女性(24.76%)脊髓損傷的首要原因。流行病學(xué)調(diào)查顯示,低位跌倒(高度<1 m)是老年創(chuàng)傷性脊髓損傷的首要受傷原因,女性跌倒率高于男性[17]。

1.3 損傷平面和嚴(yán)重程度

頸段是老年創(chuàng)傷性脊髓損傷中最常見的部位,簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分級(jí)(AIS)最常見的是D級(jí),其他依次為C級(jí)、A級(jí)、B級(jí)[15]。老年人脊髓損傷程度輕,大多數(shù)表現(xiàn)為頸椎中央綜合征,病人上肢和手的運(yùn)動(dòng)障礙更為明顯,下肢不同程度的感覺障礙,可能出現(xiàn)膀胱功能障礙、獨(dú)立生活能力明顯受限[18-19]。

1.4 死亡率

創(chuàng)傷性脊髓損傷的醫(yī)院死亡率較低,總體從2009年的2.5%下降到2018年的1.9%,55～64歲病人的死亡率從3.3%降至2.0%,65～74歲死亡率從4.6%降至2.8%,≥75歲死亡率從6.2%降至3.9%[14],死亡率隨著年齡的增加而增加,老年人仍是死亡的高危人群。

2 老年創(chuàng)傷性脊髓損傷病人及照顧者生活質(zhì)量

與美國(guó)、馬來西亞、瑞士、摩洛哥、日本、韓國(guó)等22個(gè)國(guó)家相比,我國(guó)脊髓損傷病人生活滿意度(指對(duì)病人整體生活質(zhì)量、健康、日常活動(dòng)、人際關(guān)系和生活條件方面評(píng)分的平均值[20])水平位于第19位,可見病人生活滿意度偏低。司文騰等[21]采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)評(píng)價(jià)老年脊髓損傷病人生活質(zhì)量,其生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域評(píng)分和總分均低于健康老年人。因此,老年康復(fù)期脊髓損傷病人的生活質(zhì)量較差,年齡、神經(jīng)損傷平面、損傷性質(zhì)、并發(fā)癥、家庭功能障礙和抑郁程度是影響病人生活質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。同時(shí),老年脊髓損傷病人照顧者護(hù)理負(fù)擔(dān)處于中度水平,生活質(zhì)量偏低,受照顧者的健康狀況、每日照顧時(shí)間以及無協(xié)助護(hù)理的影響[22]。

3 老年創(chuàng)傷性脊髓損傷病人的延續(xù)護(hù)理

延續(xù)護(hù)理是指通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì),確保病人在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所及同一健康照護(hù)場(chǎng)所受到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護(hù)[23]。王鳳嬌等[24]基于CiteSpace分析我國(guó)2010年—2019年脊髓損傷護(hù)理現(xiàn)狀顯示,出院后延續(xù)護(hù)理是目前研究熱點(diǎn)。劉素敏等[25]報(bào)道,病人的延續(xù)護(hù)理需求主要包括5個(gè)方面:①信息支持需求(包括疾病相關(guān)知識(shí)、并發(fā)癥預(yù)防、癥狀管理);②康復(fù)護(hù)理需求(醫(yī)患共同制定康復(fù)計(jì)劃);③生活護(hù)理需求(包括日常生活指導(dǎo)、家庭環(huán)境適應(yīng)、飲食指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)鍛煉);④心理護(hù)理需求;⑤社會(huì)支持需求(如家庭支持、同伴支持、多學(xué)科團(tuán)體延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)支持)。

3.1 延續(xù)護(hù)理健康教育內(nèi)容

延續(xù)護(hù)理健康教育內(nèi)容不固定,符合脊髓損傷病人延續(xù)護(hù)理需求。陳巧靈等[26]結(jié)合老年人對(duì)現(xiàn)代化學(xué)習(xí)方式不熟悉及記憶力差的特點(diǎn),根據(jù)電話隨訪結(jié)果針對(duì)病人的個(gè)性化具體問題郵遞相關(guān)康復(fù)資料,并將良肢位的擺放、功能訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練以及輪椅的使用等錄制成光碟發(fā)給病人,充分考慮老年人身體機(jī)能退化,為其制定個(gè)性化的指導(dǎo)形式。

3.2 延續(xù)護(hù)理形式及效果

3.2.1 門診隨訪

門診隨訪是延續(xù)護(hù)理常見的方式之一,在醫(yī)療資源緊張的情況下,門診隨訪可降低醫(yī)護(hù)人員的工作量。陳玉梅等[27]研究顯示,門診隨訪與家庭訪視相比,通過與病人面對(duì)面交流,可對(duì)病人進(jìn)行整體評(píng)估,對(duì)提高病人生活質(zhì)量與家庭訪視比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但門診隨訪時(shí)間相對(duì)固定,受天氣、地理位置、交通工具、病人自身情況等方面的限制,尤其老年創(chuàng)傷性脊髓損傷病人因年齡或疾病原因?qū)е滦袆?dòng)不便,影響門診隨訪的實(shí)施。

近年來，電力市場(chǎng)發(fā)展迅速，且為推動(dòng)國(guó)家的整體發(fā)展做出了較大的貢獻(xiàn)，作為電力市場(chǎng)的重要組成部分，新型營(yíng)銷模式與電價(jià)體系的發(fā)展不僅關(guān)系著電力市場(chǎng)的發(fā)展，而且對(duì)國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也具有重要影響?；诖耍疚恼归_了對(duì)新形勢(shì)下電力市場(chǎng)的營(yíng)銷模式與新型電價(jià)體系的研究，此次課題研究的主要目的是明確電力市場(chǎng)的營(yíng)銷模式與新型電價(jià)體系，進(jìn)而提升電力市場(chǎng)的創(chuàng)新水平，推動(dòng)新形勢(shì)下電力市場(chǎng)的發(fā)展。

3.2.2 家庭訪視

家庭訪視不僅可評(píng)估病人的整體情況,還可評(píng)估病人的生活環(huán)境、家庭情況等,獲得一手資料。陳巧靈等[26]報(bào)道,在老年病人出院后,延續(xù)護(hù)理小組成員每周進(jìn)行1次電話隨訪,及時(shí)了解病人的健康狀況及心理狀態(tài),并根據(jù)病人的個(gè)人意愿,在其出院后第1周、第3個(gè)月及第6個(gè)月,分別進(jìn)行3次家庭訪視。研究結(jié)果顯示,病人自理能力提高,焦慮、抑郁等負(fù)性心理得到改善。茅惠賢[28]對(duì)老年脊柱骨折伴脊髓損傷病人進(jìn)行了為期6個(gè)月的家庭訪視,訪視前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備;訪視過程中重視家庭健康教育,進(jìn)行飲食、心理、康復(fù)鍛煉、預(yù)防并發(fā)癥(呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、壓力性損傷等)指導(dǎo),鼓勵(lì)病人家屬保持良好的心態(tài);訪視后做好記錄及評(píng)價(jià)。與單純門診隨訪比較,病人負(fù)性情緒改善,日常生活活動(dòng)能力提高,并發(fā)癥減少。

3.2.3 電話隨訪

電話隨訪可提高醫(yī)護(hù)人員工作效率,隨訪成功率較高。李艷鳳等[29]對(duì)老年脊髓損傷病人實(shí)施6個(gè)月的護(hù)理干預(yù),主管護(hù)師在病人出院后第2周、第1個(gè)月、第3個(gè)月及第6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪,使病人在院外仍能得到持續(xù)的健康支持和護(hù)理。電話隨訪的缺點(diǎn)是易出現(xiàn)信息偏差,接電話者可能非病人本人,在提高病人生活質(zhì)量、幫助病人康復(fù)方面效果最差[30]。

3.2.4 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)護(hù)理

Li等[31]使用微信對(duì)脊髓損傷病人進(jìn)行持續(xù)6個(gè)月的延續(xù)護(hù)理,醫(yī)護(hù)人員為病人提供一對(duì)一在線指導(dǎo),病人及家屬可上傳視頻、圖片等,以便交流病情,也可在微信群中交流分享經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果顯示,病人并發(fā)癥減少,重新適應(yīng)家庭生活,治療依從性提高。微信隨訪與門診隨訪、上門隨訪比較,實(shí)踐性與可操作性均較強(qiáng),能更有效地與病人溝通[32]。Liu等[33]以《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》為理論框架,開發(fā)一款用于脊髓損傷病人延續(xù)護(hù)理的移動(dòng)應(yīng)用程序(APP),實(shí)現(xiàn)對(duì)出院后脊髓損傷病人的遠(yuǎn)程評(píng)估、標(biāo)準(zhǔn)化健康指導(dǎo)、?？妻D(zhuǎn)介、信息交互和隨訪管理5大核心功能,與單純電話隨訪相比,病人的自我效能提高,但生活質(zhì)量無明顯改善。蔣群花等[34]對(duì)脊髓損傷病人實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭(hospital community home,HCH)一體化護(hù)理干預(yù)模式,組織專業(yè)人員每月對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn),每季度組織健康教育大課堂進(jìn)社區(qū),社區(qū)護(hù)士與醫(yī)院專科護(hù)士對(duì)接,建立脊髓損傷病人康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)檔案并發(fā)放聯(lián)系卡;對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估,與康復(fù)師、社區(qū)醫(yī)師共同制定病人康復(fù)計(jì)劃并落實(shí),每月家訪1次,每2周進(jìn)行1次電話隨訪,觀察組病人出院后6個(gè)月及出院后1年抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表評(píng)分、改良Barthel指數(shù)評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組,有效避免病人出院到家庭護(hù)理的脫節(jié)現(xiàn)象。

4 建議

4.1 加強(qiáng)老年人跌倒預(yù)防相關(guān)措施宣傳,減少老年創(chuàng)傷性脊髓損傷

創(chuàng)傷性脊髓損傷致殘率高、康復(fù)周期長(zhǎng)、并發(fā)癥多、治療康復(fù)費(fèi)用貴等給病人帶來嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān),增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),加重社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。美國(guó)脊髓損傷病人的平均年齡從1970年的29.0歲逐漸增加到2019年的42.6歲[35];北歐國(guó)家(丹麥、芬蘭、冰島、挪威、瑞典)15～29歲的創(chuàng)傷性脊髓損傷病例比例從1961年—1980年的50%下降到2001年—2020年的20%,60歲以上創(chuàng)傷性脊髓損傷病例比例從9%上升到35%[36];日本老齡化最快的秋田縣的流行病學(xué)調(diào)查顯示,創(chuàng)傷性脊髓損傷的平均年發(fā)病率為86/百萬,平均年齡為65.9歲,>60歲的病人占比最多[37]。我國(guó)老齡人口基數(shù)大,老年創(chuàng)傷性脊髓損傷有上升趨勢(shì)。跌倒是老年創(chuàng)傷性脊髓損傷的主要原因,故應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注跌倒高危人群,加強(qiáng)預(yù)防跌倒相關(guān)措施的宣教。軀體活動(dòng)受限的老年人更加害怕跌倒,跌倒恐懼會(huì)增加跌倒的危險(xiǎn),故應(yīng)制定預(yù)防老年人再次跌倒的相關(guān)措施。

4.2 加強(qiáng)主要照護(hù)者的心理護(hù)理,幫助病人建立良好的支持系統(tǒng)

創(chuàng)傷性脊髓損傷病人一般需要3～6個(gè)月,甚至更久的康復(fù)周期,肢體活動(dòng)障礙嚴(yán)重影響老年人及其照顧者生活質(zhì)量,脊髓損傷不僅給病人生活造成巨大改變,病人的家庭同樣面臨身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),尤其在創(chuàng)傷搶救和疾病初期,常因突發(fā)事件,家屬缺乏心理準(zhǔn)備,未能適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變,使正常應(yīng)變能力減弱或消失,出現(xiàn)非理性心理反應(yīng)和行為,表現(xiàn)出極度傷心、悲哀,不能及時(shí)參與病人的治療、康復(fù)。疾病后期病人主要照顧者的參與、支持是促進(jìn)病人康復(fù)的重要因素,照顧者在協(xié)助病人長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練過程中可能出現(xiàn)急躁心理,家屬的情緒會(huì)影響病人的情緒,及時(shí)的心理干預(yù)可以幫助主要照顧者調(diào)整心態(tài),有利于提高其參與病人康復(fù)訓(xùn)練的積極性和長(zhǎng)期性。

4.3 結(jié)合老年人群特點(diǎn),提供適合的延續(xù)護(hù)理服務(wù)

老年人群由于年齡增長(zhǎng)、身體機(jī)能下降及疾病引起的軀體活動(dòng)功能障礙,更多依賴于照護(hù)者協(xié)助康復(fù)。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視家庭健康教育,讓病人及照護(hù)者共同學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練方法,讓照護(hù)者參與到病人的康復(fù)訓(xùn)練中。同時(shí)了解病人和照護(hù)者的個(gè)人需求,評(píng)估需求的可行性,探索其需求與延續(xù)護(hù)理開展現(xiàn)狀間的差異,有助于延續(xù)護(hù)理順利進(jìn)行。在護(hù)理形式方面,4種隨訪中家庭訪視的效果更佳。近年來,互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展與應(yīng)用,減少了地域限制,提供了經(jīng)濟(jì)、方便的隨訪方式。調(diào)查顯示,老年群體對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康的知曉度不高,利用率和滿意度低,缺乏信任感和安全感,被復(fù)雜的操作流程、網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)以及城鄉(xiāng)之間醫(yī)療設(shè)施建設(shè)的差異所限制,故應(yīng)結(jié)合老年人的綜合情況,如言語理解問題、聽力及視力減弱、信息智能化設(shè)備應(yīng)用不熟練等問題,逐漸完善醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理模式,充分利用各級(jí)醫(yī)療資源,在醫(yī)院與社區(qū)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制,病人信息共享,專業(yè)人員提供全程監(jiān)督與指導(dǎo),為病人提供全面、連續(xù)的護(hù)理。

5 小結(jié)

老年創(chuàng)傷性脊髓損傷病人的增加,給社會(huì)醫(yī)療照料系統(tǒng)帶來很大的挑戰(zhàn),應(yīng)結(jié)合老年創(chuàng)傷性脊髓損傷病人的特點(diǎn)探索適合的延續(xù)護(hù)理模式。同時(shí),面對(duì)快速增長(zhǎng)的人群,最有效的解決方式是推廣“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康,大數(shù)據(jù)結(jié)合人工智能。鼓勵(lì)互聯(lián)網(wǎng)養(yǎng)老服務(wù)、大力宣傳老年人使用互聯(lián)網(wǎng)、家屬指導(dǎo)老年人熟悉應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等推動(dòng)數(shù)字健康技術(shù)不斷發(fā)展。