老年慢性病患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷研究進展

張珂 ,李云霞 ,路雪芹

1周口市中心醫(yī)院 神經(jīng)重癥監(jiān)護室,河南 周口 466000;2 河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,河南 開封 475000;3 河南大學(xué)護理與健康學(xué)院,河南 開封475004

臨床膠帶、傷口敷料、電極片、造口貼等物品統(tǒng)屬為醫(yī)用粘膠,其具有愈合保護傷口、固定醫(yī)療設(shè)備的用處[1],但患者會因此出現(xiàn)醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injuries,MARSI),即患者應(yīng)用醫(yī)用粘膠后,局部皮膚出現(xiàn)的紅斑等異常表現(xiàn),持續(xù)30 min甚至更長時間,包括但并不局限于皮膚出現(xiàn)水皰、糜爛或撕脫傷[2-3]。醫(yī)用粘膠作為臨床治療中常見的醫(yī)療輔助工具,應(yīng)用醫(yī)用粘膠的患者均會出現(xiàn)不同程度的MARSI[2]。老年人群由于自身皮膚生理性屏障功能的下降,其中老年慢性病患者因慢性阻塞性肺炎、冠心病等疾病反復(fù)入院治療,長時間的藥物治療會損傷患者皮膚的屏障功能[4]。而治療期間醫(yī)用粘膠的反復(fù)撕拉會損傷老年慢性病患者的皮膚完整性,破壞了人體最大的保護屏障,會導(dǎo)致其皮膚自我修復(fù)、愈合能力下降[5]。因此,老年慢性病患者的MARSI發(fā)病率高、預(yù)后差[5-6],不僅影響了老年慢性病患者疾病治療的進展,還加重了老年慢性病患者疾病的治療焦慮和經(jīng)濟負擔[1,4],降低了老年慢性病患者配合治療的積極性。MARSI是一種可預(yù)防、可治療的皮膚性損傷,其預(yù)防的臨床意義遠遠高于發(fā)生后的治療。盡管近年有關(guān)MARSI的研究不斷深入,但臨床缺乏老年慢性病患者MARSI評估工具和標準化皮膚管理流程[7-8],導(dǎo)致醫(yī)護人員無法準確評估老年慢性病患者皮膚狀況,從而延遲最佳預(yù)防MARSI發(fā)生的時間,增加了護理人員的臨床護理難度。本文主要從MARSI的現(xiàn)狀、危險因素、篩查工具、預(yù)防措施及處理等方面進行綜述,以提高醫(yī)護人員對MARSI的認知和護理一致性,以期為預(yù)防老年慢性病患者MARSI護理措施的選擇提供參考。

1 老年慢性病患者發(fā)生MARSI現(xiàn)狀

作為人體最重要的物理屏障,皮膚中的角質(zhì)層可防止體內(nèi)水分的流失,具有維護皮膚保護、吸收、排泄、分泌、體溫調(diào)節(jié)等重要功能[9]。如果角質(zhì)層屏障受損,患者的皮膚就會因干燥或水合過度產(chǎn)生損傷,降低了機體皮膚的屏障功能,機體易受到外界微生物的入侵[10]。老年群體由于皮膚老化、生理性功能下降,皮膚角質(zhì)層中的天然保濕因子和脂質(zhì)含量下降,因此,皮膚干燥在老年群體中常見,增加了老年慢性病患者皮膚皸裂的危險,使得皮膚易發(fā)生剪切與摩擦損傷[11-13]。隨著老年群體皮膚表皮、真皮變薄及皮膚硬度的增加,加重了皮膚撕裂、壓力性潰瘍及剪切性損傷的風險[14]。老年慢性病患者由于長期用藥、反復(fù)入院,又加重了皮膚的干燥程度和感染的風險。老年慢性病患者出現(xiàn)的多種皮膚損傷的高危因素,使得老年慢性病患者成為當前臨床MARSI的高發(fā)人群[15-16]。截至2019年年末,我國60歲及以上老年人口已經(jīng)達到2.5億,占全國總?cè)丝诘?8.1%,人口老齡化程度也在快速增長,其中老年慢性病患者達1.8億[17]。國內(nèi)外研究[18-19]顯示,老年慢性病患者MARSI的發(fā)生率為12.85%～15.5%,老年慢性病患者的臨床實際發(fā)生率仍需要進一步探索研究。加強對老年慢性病患者皮膚護理的關(guān)注與管理,是當前臨床預(yù)防MARSI發(fā)生的重要措施。

MARSI發(fā)病機制目前認為是醫(yī)用粘膠與皮膚之間的粘力,超過皮膚細胞之間的結(jié)合力時,移除醫(yī)用粘膠容易造成患者皮膚表皮與角質(zhì)層分離或表皮與真皮的完全分離,皮膚損傷由紅斑的淺表性皮膚剝離到深層皮膚撕裂(不延至皮下),繼而皮膚所出現(xiàn)的一系列炎癥性反應(yīng)或創(chuàng)傷愈合性反應(yīng)[2,20]。當前相關(guān)研究[21-23]顯示,老年慢性病科室相關(guān)護理人員存在著不同程度MARSI護理知識缺乏。當前臨床提供了MARSI患者的護理指南,但指南并非基于研究證據(jù)所得,仍需臨床安全性數(shù)據(jù)的收集來驗證護理措施的有效性,以促進MARSI的規(guī)范化護理共識形成。國內(nèi)MARSI的研究[24]顯示,臨床MARSI的研究主要集中在后期治療,針對老年慢性病患者的皮膚損傷預(yù)防方案尚未形成?；诋斍芭R床MARSI風險評估工具的缺乏,護理人員需要準確評估患者發(fā)生MARSI的危險因素,并及時進行護理干預(yù),來降低老年慢性病患者MARSI的發(fā)生率,改善老年慢性病患者的生活質(zhì)量。

1.1 MARSI臨床表現(xiàn)與分型

MARSI臨床表現(xiàn)為移除醫(yī)用粘膠時,患者的皮膚表皮的不規(guī)則脫落,皮膚表面出現(xiàn)的紅斑、水皰等破損和或撕裂樣皮膚完整性損傷。臨床MARSI的分型可分為機械性損傷包括表皮剝脫傷(損傷通常是表淺、形狀不規(guī)則,開放性潰瘍可能伴隨皮膚發(fā)紅和水皰)、張力性損傷(剪切力造成的損傷)、皮膚撕裂傷(表皮不規(guī)則揭除,皮膚的各層分開);皮炎包括接觸性皮炎(皮膚出現(xiàn)發(fā)炎、起泡、干燥、增厚和破裂)、過敏性皮炎;其他包括浸漬(皮膚出現(xiàn)皺紋和白色/灰色,軟化皮膚會增加皮膚的滲透性、患者易發(fā)生感染)和毛囊炎(毛囊周圍處的皮膚表現(xiàn)為小的炎癥性隆起)[25]。其中老年慢性病患者MARSI以皮膚撕裂傷最為常見,多發(fā)生在四肢[2,16,18]。

1.2 老年慢性病患者發(fā)生MARSI的危險因素

國內(nèi)外MARSI相關(guān)文獻檢索可知,老年慢性病患者發(fā)生MARSI的危險因素與護理人員醫(yī)用粘膠相關(guān)知識缺乏有關(guān),還與患者的自我皮膚護理意識缺乏有關(guān)[26-27]。老年慢性病患者皮膚隨著年齡的增長出現(xiàn)生理性防護功能的下降,加之患者長期藥物治療對皮膚產(chǎn)生不同程度的刺激[28]。患者在入院治療時,可能會出現(xiàn)一處皮膚多次使用或多重粘膠疊加的現(xiàn)象,從而造成老年慢性病患者皮膚的損傷[29]。這和老年慢性病患者出院準備不足、自身基礎(chǔ)疾病護理知識的缺乏,導(dǎo)致其反復(fù)住院有關(guān)。老年人群營養(yǎng)吸收出現(xiàn)下降的趨勢,而慢性病的存在則會進一步消耗其營養(yǎng)水平,導(dǎo)致老年慢性病患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。在疾病的反復(fù)過程中,老年慢性病患者在積極治療時,仍面臨疾病進行性加重的現(xiàn)狀,老年患者易出現(xiàn)悲傷、恐懼心理,導(dǎo)致治療不依從現(xiàn)象,從而對治療產(chǎn)生負反饋作用,患者治療的藥物劑量或創(chuàng)傷類操作的增加均不利于對其皮膚的保護,因此,老年慢性病患者易出現(xiàn)MARSI。

2 MARSI危險因素評估工具

由于臨床MARSI特異性評估工具的缺乏,以下評估工具僅對MARSI的危險因素進行風險預(yù)測,對護理操作起到警示的作用。

2.1 壓瘡評估量表

壓瘡評估量表Braden評分是由Bergstrom 提出[30],分別從感知能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、營養(yǎng)攝取、摩擦剪切力方面對老年慢性病患者進行皮膚損傷風險評估,總分是23分,評分≤12分是高風險,13～15分是中風險,16～18分是低風險。當前多采用壓瘡評估量表Braden評分對皮膚發(fā)生損傷風險進行評估。Zhang 等[31]對危重癥患者MARSI危險因素調(diào)查時,表明Braden 評分量表(OR 值0.758,P<0.01)與MARSI的發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)意義,因此,壓瘡性評估量表評分是預(yù)防監(jiān)測MARSI發(fā)生的保護因素。

2.2 整體干燥評分測量工具

當患者皮膚處于干燥狀態(tài)時,皮膚彈性降低且屏障功能減弱,易并發(fā)MARSI。而整體干燥評分測量工具(overall dry skin score,ODS)可幫助護理人員準確評估患者皮膚干燥程度,ODS是根據(jù)患者皮膚的主要和次要癥狀進行評分。皮膚無癥狀為0分;皮膚微糙、顏色暗淡、有鱗狀皮膚樣為1分;皮膚發(fā)白伴有皮屑為2分;皮膚粗糙微紅有裂紋、皮屑較多時為3分;皮膚粗糙嚴重、出現(xiàn)紅疹皸裂、大量皮屑掉落為4分。該評分≥1分即可診斷皮膚干燥,該量表是臨床管理老年慢性病患者的主要皮膚評估工具[32]。

2.3 營養(yǎng)風險篩查2002量表

營養(yǎng)風險篩查2002 量表(nutrition risk score 2002,NRS2002)是歐洲腸外營養(yǎng)協(xié)會為住院患者創(chuàng)建的營養(yǎng)篩查工具[33],根據(jù)患者疾病嚴重程度、飲食攝入狀況、近期體質(zhì)量變化和年齡分別進行評分,總分為7分。當評分≥3分,表明患者有營養(yǎng)不良的風險,表示患者需要進行營養(yǎng)干預(yù),來提高患者自身機體免疫力;評分<3分,表示患者營養(yǎng)正常。Zhao[1]、張宇等[34]研究表明,營養(yǎng)不良會影響皮膚正常代謝、破壞皮膚屏障功能,是老年慢性病患者發(fā)生MARSI 的高危因素,其中Braden 量表聯(lián)合NRS2002量表可有效預(yù)測患者MARSI的發(fā)生。了解老年慢性病患者的營養(yǎng)狀況,幫助護理人員預(yù)測MARSI的發(fā)生,有利于提高臨床護理質(zhì)量。

3 老年慢性病患者MARSI的預(yù)防

3.1 MARSI知識培訓(xùn)與評估

護理人員作為臨床治療的主要照顧者,是預(yù)防MARSI發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵[35-36]。科室需加強MARSI理論知識及操作技術(shù)培訓(xùn)學(xué)習,統(tǒng)一MARSI識別和護理流程,規(guī)范醫(yī)用粘膠使用的護理操作,并進行多學(xué)科學(xué)習交流,滿足護理人員MARSI的知識需求。定期進行MARSI知識和技能操作考核,了解患者MARSI的高危因素[37]。可通過對患者皮膚顏色、有無水腫、破損、浮腫等方面進行入院評估;評估患者營養(yǎng)狀況(體質(zhì)指數(shù)、實驗室指標)、皮膚的干燥程度;仔細詢問患者用藥史、疾病史、過敏史、有無MARSI發(fā)生史[9];及時確定易過敏患者的過敏源,必要時可進行皮炎診斷試驗來區(qū)分[8,38]。在日常交接班前、更換粘膠前和更換粘膠時分別對患者的皮膚顏色、彈性、完整性、有無斑點等再次進行評估[3,39]。對于意識不清、無法表述或表達不清的患者,護理人員可增加患者醫(yī)用粘膠使用部位皮膚的評估次數(shù),但應(yīng)防止頻繁的粘貼與移除對皮膚產(chǎn)生物理性損傷[21]。對于疑似發(fā)生MARSI的患者,護理人員可與皮膚科醫(yī)生共同對患者皮膚進行評估與判斷,記錄MARSI皮膚的變化。護理人員除主觀性的觀察外,可結(jié)合患者的水蒸汽透過率(TEWL)、細胞數(shù)量或去除的蛋白質(zhì)量、皮膚共聚焦顯微鏡和紅斑的比色測量等客觀性指標進行評估[40]。但當前客觀工具指標預(yù)測MARSI的敏感度還缺乏大量臨床數(shù)據(jù)來確定。

3.2 加強皮膚護理

加強對老年慢性病患者的皮膚護理,將皮膚完整性作為護理質(zhì)量評價的重要指標,可減少MARSI的發(fā)生。對使用醫(yī)用粘膠的老年慢性病患者,應(yīng)避免在皮膚局部涂抹酒精類產(chǎn)品,可降低皮膚干燥的風險[41]。屏障膜具有保護皮膚角質(zhì)層的作用,可對MARSI高?；颊哳A(yù)防性使用皮膚保護劑。美國WOCN 小組建議進行儀器固定時,可使用損害小又粘附性穩(wěn)定的壓敏粘合劑(PSA)。臨床研究[8,27]指出,頻繁更換粘膠會增加MARSI的發(fā)生率,但Kim等[42]研究顯示,定期頻繁更換粘膠有利于護理人員對使用處皮膚狀況的觀察。當前有關(guān)更換的時間需臨床進一步研究驗證。

移除醫(yī)用粘膠時,必要時使用醫(yī)用粘膠去除劑(如乳液、凡士林油、礦物質(zhì)油)濕潤,減少患者皮膚的損傷與痛感[8,43]。MARSI的預(yù)防不可僅依賴護理人員,患者的生活習慣和認知態(tài)度至關(guān)重要[1,3,20]。護理人員可告知患者自我皮膚護理知識,提高其預(yù)防MARSI的自我管理能力。在基礎(chǔ)疾病允許的情況下,可增加飲水量提高皮膚水分。吸煙的患者皮膚易出現(xiàn)老化、干燥和過敏性皮炎的癥狀[44],因此,護理人員應(yīng)幫助患者建立良好的生活習慣。Lueangarun 等[45]研究表明,神經(jīng)酰胺保濕劑可緩解皮膚干燥狀況,減少老年慢性病患者MARSI的發(fā)生。研究[46-48]顯示,絕經(jīng)老年女性患者用1%脫氫表雄酮(DHEA)乳膏進行皮膚護理,可有效預(yù)防皮膚表皮萎縮,但該乳膏的臨床安全適用性仍需臨床研究驗證。

3.3 多學(xué)科協(xié)同護理

老年慢性病患者MARSI的發(fā)生是多危險因素導(dǎo)致的,基于此護理人員應(yīng)與醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師、皮膚?？谱o士相結(jié)合,形成跨學(xué)科的MARSI護理管理團隊[49]。醫(yī)生整體評估患者皮膚狀況,分析其高危因素進行預(yù)防性治療。營養(yǎng)師可評估患者營養(yǎng)狀況,制定合理膳食維持患者的營養(yǎng)需求。聯(lián)合心理咨詢師對老年慢性病患者的心理調(diào)適,減少老年慢性病患者對疾病的擔憂與焦慮。護理人員對存在MARSI的老年慢性病患者進行粘膠更換時,局部皮膚的疼痛會使患者在護理人員操作前就出現(xiàn)焦慮、緊張情緒,?？谱o士可對患者進行疼痛評估記錄[50],減少因患者過度疼痛而出現(xiàn)評估異常。責任護士對已發(fā)生MARSI的患者,應(yīng)仔細記錄皮膚損傷的部位、大小、程度及類型,在征得患者及患者家屬同意后,收集MARSI不同類型及程度的詳實信息,便于臨床數(shù)據(jù)資料的收集與疾病信息的整合[3,21]。護理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)用粘膠臨床應(yīng)用時的不足與粘膠形狀適應(yīng)性問題,及時反饋給醫(yī)用粘膠廠商,以幫助提高產(chǎn)品的臨床適應(yīng)性及治療有效性。為患者提供個性化護理,也可將MARSI的治療措施系統(tǒng)化、規(guī)范化,形成MARSI標準化治療應(yīng)用于臨床。

4 MARSI的臨床處理

當老年慢性病患者發(fā)生MARSI皮膚損傷后,護理人員可通過篩查工具對患者的皮膚狀況進行評估,制訂針對性的護理措施?；颊呔植科つw損傷會出現(xiàn)紅腫、水皰、撕裂、過敏性炎癥多種癥狀共存的情況[10],可暫時根據(jù)現(xiàn)有MARSI和皮膚損傷的相關(guān)指南護理措施對患者進行損傷后護理,必要時可通過皮膚科?？茣\方式,共同制定皮膚損傷的護理措施[3]。對于已經(jīng)出現(xiàn)損傷處的皮膚要避免再次使用醫(yī)用粘膠,可適當進行粘膠部位的變動。而醫(yī)用粘膠無法進行位置變動的患者,護理人員應(yīng)加強對患者的皮膚溫度、皮膚紅腫程度等變化的關(guān)注,盡可能降低患者皮膚感染發(fā)生的風險。臨床老年慢性病患者MARSI的類型、損傷程度、護理方法均應(yīng)詳細記錄,采用循證方法驗證護理措施在患者皮膚損傷中的應(yīng)用,形成MARSI相關(guān)癥狀的護理措施的標準化流程,減輕MARSI對老年慢性病患者的損傷。

5 小結(jié)

隨著當前老齡化社會的到來,老年慢性病患者人數(shù)的增加,護理人員需根據(jù)MARSI的危險因素來完善與實施護理干預(yù)。由于當前有關(guān)MARSI的預(yù)防護理措施以小樣本臨床試驗居多,因此,擴大臨床研究的樣本量以完善MARSI臨床篩查工具和預(yù)防措施的統(tǒng)一標準,是當前護理人員需要進一步探索的方向。