“中藥-頭針-無錯性學習”三聯(lián)療法治療腦外傷后認知障礙臨床研究※

楊小燕 李德生 沈 梅

(廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院康復醫(yī)學科,廣東 深圳 518100)

隨著腦外傷患者生存率的逐年提高,腦外傷后認知障礙問題日益突出。認知障礙是腦外傷患者最常見且持續(xù)時間最長的功能障礙,也是致殘的首要原因[1],嚴重影響患者的康復進程[2]?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為記憶力、注意力、定向力、執(zhí)行力、邏輯思維能力下降,肢體運動能力減退,致使失去生活自理能力,生活質量顯著降低[3]。目前,臨床上多采用高壓氧、藥物、認知訓練、針刺及肢體康復訓練,以減輕繼發(fā)性腦損傷,但對認知功能的恢復收效甚微[4]。本研究采用“中藥-頭針-無錯性學習”的三聯(lián)療法治療腦外傷后認知障礙20例,并與無錯性學習治療20例、中藥治療20例、頭針治療20例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2020年6月在我院神經(jīng)外科(42例)、康復醫(yī)學科(38例)住院的腦外傷后認知障礙患者80例,按照隨機數(shù)字表法分為對照組、中藥組、頭針組和三聯(lián)組,每組各20例。4組性別、年齡、病程、病位(皮層/皮層下)、學歷(高中及以上/以下)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 4組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 ①有明確的腦外傷病史或腦外傷手術史,經(jīng)CT或MRI證實;②有明確的認知障礙[5];③無失語;④年齡18～55歲;⑤自愿參加本研究并由受試者或其家屬 (監(jiān)護人)簽署書面知情同意書。本研究通過深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(批件號：2020第074A號)

1.2.2 排除標準 ①腦外傷急性期;②合并有嚴重的高血壓、冠心病、糖尿病、肺部感染或精神疾病者;③文盲或聾啞人;④暈針或排斥針灸者;⑤未簽署知情同意書者。

1.3 治療方法 4組均予常規(guī)內(nèi)科藥物治療,如降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、降糖降壓等;常規(guī)康復運動訓練,如良肢位擺放、體位轉移、平衡訓練、肢體主被動訓練等。

1.3.1 對照組 予無錯性學習認知訓練。從簡單項目開始,直接給予正確的提示或答案,減少錯誤幾率,通過不斷的正向強化、重復練習,進而提高患者的認知功能。根據(jù)患者認知障礙類型,制定個性化訓練內(nèi)容,具體可以分為空間定向力、記憶力、計算力、注意力以及思維邏輯等訓練[6]。每次30 min,每日1次,每周5天,連續(xù)治療8周。

1.3.2 中藥組 在對照組治療基礎上加天麻配方顆粒(廣州一方制藥有限公司,2 g/包)2包,每日2次溫開水沖服或管飼,連續(xù)8周。

1.3.3 頭針組 在對照組治療基礎上加頭針治療。患者取坐位,使用一次性針灸針(規(guī)格： 0.3 mm × 25 mm),避開顱骨缺損處,根據(jù)于氏頭部腦穴七區(qū)劃分法[7],取頂區(qū)(百會透前頂,透左、右神聰)、頂前(前頂透囟會、神庭,通天透承光,正營透目窗)、額區(qū)(神庭至囟會及左右各1、2寸平行線)。常規(guī)消毒穴位后進針,角度為15°～30°。捻轉行針得氣后留針1 h,若患者酸、麻、脹、痛等感覺明顯,則微調(diào)毫針位置至無不適感,留針1 h。每日1次,每周5天,連續(xù)治療8周。所有針刺治療均由同一針灸醫(yī)師完成。

1.3.4 三聯(lián)組 在對照組治療基礎上加天麻配方顆?？诜蚬茱?方法及療程同1.3.2項)及頭針(方法及療程同1.3.3項)治療。留針期間同時行無錯性學習認知訓練(方法及療程同1.3.1項)。

1.4 觀察指標及方法 治療前后采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[8]、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[9]對4組患者進行認知功能評定。采用改良Barthel指數(shù)(MBI)[10]評定4組患者日常生活活動能力,100分為獨立,75～95分為輕度依賴,50～70分為中度依賴,25～45分為重度依賴,0～20分為完全依賴。

2 結果

2.1 4組治療前后MoCA評分比較 治療后,4組MoCA評分均較本組治療前升高,且中藥組、頭針組及三聯(lián)組均高于對照組,三聯(lián)組高于中藥組和頭針組,比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),中藥組與頭針組MoCA評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組治療前后MoCA評分比較 分,

2.2 4組治療前后MMSE評分比較 治療后,4組MMSE評分均較本組治療前升高,且中藥組、頭針組及三聯(lián)組均高于對照組,三聯(lián)組高于中藥組和頭針組,比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),中藥組與頭針組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組治療前后MMSE評分比較 分,

2.3 4組治療前后MBI評分比較 治療后,4組MBI評分均較本組治療前升高,且中藥組、頭針組及三聯(lián)組均高于對照組,三聯(lián)組高于中藥組和頭針組,比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),中藥組與頭針組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 4組治療前后MBI評分比較 分,

3 討論

腦外傷不僅能引起原發(fā)性腦損傷,也能導致氧自由基增多、內(nèi)源性阿片物質積聚、顱內(nèi)壓升高,導致腦組織缺血缺氧、腦腫脹等繼發(fā)性腦損傷,誘發(fā)皮質醇水平下降、神經(jīng)遞質功能紊亂,進而損害患者認知功能及運動功能,降低生活質量[11]。若腦外傷后認知障礙持續(xù)存在,嚴重影響患者肢體運動功能、日常生活活動能力的提高,不利于康復,導致患者反復住院、康復周期延長,給個人、家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔和精神壓力。因此,如何盡快改善腦外傷患者的認知障礙,具有重要的經(jīng)濟效益和社會意義,也是今后臨床康復治療的熱點和難點。

目前,從中西醫(yī)結合方向研究腦外傷后認知障礙的研究日益增多。中醫(yī)學認為,認知障礙屬于“癡呆”“呆病”“健忘”范疇[12],病位在腦。《類證治裁》言“腦為元神府,精髓之海,實記憶所憑也”,如突遇外力損傷腦髓,導致氣血逆亂,瘀血阻滯,腦絡受阻,腦失濡養(yǎng),神明失司,則發(fā)為認知障礙[13]。治宜益氣養(yǎng)血,通經(jīng)活絡。天麻能夠通經(jīng)活絡、鎮(zhèn)靜安神,其主要有效活性成分為天麻素。現(xiàn)代藥理研究證實天麻具有抗驚厥、保護心腦血管神經(jīng)細胞、促進血液循環(huán)、改善認知功能的作用[14-15]。研究表明,天麻素能夠激活損傷的腦細胞,促進腦外傷大鼠海馬區(qū)的神經(jīng)重塑,從而改善腦外傷大鼠的認知功能[16]。還有研究顯示,天麻素可通過調(diào)節(jié)腦組織內(nèi)神經(jīng)遞質含量、炎癥因子及氧化應激水平,來減輕海馬神經(jīng)元毒性,從而發(fā)揮神經(jīng)藥理作用[17]。

中醫(yī)經(jīng)絡理論認為,頭為諸陽會,選取頭部穴位進行針刺可激活大腦皮質功能,促進腦神經(jīng)遞質分泌,改善損傷區(qū)血液循環(huán),修復受損的腦神經(jīng),從而減輕認知障礙[18-19]。頭針作為重要的中醫(yī)外治法,直接作用于病變部位。本研究采用于氏頭針叢刺法,根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡理論與腦功能定位,選取與記憶、高級思維等認知能力相關的額、頂葉的投射區(qū)頭穴線,同時采用透穴方法,起到一經(jīng)帶多經(jīng)、一穴帶多穴的協(xié)同整合作用。韋冰心等[20]研究證實于氏頭針可加強皮層功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)和代償作用,促進功能重組,改善相應的功能障礙。王飛等[21]、宋晶等[22]研究表明,針刺百會、神庭穴、四神聰能夠使得海馬區(qū)與額葉、頂葉之間的功能連接增強,進而改善認知功能。本研究結果顯示,治療后中藥組、頭針組的MoCA、MMSE和MBI評分均較治療前提高(P<0.05),說明中藥天麻顆粒、頭針有利于腦外傷后認知障礙患者認知功能的改善。但治療后中藥組MoCA、MMSE和MBI評分與頭針組組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可能與本研究周期較短有關,還需進一步的臨床試驗來驗證。

現(xiàn)代醫(yī)學認為,認知功能是人類重要的高級腦功能,其損害的嚴重程度直接影響腦外傷預后,決定患者的日常生活活動能力。從這個意義上講,認知障礙對腦外傷患者整體功能的負面作用遠遠大于運動功能障礙。無錯性學習作為一種有效的認知訓練策略[23],教學過程中因材施教、循序漸進,從簡單、易回答的項目開始,通過不斷地正面強化訓練和引導,避免錯誤記憶、執(zhí)行,減少錯誤信息干擾,可重塑神經(jīng)網(wǎng)絡,重組腦功能,進而明顯改善腦外傷患者的記憶、認知障礙[24-25]。徐艷等[26]研究表明,采用無錯性學習訓練可明顯改善腦外傷患者的記憶、認知功能,對提高患者的日常生活活動能力具有重要意義。本研究結果顯示,治療后,4組MoCA、MMSE和MBI評分均較本組治療前升高(P<0.05),且中藥組、頭針組和三聯(lián)組評分均高于對照組(P<0.05),三聯(lián)組高于中藥組和頭針組(P<0.05)。中藥、頭針療法可增強外周感覺刺激的輸入,啟動機體的活血機制,改善腦部血液循環(huán),聯(lián)合無錯性學習認知訓練,彌補了單一療法的不足,能夠顯著改善患者認知能力,進而提高日常生活活動能力。

綜上所述,運用“中藥-頭針-無錯性學習”的三聯(lián)療法,將傳統(tǒng)中醫(yī)針藥與現(xiàn)代康復技術相結合,豐富刺激模式,優(yōu)勢互補,可明顯改善腦外傷后認知障礙患者的認知功能、日常生活活動能力。方法簡便安全,療效肯定,易于推廣,為臨床腦外傷后認知障礙的康復提供了新的研究思路。但本研究治療和隨訪時間均較短,研究結果可能受影響;另外,中藥單方存在作用靶點單一的缺點,復方制劑臨床療效是否更佳尚需更深入的臨床研究。