清腸解毒湯聯(lián)合美沙拉嗪腸溶片治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型慢性潰瘍性結(jié)腸炎臨床研究※

衛(wèi) 煒 周林沖

[南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院(啟東市人民醫(yī)院)康復(fù)醫(yī)學(xué)科,江蘇 啟東 226200]

慢性潰瘍性結(jié)腸炎是(chronic ulcerative colitis,CUC)是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病,以結(jié)直腸黏膜及黏膜下層炎癥為特征,常見(jiàn)腹痛、腹瀉、血便及里急后重等表現(xiàn),具有反復(fù)發(fā)作、遷延難愈特點(diǎn),且并發(fā)癥與癌變風(fēng)險(xiǎn)較高,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。西醫(yī)對(duì)于CUC主要采取糖皮質(zhì)激素、生物制劑、免疫制劑等藥物治療,雖起效快,可一定程度改善受損的腸黏膜,但整體療效欠佳,長(zhǎng)期服用耐藥性較高,且不良反應(yīng)較多,停藥易復(fù)發(fā)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,CUC主要是由于濕熱內(nèi)蘊(yùn)腸道所致,治療應(yīng)以清熱化濕解毒為原則[3]。2020年1月至2022年1月,我們采用清腸解毒湯聯(lián)合美沙拉嗪腸溶片治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型CUC患者40例,并與單純采用美沙拉嗪腸溶片治療40例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院(啟東市人民醫(yī)院)消化內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科門(mén)診收治的濕熱內(nèi)蘊(yùn)型CUC患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,每組各40例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)》中CUC診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。①臨床以持續(xù)或反復(fù)腹瀉、腹痛、黏液膿血便、里急后重為主要表現(xiàn),并伴有皮膚、肝膽、黏膜、眼及關(guān)節(jié)等不同程度全身癥狀;②病程>6周;③經(jīng)腸鏡檢查可見(jiàn)CUC病變多從直腸開(kāi)始,呈彌漫性、連續(xù)性分布,輕度表現(xiàn)為血管紋理消失、黏膜充血和紅斑,中度表現(xiàn)為血管形態(tài)消失,黏膜有接觸性出血,糜爛,重度表現(xiàn)為黏膜潰瘍及自發(fā)性出血;④經(jīng)黏膜活檢可見(jiàn)黏膜表面糜爛、肉芽組織和淺潰瘍形成,且固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性、急性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),上皮細(xì)胞間存在中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),甚至可見(jiàn)隱窩膿腫;隱窩形態(tài)、大小不規(guī)則,結(jié)構(gòu)改變,杯狀細(xì)胞減少等。

1.2.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》[5]中CUC濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腹痛,腹瀉,血便,里急后重;次癥：口干口苦口臭,發(fā)熱,小便短赤,肛門(mén)灼熱;舌脈：舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。凡具備上述主癥2項(xiàng)+次癥1項(xiàng)及以上結(jié)合舌脈即可辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡20～65歲;病情分級(jí)屬輕、中度,且未曾接受任何相關(guān)治療;患者自愿參加本研究,并簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 病情分級(jí)屬重度者;合并有腸梗阻、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥者;合并有其他腸道感染性疾病者;合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者;精神疾病;妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予美沙拉嗪腸溶片(葵花藥業(yè)集團(tuán)佳木斯鹿靈制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19980148)2片,每日3次餐前1 h口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用清腸解毒湯治療。藥物組成：梔子10 g,黃芩10 g,赤芍10 g,連翹10 g,金銀花10 g,黃柏3 g,黃連3 g,大黃3 g,防風(fēng)3 g。枳殼3 g。腹痛甚者加徐長(zhǎng)卿10 g、延胡索10 g;膿血便者加白頭翁10 g、地榆炭10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 中醫(yī)癥狀評(píng)分 比較2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分變化情況,參照相關(guān)文獻(xiàn)分別對(duì)主癥腹痛、腹瀉、血便、里急后重及次癥口干口苦口臭、發(fā)熱、小便短赤、肛門(mén)灼熱進(jìn)行量化評(píng)分,均分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí),主癥分別評(píng)為0、2、4、6分,次癥分別評(píng)為0、1、2、3分[6-7]。見(jiàn)表2。

表2 CUC中醫(yī)癥狀量化分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.2 結(jié)腸黏膜Baron內(nèi)鏡評(píng)分 比較2組治療前后結(jié)腸黏膜Baron內(nèi)鏡評(píng)分變化情況,通過(guò)電子結(jié)腸鏡檢查并進(jìn)行評(píng)估：正常黏膜,記0分;血管紋理模糊,黏膜充血但無(wú)出血,記1分;黏膜顆粒樣變化,重度接觸性出血,記2分;黏膜潰瘍且自發(fā)出血,記3分[8]。

1.4.3 黏膜組織學(xué)Geboes指數(shù)評(píng)分 比較2組治療前后黏膜組織學(xué)Geboes指數(shù)評(píng)分變化情況：結(jié)構(gòu)正常,記0分;炎癥浸潤(rùn),記1分;固有層嗜酸性粒和中性粒細(xì)胞,記2分;上皮層中性粒細(xì)胞,記3分;隱窩破壞,記4分;糜爛,記5分[9]。

1.4.4 炎癥相關(guān)指標(biāo) 比較2組治療前后炎癥相關(guān)指標(biāo)變化情況,包括紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素4(IL-4)、IL-6、IL-10及腫瘤壞死因子α(TNF-α)。

1.4.5 不良反應(yīng) 觀察2組治療期間頭暈、惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：癥狀及體征基本消失,腸黏膜恢復(fù)正常,療效指數(shù)≥95%;顯效：癥狀及體征明顯改善,腸黏膜基本恢復(fù)正常,療效指數(shù)≥70%,<95%;有效：癥狀及體征有所好轉(zhuǎn),腸黏膜明顯改善,療效指數(shù)≥30%,<70%;無(wú)效：癥狀及體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重,腸黏膜無(wú)改善,療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)=(治療前中醫(yī)癥狀總分-治療后中醫(yī)癥狀總分)/治療前中醫(yī)癥狀總分×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率95.00%(38/40),對(duì)照組總有效率77.50%(31/40),治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分、Baron內(nèi)鏡評(píng)分及Geboes指數(shù)評(píng)分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分、Baron內(nèi)鏡評(píng)分及Geboes指數(shù)評(píng)分均降低(P<0.05),且治療組治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分、Baron內(nèi)鏡評(píng)分及Geboes指數(shù)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分、Baron內(nèi)鏡評(píng)分及Geboes指數(shù)評(píng)分變化比較 分,

2.3 2組治療前后炎癥相關(guān)指標(biāo)ESR、CRP、IL-4、IL-6、IL-10及TNF-α水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后ESR、CRP、IL-6及TNF-α水平均降低(P<0.05),IL-4及IL-10水平均升高(P<0.05),且治療組治療后ESR、CRP、IL-6及TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.05),IL-4及IL-10水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后炎癥相關(guān)指標(biāo)ESR、CRP、IL-4、IL-6、IL-10及TNF-α水平變化比較

2.4 2組治療期間不良反應(yīng)情況比較 治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率7.50%(3/40),對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率5.00%(2/40),2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組治療期間不良反應(yīng)情況比較 例(%)

3 討論

CUC以結(jié)腸組織黏膜潰瘍、糜爛為病變特點(diǎn),該病病程遷延,時(shí)發(fā)時(shí)止,日久不愈,隨著病情的發(fā)展有癌變風(fēng)險(xiǎn)[10]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),我國(guó)CUC患病率達(dá)11.6/10萬(wàn),且患病率不斷上升,為世界衛(wèi)生組織(WHO)公認(rèn)的難治性疾病[4]。美沙拉嗪腸溶片為治療CUC的一線藥物,雖能一定程度上改善患者臨床癥狀,但長(zhǎng)期服用容易出現(xiàn)藥物依賴(lài)性與耐藥性,停藥后復(fù)發(fā)率高,預(yù)后控制效果欠佳,而中醫(yī)藥治療CUC具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),得到臨床廣泛認(rèn)可[11-12]。

CUC屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“下利”“便血”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,CUC多是因過(guò)食肥甘厚味,引起脾胃功能受損,升降失司,三焦氣化功能失常,進(jìn)而聚濕生熱,或外感濕熱之邪,內(nèi)蘊(yùn)腸腑,氣血運(yùn)行受阻,氣滯血瘀,血肉腐敗,化膿成瘍。CUC病位在腸,與肝、脾、胃、腎等臟腑密切相關(guān),脾胃虛損,濕熱內(nèi)蘊(yùn)是其主要病機(jī),故治療應(yīng)以益氣健脾、清熱燥濕、調(diào)和氣血為原則[13]。清腸解毒湯中,金銀花、梔子一宣一降,清熱燥濕,解毒止痢;黃芩清上焦,黃連清中焦,黃柏清下焦,三藥配伍,共清三焦腸胃之濕熱,增強(qiáng)金銀花、梔子清熱解毒之效;大黃活血化瘀,瀉下解毒,蕩滌腸腑;連翹疏散風(fēng)熱,清熱解毒,消腫散結(jié),還可助梔子清瀉郁熱;赤芍、枳殼活血理氣,清熱散瘀,調(diào)和氣血,解毒止痢;防風(fēng)升清陽(yáng),除濕邪。諸藥共奏行氣調(diào)血、清腸燥濕、活血化瘀、解毒止痢之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,金銀花富含綠原酸、木犀草素、異綠原酸等成分,具有抗菌、抗炎、止血、抗內(nèi)毒素及免疫調(diào)節(jié)等作用[14];黃連有效成分生物堿,有改善結(jié)腸病理組織,減輕結(jié)腸黏膜損傷作用,并有抗菌、抗炎等作用[15],同時(shí)黃連可改變結(jié)腸形態(tài),有利于結(jié)腸吸收水分,并降低胃腸黏液的分泌[16];黃芩有效成分為黃芩苷、黃芩素等,可通過(guò)不同程度抑制炎癥介質(zhì)生成,減輕炎性反應(yīng)[17];連翹有效成分皂苷、連翹苷、連翹酯苷等,有抑制T淋巴細(xì)胞增殖與血清IL-4合成作用[18];防風(fēng)含苦味苷成分,對(duì)腸胃消化液分泌有促進(jìn)作用,可達(dá)到健脾助消化效果,可用于治療胃腸疾病[19];赤芍有效成分芍藥苷具有抗炎作用,可抑制TNF-ɑ等促炎介質(zhì)釋放,抑制炎癥細(xì)胞聚集、黏附,從而減少黏膜破壞[20]。本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),治療組治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分、Baron內(nèi)鏡評(píng)分及Geboes指數(shù)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),且2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示清腸解毒湯治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)證CUC療效顯著,可明顯改善患者臨床癥狀,促進(jìn)腸黏膜修復(fù),安全可靠。

研究表明,炎性反應(yīng)參與了CUC的發(fā)生與發(fā)展。機(jī)體免疫功能異常,T淋巴細(xì)胞亞群功能紊亂,極易導(dǎo)致血清IL-4、IL-10等抑炎因子水平降低,血清IL-6、TNF-α等促炎因子水平上升,從而引發(fā)免疫炎癥反應(yīng),造成結(jié)腸黏膜損傷,而引發(fā)CUC[21]。同時(shí)CUC發(fā)生后,患者血漿蛋白比例改變,紅細(xì)胞聚集,ESR加快,而CRP為參與炎性反應(yīng)的主要蛋白,是機(jī)體炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)之一,因此ESR及CRP可作為臨床判斷CUC病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[22]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后ERR、CRP、IL-6及TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.05),IL-4及IL-10水平高于對(duì)照組(P<0.05)。提示清腸解毒湯治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)證CUC能抑制炎性反應(yīng),促進(jìn)病情恢復(fù)。

綜上所述,清腸解毒湯聯(lián)合美沙拉嗪腸溶片治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型CUC患者臨床療效確切,可有效改善患者中醫(yī)癥狀,促進(jìn)病變黏膜修復(fù),無(wú)明顯不良反應(yīng),其作用機(jī)制可能與抑制炎性反應(yīng)有關(guān)。但由于本研究觀察時(shí)間短、樣本量少,將來(lái)仍需進(jìn)行多中心、大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。