以病例分析為主導的臨床藥學專業(yè)培養(yǎng)模式探索

李曉燁 田丹 王梓 許青 李曉宇 呂遷洲

摘 要 目的：形成一種以病例分析為主導的心血管臨床藥學專業(yè)培養(yǎng)模式。方法：將臨床藥學培養(yǎng)采用基于講授式的教學法（lecture-based learning， LBL）與以病例為導向的教學法（case-based Learning， CBL）、以問題為基礎的教學法（problem-based learning， PBL）、以文獻為導向的自我學習法（reference-induced self-education， RISE）三者結合，遵循“病例-提取問題-解決問題”的思路，開展LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法，使得2個教學體系優(yōu)勢互補。結果：混合教學模式既能為學生構建全面的知識框架，又能激發(fā)學生的邏輯思維與主觀能動性，挑選經(jīng)典病例、指引學生分析臨床問題，將專業(yè)知識更好地運用到臨床實踐。結論：LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法，既培養(yǎng)學生扎實的理論知識，又可培養(yǎng)其臨床思維，更提高了學生解決問題的能力，保證臨床藥學本科生所學專業(yè)知識與未來臨床藥學的實踐工作接軌。

關鍵詞 臨床藥學 培養(yǎng)模式 以病例為導向的教學法 以問題為基礎的教學法 以文獻為導向的自我學習法

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2023）11-0063-04

引用本文 李曉燁， 田丹， 王梓， 等. 以病例分析為主導的臨床藥學專業(yè)培養(yǎng)模式探索[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（11）： 63-66.

基金項目：上海市高水平地方高校創(chuàng)新團隊——復旦大學上海醫(yī)學院臨床藥學與監(jiān)管科學重點創(chuàng)新團隊建設項目（復旦大學教學研究與改革實踐項目）（HJW-R-2019-66-19）；上海市臨床重點專科建設（臨床藥學）項目（shslczdzk06504）

Exploration of clinical pharmacy professional training mode led by case analysis

LI Xiaoye， TIAN Dan， WANG Zi， XU Qing， LI Xiaoyu， LYU Qianzhou

（Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To form a teaching method of cardiovascular clinical pharmacy dominated by case analysis. Methods： Cross-teaching methods of LBL-CBL/PBL/RISE were conducted by combining lecture-based learning （LBL） with case-based learning （CBL）， problem-based learning （PBL） and reference-induced self-education （RISE） and following the idea of “case-extraction problem-solving”， so that the advantages of the two teaching systems can be complemented each other. Results： The hybrid teaching mode could create a comprehensive theoretical framework for pharmaceutical students， stimulate their logical thinking and exert their subjective initiative， and the instructors could select some classical cases and guide clinical problem analysis in class， which could contribute to the better application of their professional knowledge into clinical practice. Conclusion： LBL-CBL/PBL/RISE cross-teaching mode can create students theoretical knowledge， foster their clinical thinking and improve their ability to solve problems， ensuring the knowledge they learned in undergraduate class would be used in future pharmacy practice.

KEY WORDS clinical pharmacy； cultivation method； case-based learning； problem-based learning； reference-induced self-education

2010年，我國原衛(wèi)生部將臨床藥學納入臨床重點專科建設項目中[1]，臨床藥師成為了現(xiàn)代臨床藥學專業(yè)快速發(fā)展背景下形成的醫(yī)院藥師角色類型之一，在醫(yī)院藥學轉型工作發(fā)展中起著重要的作用[2]。受限于各種原因，我國各基層醫(yī)院的?？婆R床藥師配備數(shù)量不足，高等院校臨床藥學專業(yè)教育是我國培養(yǎng)臨床藥師后備人才的主要途徑。研究表明，隨著中國醫(yī)院的藥學服務從以藥品為中心轉變?yōu)橐曰颊邽橹行腫3]，大多數(shù)臨床藥學專業(yè)的畢業(yè)學生也更愿意在醫(yī)院中開展臨床藥學實踐活動[4]。尤其在心血管等慢性病治療領域，藥師通過發(fā)現(xiàn)藥物相關問題、藥物重整、提高依從性等工作的開展，能有效提高高血壓、高血脂、高血糖等慢性疾病治療的達標率，改善臨床結局。因此，就臨床藥學專業(yè)本科生的培養(yǎng)而言，我國高校不僅要關注學生臨床和藥學基礎專業(yè)知識的學習，更應重點培養(yǎng)學生臨床實踐能力，使學生具備一定的臨床思維。

中國教育部自2006年首次批準設置5年制臨床藥學本科專業(yè)，至今已有十幾年時間，課程設置方面雖相對較成熟，但仍需不斷探索以更好地發(fā)展臨床藥學。目前我國的臨床藥學的本科教育主要為課堂教學，這導致學生在教學中獲得的專業(yè)知識無法在臨床實踐中得到實際的應用[5]。文獻顯示，有學者引入了基于講授式的教學法（lecture-based learning， LBL），以病例為導向的教學法（case-based learning， CBL）、以問題為基礎的教學法（problem-based learning， PBL）、以文獻為導向的自我學習法（reference-induced self-education， RISE）[6-8]，在臨床藥學教育中，三者結合形成LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法為主導的臨床藥學教學模式。這種臨床藥學教學模式遵循“病例-提取問題-解決問題”的教學思路，要求臨床藥學專業(yè)授課內(nèi)容緊跟臨床用藥實踐工作的最新進展，從而可保證臨床藥學本科生所學專業(yè)知識與未來臨床藥學的實踐工作接軌[6]。

本文重點綜述臨床藥學本科生在專業(yè)學習中面臨的問題，并以心血管臨床藥學方向為例，探討建立以LBLCBL/PBL/RISE交叉教學法為主導的心血管臨床藥學專業(yè)本科教學培養(yǎng)模式，及其主要的教學方法和實際應用。

1 臨床藥學培養(yǎng)模式

臨床藥學專業(yè)的本科生培養(yǎng)模式應從以傳統(tǒng)的課堂教授為中心轉向以學生為中心，著重培養(yǎng)學生的自主學習能力[9]。因此，其培養(yǎng)模式應緊緊圍繞前期理論課學習與后期臨床實習，包括臨床藥學本科前3年或4年的全科理論課程學習和本科第3年（4年制）或第4年（5年制）的臨床藥學亞?？茖嵙?，學生依據(jù)其興趣選定實習的臨床藥學專業(yè)，于暑假實習，為期6周。具體的理論課程包括：藥理學、藥劑學、藥代動力學、藥物治療學、藥物基因組學、藥事管理、藥物經(jīng)濟學、藥物信息學、藥學監(jiān)護、循證藥學等。

對于選擇心血管臨床藥學方向的學生，將由一名心血管臨床藥學專業(yè)資深帶教臨床藥師與一名經(jīng)驗豐富的心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師共同承擔其教學任務。在日常帶教過程中，臨床藥學學生積極參與床旁問診和梳理藥學查房記錄，在實踐中提高專業(yè)水平，培養(yǎng)臨床藥物治療思維；在具體實踐過程中，則應注重常見心血管疾病的治療方法，學習與患者的溝通技巧。此外，學生還應以專業(yè)小組討論模式進行案例分析和專題討論，具體內(nèi)容包括藥歷匯報、病例分析、文獻匯報等。指導老師對此給予評價并對學生仍存在的疑惑與問題進行必要的指導與討論，同時結合實際情況對下一階段學習計劃提出合理的建議。

2 臨床藥學課程的教學方法

大多學生在本科學習階段不能清晰地認識到臨床藥學專業(yè)的目標，更不清楚如何在實踐中指導患者的合理用藥。這可能因為傳統(tǒng)授課的教學方式多以LBL為主，即以授課教師“填鴨式”的方式向?qū)W生灌輸內(nèi)容，雖可給予學生系統(tǒng)而全面的知識體系，但由于未能緊密結合臨床問題展開，可能使得教學內(nèi)容的枯燥，導致學生無法很好理解與掌握基礎專業(yè)知識[7]。以抗心律失常類藥物為例，在授課時，大部分老師僅將藥物分類（如Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類等）授予學生，而未指出其在臨床上該如何應用（如哪些僅可用于室性心律失常，哪些是廣譜抗心律失常藥物等）。因此，基于LBL的傳統(tǒng)臨床藥學教學方法已不符合當今時代背景下的高水平臨床藥師培養(yǎng)模式，應不斷開創(chuàng)符合臨床實踐要求的新型臨床藥學專業(yè)的教學方法[8]。

通過CBL、PBL、RISE等三者結合的教學方式，遵循“病例-提取問題-解決問題”的教學思路，可使學生接觸到較多與病例直接相關的專業(yè)知識，在較短的時間內(nèi)記憶，并獲取文獻檢索的技能。因此，采用LBLCBL/PBL/RISE交叉教學法，將2個體系進行優(yōu)勢互補，既培養(yǎng)學生扎實的理論知識，又可培養(yǎng)學生的臨床思維。LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法可應用于臨床藥學的本科理論課教學階段和臨床藥學實習教學階段。目前，復旦大學以臨床藥學資源為依托，引導學生掌握臨床藥物治療知識、提高實際工作能力、發(fā)現(xiàn)臨床藥學相關的有價值的科學問題，并對臨床實踐和科研課題選題的科學性、可行性進行指導與評價。導師帶教組的研究員、臨床醫(yī)師和藥師成為導師團隊，分工合作，從不同教學視角和專業(yè)方向給學生多層次指導，能多維度地解決臨床實踐問題。

3 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法的實際教學應用

3.1 全科理論課教學

在臨床藥學專業(yè)本科的理論課教學階段，教學方法應側重于LBL，同時兼顧CBL/PBL/RISE。心血管內(nèi)科的基礎理論知識較多，對于臨床藥學專業(yè)的本科生而言，重點不應過多放在心電生理學、心電圖學上，而更多地應放在藥物治療方面。但這并不意味著只學習相關用藥，學生對于疾病的診斷、轉歸也應有清晰的認識。因此，教學病例的選擇要合適，難度要適中，病種常見且與臨床實際上遇到的情況相似。例如，在“急性心肌梗死”這一疾病的病例分析中，授課老師應告訴學生目前首選的治療方式是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，而非急診溶栓治療。在藥物的選擇方面，傳統(tǒng)的“阿司匹林+氯吡格雷”雙聯(lián)抗血小板治療已改為首選“阿司匹林+替格瑞洛”。而很多臨床藥學專業(yè)的教科書中并未對此進行更新，導致理論與實際的脫軌。除了圍繞著單一疾病展開教學外，也應多點發(fā)散，考慮各種合并癥相關的藥物治療對策。

此外，教師應避免全部時間單方面地授課，而應選取臨床的實際案例作為的教學案例，讓學生進行討論、自主學習，并發(fā)表自己的觀點。例如，在課堂教學中可采用以教學情景劇的討論方式，教師扮演慢性心力衰竭急性加重經(jīng)治療后要出院的患者進行藥物咨詢，學生可通過問診、相互討論、查閱文獻資料等方式共同解決模擬患者的問題，制定合理的用藥方案，并注意患者過渡期護理的問題[9]。教師由此逐一對學生的發(fā)言進行分析點評，幫助學生鞏固臨床基礎知識同時形成正確的臨床思維。研究表明，LBL-CBL/PBL/RISE的交叉教學模式能激發(fā)學生的臨床邏輯思維，更有助于提高其課堂參與度與本科考試成績[10]。

3.2 臨床藥學亞專科實習教學

在臨床藥學專業(yè)本科的實習教學階段，教學方法應在兼顧LBL的同時，側重于CBL/PBL/RISE，并且盡可能地在醫(yī)院病房的實踐環(huán)境中開展教學工作[11-12]。為保證實習質(zhì)量，在條件允許的情況下，每名帶教臨床藥師和醫(yī)師直接負責1～3名學生的帶教任務，學生應全程跟隨帶教老師學習臨床藥師和醫(yī)師的實際工作，在實踐中汲取知識與經(jīng)驗。例如，在臨床實踐中，當學生在床旁遇到患者詢問臨床藥師“雙聯(lián)抗血小板藥物應該服用多久，漏服藥后應采取怎樣的措施”時，便是一個向?qū)W生授予知識的契機。

在實習教學過程中，帶教臨床藥師應采用CBL病例教學作為主要教學模式，并結合藥物應用指征、用藥方案調(diào)整、用藥教育和用藥監(jiān)護、藥物不良反應監(jiān)測、溝通技巧培養(yǎng)等，提高學生解決實際問題的能力。病例學習可先從最常見的、最基本的病種的藥物治療干預開始教學講解，如心血管臨床藥學相關的冠狀動脈粥樣硬化、急性冠脈綜合征、非瓣膜性心房顫動、難治性高血壓等。此外，在實際情況中，心內(nèi)科病房中的患者還會合并多種非心內(nèi)科疾病，須通過會診的方式以確定最佳治療方案。當今臨床多學科會診（multidisciplinary team， MDT）模式被廣泛應用于各領域，腫瘤心臟病學是心內(nèi)科MDT的重點，這也是臨床藥學實習中的重要切點[13]。因此，CBL教學不應局限于單一病種，應從簡單基礎的單病種病例逐步過渡至多病種相結合。臨床藥師帶領實習學生一同參與MDT的病例討論，開展MDT多病種相結合的疑難病例為導向的教學，引導學生在參與前先進行病例相關的文獻資料檢索。這種CBL/PBL/RISE的教學模式極大地鍛煉了學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的臨床實踐能力。此外，在跟隨醫(yī)生帶教老師查房中，實習學生還應結合循證藥學與臨床實際，以辯證的思維看待醫(yī)生制定的給藥方案。對于某些缺乏循證指南指導的問題，實習學生應查閱與之相關的病例報告及臨床研究文獻，進行薈萃分析得出結論，再反饋給臨床醫(yī)生，從而不斷提高學生對文獻數(shù)據(jù)庫檢索、閱讀以及總結分析問題的能力[14]。

4 總結

臨床實踐工作中，心血管臨床藥學占總的臨床藥學中比例相對大，主要原因是在醫(yī)院心內(nèi)科患者在院占比大，用藥品種多，更加易發(fā)藥物相互作用。因此，心血管臨床藥師的工作重點是優(yōu)化心血管藥物治療方案、改善患者的用藥依從性。

臨床藥學本科生作為未來臨床藥師的儲備軍，不但要掌握理論知識，還應知道如何在臨床實踐上運用所學知識，高等院校應更多地提供心血管臨床藥學方向的專業(yè)選修課程[15-16]。臨床藥學專業(yè)老師在理論課授課過程中，采用LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法，挑選經(jīng)典病例、指引學生分析問題為方向，能為學生構建全面的知識框架，充分激發(fā)學生的主觀能動性，保證臨床藥學本科生所學專業(yè)知識與未來臨床藥學的實踐工作接軌。

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