東貴榮教授針灸治療兒童小腦性共濟失調經驗*

張斯琦 周亮 武丹 劉應超 方夢 東貴榮**

(1.上海中醫(yī)藥大學岳陽臨床醫(yī)學院,上海 200120;2上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院,上海 200437)

兒童小腦性共濟失調是臨床疑難病,表現為步態(tài)不穩(wěn)、肢體震顫、動作不協(xié)調并伴有語言障礙及視力障礙[1-2]。其病因復雜,多因先天性及后天性,如遺傳、創(chuàng)傷、中風、腫瘤、自身免疫性疾病等[3]引起。上述病因引起連接基底神經節(jié)、小腦和大腦皮層的復雜回路功能產生障礙而表現為共濟失調[4]。兒童共濟失調領域的分子研究發(fā)展迅速,但在治療方面進展甚微[5]。目前西醫(yī)對于本病尚無特異性治療方法[6-7],往往給予抗氧化劑、促腎上腺皮質激素、抗癲癇藥等進行治療,但是關于這些藥物改善共濟失調癥狀的相關研究也并不是一致的陽性結果[8]。這嚴重影響患兒的心理健康及生活質量。因此,應盡可能地促進患兒的康復,達到生活基本自理,使患兒更好地融入家庭和社會。東貴榮教授是上海市名中醫(yī),全國第五批、第六批名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事針灸臨床、教學、研究工作50載,其從醫(yī)經驗豐富,學術思想獨到。本文整理了東貴榮教授治療兒童小腦性共濟失調的臨證經驗,以東教授提出的“調氣血、平陰陽”為治療特色,效果顯著,現介紹如下。

1 病位在腦,以肝腎虛損、氣血失調為主

小腦共濟失調依其癥狀屬中醫(yī)“痿躄”“顫癥”“骨繇”等范疇[9-11]。東貴榮教授綜合各醫(yī)家觀點認為其病位在腦,腦為髓海,元神之府,因髓海充實而發(fā)揮運動、記憶等主宰生命的活動,若髓減則病起、神機失用,從而出現機體運動、記憶等功能受損癥狀。如《醫(yī)易一理》述:“人身能知覺運動……無非腦之權也。”腦對機體功能的調控是最為重要的。

腎為先天之本,《素問·陰陽應象大論》曰“腎生骨髓?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》指出:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也?！币虼四I生精化髓充于腦,腎充則腦充繼而機體用、神志精,腎虧則腦虧繼而機體廢、神志亂。此外《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！蹦I陽虛弱生風,則神失守、筋脈失養(yǎng),表現為肢體活動不利、震顫等癥狀。另《素問·脈解篇》云:“內奪而厥,則為喑痱,此腎虛也,少陰不至者厥也?！辈糠中∧X共濟失調的患者患有口齒不利、構音障礙,中醫(yī)對此描述為“喑痱”,亦是由于腎虛內奪而發(fā)病。兒童由于處于生長發(fā)育時期,此時臟腑嬌弱,腎常虛,故而易致髓?？仗?發(fā)為本病。此外,《素問·至真要大論篇》云:“諸風掉眩,皆屬于肝。”掉,搖也,即指搖動震顫之狀。東貴榮教授認為本病乃暗傷久耗之病,患兒一方面處于機體的虧損狀態(tài),臟腑之間的互生互用能夠影響肝之和氣,如《雜病源流犀燭》描述:“肝和則氣生,發(fā)育萬物?！绷硪环矫婊純阂资芮橹敬碳ざ垢问栊故С?氣機逆亂上沖于頭,發(fā)為震顫,如《證治準繩》亦云“頭乃諸陽之會,木氣上沖,故頭獨動而手足不動,散于四末,則手足動而頭不動也?！本C上,本病的發(fā)生主要涉及肝腎功能的虛損。

本病患者伴有視力受損、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀,東教授認為這與氣的調達、血的滋養(yǎng)密切相關。筋脈受精血滋養(yǎng)而發(fā)揮功能作用,而患兒年齡較小,血氣未充,又因氣能行血,血能載氣之相互作用,易出現氣血失調之狀,故使筋失養(yǎng)潤而發(fā)為搖擺、震顫。且肝主筋,肝腎同源,本病患兒因腎虛水虧,難以滋養(yǎng)肝木,出現氣血虛損或瘀阻之狀,致筋脈不利。此外《靈樞·平人絕谷》曰:“血脈和利,精神乃居?！睎|貴榮教授結合穴敏性及穴敏化相關研究,基于臨床治療提出“神”乃“功能”,氣血是神即“功能”正常運轉的物質基礎的理論。其認為氣血調和則“神生、神居、神明”,故臨床上常取多氣多血之經穴以調利血脈,促進各臟腑“神”的恢復。而本病亦責于腦、肝、腎之“神”的基礎物質即氣血失調所致。

綜上,只有腎精充盈,氣血調和,方可協(xié)調并發(fā)揮肝、腎、腦的作用,使患兒各項機體功能恢復正常。

2 強調“腦連臟腑”,治療注重“陰陽調衡,氣血為先”

根據東貴榮教授對于本病的認識,治療當從病位、病因、病機全方位著手。當首調髓海,再益肝腎,兼調和氣血,使各臟腑基礎物質相互協(xié)調、功能得以恢復。同時調衡陰陽,東貴榮教授認為,陰陽是辨治百病之總綱,如《景岳全書》言:“凡診病施治,必先審陰陽?！盵12]故陰陽失調,則氣血逆亂,直沖犯腦[13],而人的陰血與陽氣處于相互消長、制衡的狀態(tài)方能祛除邪氣,恢復臟腑功能[14],因此東貴榮教授在臨床施治時,善于搭配陰陽調衡之法。

2.1調理髓海 東貴榮教授常取大椎、百會、太陽、風府、風池、腦戶、腦空調理髓海。東貴榮教授認為經絡內聯(lián)臟腑、外絡肢節(jié),同時內聯(lián)腦,腧穴與臟腑相關聯(lián)的反饋調節(jié)中心是腦[15-17]。而百會位于巔頂,又名“三陽五會”,是髓海氣血輸注于人體巔頂的腧穴,針刺百會可通達陰陽,激發(fā)腦部經氣。東貴榮教授曾應用運動誘發(fā)電位技術檢測到“百會透太陽”為頭部腧穴最佳刺激點[18]。操作方式為:先向后呈15°角斜刺百會,后以百會穴旁開0.5寸處為起點,太陽穴為終點將此兩點連線3等分,分別在雙側連線起始點及等分處向太陽穴方向斜刺,進針深度為10～20 mm,上述共9針,均行小幅度快速捻轉,留針30 min。本法貫穿了頂葉、額葉、顳葉三個區(qū)域,涉及督脈、膀胱經、膽經此三條陽經,從頭頂向太陽穴放射狀、接力式針刺,可有效調節(jié)腦部機能[19]。腦戶為督脈氣血入于腦之門戶,風府為水濕風氣的聚散之地,以腦戶透風府既可補髓填精,亦可抵御內風、外風之邪氣,使腦的功用得以發(fā)揮,同時配以腦空透風池可使腦部氣血調達,共奏調理髓海之效。

2.2調補肝腎 調補肝腎常取太溪、復溜、照海、涌泉,此乃腎經氣血分布于四肢末端的腧穴,尤其太溪乃腎經原穴,為腎水匯聚之地,刺之可調達腎水,激發(fā)腎臟功能,補腎益氣。另取肝經原穴太沖、合穴曲泉配合肝俞可調達肝經氣血,補肝經之虛證,調肝經之瘀滯,溝通肝腎。

2.3調和氣血 常取膻中、中脘、氣海、關元以調節(jié)氣機,使升降有序、理氣調陽;取脾經血海、三陰交,血海呈聚集之狀,其氣血物質充盈,而三陰交為足三陰經交會穴,以上穴位合用可促進血脈調和,活血調陰[20]。此外足陽明經為多氣多血之經,陽明“主潤宗筋,宗筋主束骨而利機關”,陽明經氣血充盛,則筋脈得養(yǎng),骨節(jié)得固[21]。故取頭維、巨髎、足三里、豐隆、解溪促進氣血運行及擴散,從而使肝腎功能賴以發(fā)揮的基礎物質得以充盈。

2.4調衡陰陽 東貴榮教授基于陰陽制衡理論,主張人體前后、上下、內外側互為陰陽,調陰陽可益氣血以通臟腑,此謂“陰陽調衡”[22],并基于此建立陰陽調衡針法,且于相關研究中驗證了此法的有效性[23-24]。該法首先內外同取,常取下肢內側足三里、三陰交、太溪等穴位與外側陽陵泉、豐隆、解溪等穴位相對照;其次取四關穴合谷、太沖相對照,此二穴一升一降、一陰一陽,具有良好的協(xié)同作用;再而使前后相對照,東貴榮教授善背腹同針,即囑患者先坐位,取背部大椎、腰陽關、肝腧、腎腧,以上腧穴均平刺,再囑患者仰臥位,取腹部中脘、天樞、膻中、關元,使前后同時留針;最后使氣血相對照,取氣海配血海,氣屬陽,血屬陰,此二穴可激發(fā)氣血運行,通調周身。臨床以陰陽調衡針法治療本病可溝通人體內外、上下、前后,實現功能網絡狀連接,激發(fā)機體自身免疫調節(jié)系統(tǒng),以促進癥狀改善和機體恢復,達到標本兼治的作用。

3 病案舉例

患者,女,13歲,2018年12月23日因“肢體活動不利1年余”于上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院就診?，F病史:患者2017年5月因小腦腫瘤術后復查頭顱MRI,示顱窩可見混雜信號團影,左小腦半球顱板下可見戶型積液影,考慮腫瘤復發(fā)可能,于復旦大學附屬華山醫(yī)院行開顱腫瘤切除術,病理診斷為小腦蚓部毛細胞型星形細胞瘤,術后出現肢體震顫伴步態(tài)障礙,構音障礙,吞咽困難?；颊咝锌祻椭委熀?吞咽障礙較前改善,其余癥狀未有明顯改善。既往史:小腦蚓部毛細胞型星形細胞瘤切除術3年余,否認類似家族史?？滔?患者肢體震顫,不能獨立行走,構音障礙,飲食、睡眠可,二便調,面色淡白,舌體瘦,舌色淡苔薄白,脈細沉。查體:指鼻試驗(+),跟膝脛試驗(+),輪替試驗(+),閉目難立征(+),國際合作共濟失調量表(International Cooperative Ataxia Rating Scale,ICARS)評分51分,四肢肌力、肌張力正常,病理征未引出。西醫(yī)診斷:小腦性共濟失調;中醫(yī)診斷:顫癥(肝腎虧虛證)。治則:補益肝腎,調補氣血、調衡陰陽。予以針刺治療。

治療操作:取用0.25 mm×40 mm規(guī)格毫針,患者取坐位,局部常規(guī)消毒,取百會透太陽穴;取神庭、本神,使針與頭皮呈15°角向后進針10～15 mm;腦戶透風府,腦空透風池,風府透啞門,使針與頭皮呈15°角進針20 mm～30 mm;風池向鼻尖方向刺入20 mm,以上頭穴均小幅快速捻轉,以出現脹感為宜。取背部腧穴大椎、心俞、肝俞、腎俞、腰陽關,使針與皮膚呈15°角向下刺入25 mm;后囑患者仰臥,取鳩尾、膻中,刺法同背部腧穴,取氣海、關元、天樞、中脘,使針垂直刺入皮膚,進針20～30 mm;取合谷、太沖、內關、神門、足三里、豐隆、解溪、血海、三陰交、巨髎,上述穴位均直刺,按照常規(guī)針刺深度治療,四肢腧穴行平補平瀉法,氣海、血海行捻轉補法,上述穴位以出現酸、麻、脹、電擊感為宜,留針30 min,出針時按閉針穴。治療每周3次,每12次為1療程。治療2個療程后,患者肢體震顫幅度減小,平衡障礙有輕微好轉,可獨自站立片刻,吐字欠清晰,語速較慢;3個療程后,患者肢體震顫幅度較第3療程減輕,可獨自站立約20 min,可短距離獨立慢速行走,吐字較清晰,語速較第3療程有所好轉;5個療程后,患者僅活動時輕微震顫,可獨立慢速行走,構音清晰度、流利度接近正常水平,ICARS評分由治療前51分降為22分?；颊咦允霎斍鞍Y狀無礙日常生活起居,于5個療程后結束治療,隨訪3個月,病情穩(wěn)定,癥狀未復發(fā)。

按語:本案為毛細胞型星形細胞瘤所引起的小腦性共濟失調,此類腫瘤多見于兒童,其本身雖是一種良性腫瘤,預后良好[25-26],但由腫瘤引起的共濟失調影響了身體平衡、協(xié)調隨意運動、構音等功能,從而困擾著患者的日常生活。東貴榮教授認為本案患者年紀尚幼,正氣未盛,兩次手術病程較長,內傷久病則暗耗精血,故肝腎不足,肝風內動,發(fā)為肢體震顫。本病證屬肝腎虧虛,治宜補益肝腎,調補氣血,調衡陰陽。取肝俞與太沖,腎俞與腰陽關相配使腎精充盈,肝氣條達,母壯則子實,肝木得以滋養(yǎng);百會透太陽配以腦戶、腦空以開竅醒神使得氣足血行,肝腎臟腑功能得以調節(jié);此外取大椎、腰陽關、鳩尾、膻中、中脘、氣海、關元、天樞、足三里、豐隆、巨髎,不僅使陰陽對照,陰陽得以通調,還可補氣調氣,補益脾胃后天之本使氣血化生有源;針刺金津玉液可引腎水、利喉舌機關,有助于改善患者構音障礙;內關、神門以安神定志,合谷、太沖以上下呼應,從而行氣活血、交通陰陽。以上諸穴相配可共奏補益肝腎、沖調氣血、調衡陰陽之效,使患者癥狀得到緩解。

4 體會

總之,東貴榮教授治療兒童小腦性共濟失調強調從病位、病因、病機多方位入手,其認為本病西醫(yī)病因雖復雜,但于中醫(yī)不外乎遵從“臟腑、陰陽、氣血、虛實”的內傷辨證法則。鎖定病位在腦,是以肝腎的功能失調為本,再結合患兒具體情況,判斷臟腑的氣血陰陽虛實狀況,酌情選穴,施以手法。在臨床施治時以陰陽調衡為法,氣血調和為先,注重任督為根,天癸統(tǒng)治。其倡導“大針灸觀”及“整體觀”,重視頭穴對臟腑的調節(jié)作用;重視基于氣街理論的背俞、腹部穴位的臟腑調節(jié)功用;重視四肢末端循經穴位向心的氣血流注作用,同時結合局部治療選穴,如以金津玉液改善構音障礙。上述理論配合使用,可達到標本兼治、共養(yǎng)百病之形神的作用。以大針灸觀下的陰陽調衡法為指導治療本病常獲良效,為臨床診治提供了新的思路與方法。