重視高分辨CT在老年肺間質(zhì)病變?cè)\斷中的研究與應(yīng)用

王嵩

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院放射科,上海 200032

肺間質(zhì)性病變經(jīng)常出現(xiàn)在普通健康人群的體檢中,尤其在北方地區(qū)的老年人群中更為明顯,多數(shù)患者表現(xiàn)為胸膜下小結(jié)節(jié)、磨玻璃改變或蜂窩改變。病變可能作為特發(fā)性疾病發(fā)生,與結(jié)締組織疾病相關(guān),或因暴露于環(huán)境因素和藥物而導(dǎo)致。對(duì)于無(wú)癥狀年輕人群,肺內(nèi)的間質(zhì)改變屬于非特異性病變,一般無(wú)需特殊治療,主要改變生活習(xí)慣、定期隨訪、觀察病情的發(fā)展情況。然而對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的老年人而言,肺部在長(zhǎng)期的慢性刺激下出現(xiàn)纖維結(jié)締組織和肉芽組織增生,發(fā)生了解剖學(xué)改變,其代償能力可能會(huì)不斷降低,從而提高了患者呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于老年人而言,及早發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)性改變,可以減少呼吸疾病的發(fā)生。

1 肺間質(zhì)性改變

肺間質(zhì)性改變是一組異質(zhì)性疾病,其特征是以間質(zhì)改變?yōu)橹?伴有不同程度的炎癥[1]。肺間質(zhì)性改變患者由包括肺科醫(yī)師、影像科醫(yī)師和病理學(xué)醫(yī)師在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估,最后在肺活檢或支氣管肺泡灌洗時(shí)做出準(zhǔn)確性診斷[2]。臨床實(shí)踐中該病的發(fā)生與細(xì)菌與病毒感染密切相關(guān)。早期肺部間質(zhì)性病變范圍小、癥狀輕或無(wú)癥狀,尤其是年齡大的患者容易被忽視,隨著病變的發(fā)展,患者會(huì)出現(xiàn)漸進(jìn)性的呼吸困難加重,尤其是在體力勞動(dòng)后患者上述表現(xiàn)更為明顯、甚至?xí)霈F(xiàn)發(fā)紺的癥狀。癥狀隨病情惡化,嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)食欲減退、血痰、胸痛等。 查體時(shí)可見患者的胸廓擴(kuò)張、膈肌呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,雙肺下部可聞及啰音或捻發(fā)音。 患者的唇、指(趾)或者甲床等部位會(huì)出現(xiàn)發(fā)紺,手指部位呈現(xiàn)明顯的杵狀指。 晚期患者則會(huì)出現(xiàn)右心衰竭,威脅患者的生命安全。

2 間質(zhì)性病變的影像學(xué)檢查方法

臨床上有多種方法被用來(lái)診斷診斷肺部間質(zhì)性病變,其中主要包括X線檢查、肺功能檢查、以及支氣管肺組織活檢、普通螺旋CT、高分辨率CT、 MRI等,不同的診斷方式之間存在一定差異。

肺部間質(zhì)性病發(fā)病原因復(fù)雜、涉及到多種影像表現(xiàn)。X射線片檢查是放射科最基本的一種檢查方式,由于體內(nèi)很多臟器和組織是重疊在一起的,因此對(duì)于病變具有一定的覆蓋率,對(duì)于病變的診斷缺乏敏感性和特異性,誤診與漏診率高[3]。同時(shí), X射線平片檢查的密度分辨率較小,在早期,由于病變?nèi)狈μ禺惖恼飨?、顯示率差,臨床醫(yī)師難以通過圖像準(zhǔn)確判斷病變的類型,從而造成治療的偏差。多數(shù)患者進(jìn)入晚期階段,經(jīng)胸片觀察到某些征象。綜上所述, X線平片檢查簡(jiǎn)單易行,但是對(duì)于病變?cè)缙诘脑\斷價(jià)值有限。肺功能檢查是呼吸系統(tǒng)的必查項(xiàng)目之一,對(duì)于阻塞性肺氣腫、哮喘等疾病具有重要的意義,它是一種通過物理檢查的方法。與X線和CT檢查方式相比,它更側(cè)重于了解肺功能變化(通氣功能、彌散功能等),但是對(duì)于肺間質(zhì)性病變,肺功能檢查會(huì)出現(xiàn)限制性通氣障礙、血?dú)鈺?huì)出現(xiàn)低氧血癥。但是同X線平片檢查一樣,該項(xiàng)檢查對(duì)于肺間質(zhì)病變不具有特異性、對(duì)于患者的確診率較低。支氣管鏡,做肺泡灌洗和肺組織活檢被公認(rèn)為診斷肺間質(zhì)病變的金標(biāo)準(zhǔn),但是肺組織活檢是一種有創(chuàng)性檢查,該檢查會(huì)對(duì)身體造成傷害,尤其對(duì)于有基礎(chǔ)病的老年患者來(lái)說,一般不推薦使用該方法。支氣管肺泡灌洗液檢查可以幫助有無(wú)肺蛋白沉積癥,但是當(dāng)灌洗液太多時(shí),會(huì)破壞肺泡的內(nèi)部環(huán)境,導(dǎo)致炎癥進(jìn)一步加重。

CT檢查速度快、分辨率高,克服了X線平片臟器重疊的缺點(diǎn),目前已經(jīng)在肺部檢查中廣泛應(yīng)用。常規(guī)螺旋CT通常用于肺部腫塊、淋巴結(jié)腫大和支氣管狹窄等較大的病變中,對(duì)于肺間質(zhì)性病變的早期,檢出率較低,很多患者到達(dá)晚期狀態(tài),才能在常規(guī)CT中明確被診斷。綜上所述,常規(guī)CT在肺部較大病變中具有較高的診斷價(jià)值,但是它不利于肺間質(zhì)性改變的早期診斷,可以會(huì)延誤疾病的治療。高分辨率CT現(xiàn)在是肺間質(zhì)病變疑似病例的首選成像技術(shù)[4-5]。高分辨率CT它能夠生成厚度小于1 mm的圖像“切片”,并且是唯一能夠以類似于組織病理學(xué)低功率檢查的方式顯示詳細(xì)肺結(jié)構(gòu)的技術(shù)。肺容量不足可能導(dǎo)致對(duì)基本病變的誤解,高分辨CT應(yīng)在完全吸氣結(jié)束時(shí)獲取圖像[6]。體積采集比非連續(xù)采集更可取,因?yàn)樗兄诙嗥矫嬷亟ā⒒静∽兊淖R(shí)別和患者的多項(xiàng)檢查比較。患者的俯臥位有助于識(shí)別非間隔線和可疑的早期間質(zhì)纖維化[7]。當(dāng)一般X線檢查結(jié)果不明確時(shí),高分辨率CT可顯示某些間質(zhì)性病變的特定模式,并可用于指導(dǎo)支氣管肺泡灌洗和肺部活檢。該技術(shù)可識(shí)別纖維化和正常肺組織、胸膜增厚和積液、縱隔淋巴結(jié)腫大、肺動(dòng)脈高壓、肺心病和食管裂孔疝[8-9]。

與CT檢查相比, MRI檢查對(duì)于不同軟組織之間具有更好的對(duì)比度和更高的空間分辨率和靈敏度,并且可以多序列、多功能成像。間質(zhì)病變?cè)黾覶2加權(quán)序列上的實(shí)質(zhì)信號(hào)。纖維化病變?cè)赥2圖像上具有類似于胸壁肌肉的信號(hào),而炎性病灶在1或3 min時(shí)早期增強(qiáng)[10]。然而,在臨床實(shí)踐中, MRI檢查更多運(yùn)用于軟組織的檢查。

關(guān)于PET-CT在肺間質(zhì)性病變?cè)\斷和隨訪中的作用報(bào)道相對(duì)較少,此類出版物的主要焦點(diǎn)是PET-CT在肺間質(zhì)性病變下炎癥評(píng)估中的作用[11]。使用雙時(shí)間點(diǎn)PET-CT有助于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類和預(yù)測(cè)其預(yù)后。該技術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)化攝取值的早期高水平對(duì)應(yīng)于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎,而低水平與纖維化過程相關(guān)。保留指數(shù)陽(yáng)性的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎預(yù)后不良,肺功能逐漸惡化[12]。

3 高分辨率CT表現(xiàn)與病理學(xué)之間的關(guān)系

3.1蜂窩改變蜂窩改變是一個(gè)病理學(xué)和放射學(xué)術(shù)語(yǔ),隨著時(shí)間的推移而演變。這是晚期肺間質(zhì)性病變纖維化的標(biāo)志,相當(dāng)于肺實(shí)質(zhì)的破壞和腺泡結(jié)構(gòu)的喪失。這是幾種肺部疾病的常見終末期。病理學(xué)上,表現(xiàn)為纖維化的肺泡壁和“塌陷的肺泡”以及肺泡導(dǎo)管擴(kuò)張[13-14]。肺部纖維化及結(jié)構(gòu)的改變,在高分辨CT上,可見到大小不等的囊狀陰影,通常直徑小于1 cm,但可能更大。蜂窩狀陰影部分,正常結(jié)構(gòu)扭曲,小葉結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)。高分辨率CT也可以看到周圍纖維化引起的周圍空域擴(kuò)張,以及細(xì)支氣管擴(kuò)張的切面視圖。不考慮具體的疾病背景時(shí),蜂窩改變通常位于胸膜下區(qū)。

3.2磨砂玻璃不透明度被定義為具有保留的支氣管和血管邊界的肺密度增加的區(qū)域。它們可能是彌漫性或斑塊狀的,可能是肺泡塌陷或部分填充、毛細(xì)血管血容量增加或間質(zhì)增厚的結(jié)果[15]。患者肺部的透亮度降低,病變呈現(xiàn)淡片狀、云霧狀影,同時(shí)伴有高密度影,彌漫性模糊影并且掩飾組織正常的結(jié)構(gòu),因此可以觀察到患者重疊血管影。造成這種形狀的原因可能由于細(xì)菌或病毒對(duì)于肺泡的侵襲,造成肺部炎癥、肺泡內(nèi)液體滲出。

3.3細(xì)網(wǎng)狀影高分辨CT的影像學(xué)檢查時(shí),細(xì)網(wǎng)狀影是肺間質(zhì)改變最典型的特點(diǎn)。患者肺部可見網(wǎng)狀影,表現(xiàn)為很多線條影和交叉點(diǎn)聚集在一起,很多小結(jié)節(jié)和網(wǎng)狀影重疊在一起[16]。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)于由煙幕周圍和小葉內(nèi)間質(zhì)增厚引起的小葉內(nèi)線性陰影。

3.4小葉間隔增厚小葉間隔增厚是由小葉間隔成分的病理變化引起的,包括靜脈腫脹、腫瘤淋巴擴(kuò)散、肉芽腫性疾病和間質(zhì)增厚。間隔增厚最常見于胸膜下區(qū)[17]。正常的小葉間隔厚度僅為0.1 mm,在高分辨CT上并不能顯示,只有當(dāng)其增厚時(shí),才可以見到肺外與胸壁垂直的線影,長(zhǎng)度大概 1～2 cm,厚度大概1 mm,產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因是由于病變的修復(fù)過程中肺間質(zhì)出現(xiàn)增生、肺部被纖維組織替代、淋巴管出現(xiàn)擴(kuò)張[18]。

4 結(jié)語(yǔ)

肺間質(zhì)性病變?cè)谖覀內(nèi)粘ｓw檢中很常見,尤其是在老年人當(dāng)中。高分辨CT是這方面的基礎(chǔ)成像技術(shù),通過它可以及早發(fā)現(xiàn)病變,預(yù)防呼吸道疾病的進(jìn)展。