超聲鑒別診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與焦磷酸鈣沉積病

葉晶晶,熊超芳,黃曉民

(寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,福建 寧德 352100)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(gouty arthritis, GA)和焦磷酸鈣沉積病(calcium pyrophosphate deposition disease, CPPD)均為常見晶體沉積性關(guān)節(jié)病,分別由尿酸單鈉(monosodium urate, MSU)和焦磷酸鈣(calcium pyrophosphate, CPP)沉積于關(guān)節(jié)腔內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織而誘導(dǎo)炎癥級聯(lián)反應(yīng),導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液、疼痛和腫脹[1]。超聲診斷GA的敏感度和特異度均較高,可顯示痛風(fēng)結(jié)節(jié)、軟骨雙軌征及骨侵蝕等征象[2]。CPPD急性發(fā)作癥狀與痛風(fēng)極為相似,常被稱為“假性痛風(fēng)”;其影像學(xué)特征為纖維軟骨或透明軟骨鈣化、滑膜或關(guān)節(jié)囊鈣化和肌腱鈣化。偏振光顯微鏡下發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑液晶體是診斷GA和CPPD的金標(biāo)準(zhǔn),但應(yīng)用性較差,且識別晶體的準(zhǔn)確性有限。既往少見比較GA與CPPD超聲特征的報道,且相關(guān)研究[3]多局限于單個關(guān)節(jié)。本研究觀察超聲鑒別診斷GA與CPPD的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2022年5月因關(guān)節(jié)腫脹、疼痛而就診于寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院的85例GA患者(GA組)及60例CPPD患者(CPPD組)。GA組男76例、女9例,年齡22～85歲、平均(63.5±15.3)歲,均符合2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology, ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(European League Against Rheumatism, EULAR)診斷GA標(biāo)準(zhǔn)[4];CPPD組男24例、女36例,年齡42～85歲、平均(71.4±11.0)歲,均符合2017年EULAR CPPD分類標(biāo)準(zhǔn)[5]。共同排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料或超聲檢查結(jié)果不完整;②關(guān)節(jié)外傷史或曾接受關(guān)節(jié)置換術(shù);③其他關(guān)節(jié)疾病;④其他原因,如藥物、血液病等所致關(guān)節(jié)繼發(fā)性改變;⑤膝關(guān)節(jié)屈曲受限,超聲無法觀察股骨滑車處軟骨。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:NDSYKYLL-2023-029),所有患者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi Arietta 70彩色多普勒超聲診斷儀、頻率2～12 MHz或5～18 MHz 線陣探頭,選擇肌肉骨骼條件。適當(dāng)選取患者體位,將探頭置于病變關(guān)節(jié)處,根據(jù)2017中國肌骨超聲檢查指南行灰階超聲及CDFI,觀察有無關(guān)節(jié)積液、滑膜炎、附著點炎、雙軌征、軟骨內(nèi)鈣化、肌腱內(nèi)強回聲、滑囊內(nèi)強回聲、皮下組織強回聲、骨侵蝕(骨面不規(guī)則,回聲不連續(xù),縱、橫切面均探及骨面缺損)及關(guān)節(jié)退行性變(關(guān)節(jié)軟骨變薄,厚薄不均、表面不平、底緣不整,骨贅形成,半月板向外膨隆并超出脛骨平臺邊緣,關(guān)節(jié)間隙變窄)等。計算受累關(guān)節(jié)累積評分[6]:累及掌指關(guān)節(jié)/指間關(guān)節(jié)/跖趾關(guān)節(jié)/趾間關(guān)節(jié)等任一小型關(guān)節(jié)計1分,累及腕關(guān)節(jié)/肘關(guān)節(jié)/踝關(guān)節(jié)等任一中型關(guān)節(jié)計2分,累及膝關(guān)節(jié)/肩關(guān)節(jié)/髖關(guān)節(jié)等任一大關(guān)節(jié)計3分。記錄滑膜Adler血流分級:0級,關(guān)節(jié)內(nèi)無血流信號;1級,關(guān)節(jié)內(nèi)探及最多3處點狀血流信號;2級,關(guān)節(jié)內(nèi)探及條狀血流信號,但血流填充區(qū)<50%;3級,≥50%以上關(guān)節(jié)內(nèi)區(qū)域探及血流信號。

1.3 臨床評估及實驗室檢查 記錄2組患者臨床資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量、身高、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)及糖尿病、高血壓病史。超聲檢查前抽取外周血,檢測尿酸(uric acid, UA)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)及C反應(yīng)蛋白(C reactive protein, CRP)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示服從正態(tài)分布的計量資料,行獨立樣本t檢驗;以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不服從正態(tài)分布的計量資料,行Mann-WhitneyU檢驗。采用χ2檢驗比較計數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 組間性別、年齡及UA差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 GA與CPPD患者臨床資料及實驗室檢查比較

2.2 超聲特征 GA組85例共159個關(guān)節(jié)受累,包括跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)(42/159,26.42%)、膝關(guān)節(jié)(40/159,25.16%)、踝關(guān)節(jié)(31/159,19.50%)、腕關(guān)節(jié)(24/159,15.09%)、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)(12/159,7.55%)及肘關(guān)節(jié)(10/159,6.29%);CPPD組60例共75個關(guān)節(jié)受累,包括膝關(guān)節(jié)(38/75,50.67%)、肩關(guān)節(jié)(13/75,17.33%)、腕關(guān)節(jié)(11/75,14.67%)、肘關(guān)節(jié)(6/75,8.00%)、髖關(guān)節(jié)(3/75,4.00%)、踝關(guān)節(jié)(2/75,2.67%)、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)(1/75,1.33%)、跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)(1/75,1.33%)。見圖1。GA組[2.00(1.00,2.00)個]平均受累關(guān)節(jié)數(shù)目大于CPPD組[1.00(1.00,1.00)個](Z=4.425,P=0.000),組間受累關(guān)節(jié)累積評分[3.00(2.00,5.50)vs.3.00(2.25,4.00)] 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.541,P=0.588)。

圖1 GA與CPPD累及關(guān)節(jié)分布圖

GA組關(guān)節(jié)軟骨雙軌征、滑膜炎、肌腱內(nèi)強回聲、皮下強回聲及骨侵蝕發(fā)生率均高于CPPD組(P均<0.05),關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)鈣化及退行性變發(fā)生率均低于CPPD組(P均<0.05),見表2;組間滑膜Adler血流分級情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.531,P=0.595),見表3。CPPD組軟骨內(nèi)鈣化最常見于半月板內(nèi)、外側(cè)(24/75,32.00%),其次為股骨滑車處軟骨(10/75,13.33%)及三角纖維軟骨(7/75,9.33%)等。GA組肌腱內(nèi)強回聲常見于腘肌腱(13/49,26.53%)、腕背部伸肌腱(10/49,20.41%)及髕腱(9/49,18.37%),骨侵蝕常見于第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)區(qū)(16/57,28.07%)及膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)髁(10/57,17.54%)。見圖2、3。

圖2 CPPD超聲聲像圖 A.患者男,72歲(箭示右側(cè)肩關(guān)節(jié)后盂唇鈣化); B.患者女,56歲(箭示右側(cè)膝關(guān)節(jié)股骨滑車處軟骨鈣化); C.患者女,66歲(箭示右側(cè)橈骨小頭軟骨鈣化); D.患者女,59歲(箭示右膝內(nèi)側(cè)半月板鈣化,半月板向外膨隆,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髁骨贅形成); E.患者女,66歲(箭示左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)纖維軟骨鈣化) 圖3 GA超聲聲像圖 A.患者男,30歲(箭示左側(cè)膝關(guān)節(jié)股骨滑車處軟骨雙軌征); B.患者男,44歲(箭示右側(cè)尺骨鷹嘴滑囊內(nèi)強回聲); C.患者男,51歲(箭示右側(cè)腘肌腱內(nèi)強回聲); D.患者男,59歲(箭示左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)骨侵蝕)

表2 GA與CPPD累及關(guān)節(jié)聲像圖所見(個)

表3 GA與CPPD累及關(guān)節(jié)滑膜Adler血流分級比較(個)

3 討論

GA和CPPD均為常見晶體沉積性關(guān)節(jié)病。GA指嘌呤代謝異常致血UA濃度增高而使尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)引起的反復(fù)發(fā)作急、慢性關(guān)節(jié)炎[7],是肌肉骨骼疼痛和關(guān)節(jié)炎的主要原因[8]。CPPD發(fā)病率隨年齡而增加,80歲以上人群為20%～30%,55歲以下少見[9-10]。本研究GA組男性較多而CPPD組女性較多,可能與女性雌、孕激素變化致鈣鹽代謝紊亂和異常沉積相關(guān)[11];CPPD組年齡較大,而組間ESR及CRP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與2組患者就診時多處于急性發(fā)作期、炎癥指標(biāo)均較高有關(guān)。

RUTA等[12]認(rèn)為CPPD最常累及膝關(guān)節(jié);本研究結(jié)果與之相符。SONG等[13]報道,CPPD急性發(fā)作常表現(xiàn)為單個關(guān)節(jié)受累,多關(guān)節(jié)受累者不足5%。本研究CPPD組平均受累關(guān)節(jié)數(shù)為1.00(1.00,1.00)個,低于GA組,與上述研究基本相符,且組間受累關(guān)節(jié)累積評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

CPPD影像學(xué)特征共識[14]僅基于X線、常規(guī)CT和雙能CT; 2022 ACR/EULAR CPPD分類標(biāo)準(zhǔn)則將超聲檢出外周關(guān)節(jié)纖維軟骨或透明軟骨鈣化納入其內(nèi)。本研究分析GA和CPPD超聲表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)CPPD組軟骨內(nèi)鈣化中,半月板(纖維軟骨)內(nèi)鈣化較股骨滑車處軟骨(透明軟骨)更常見,與LEE等[15]的結(jié)果一致;而Ca2+/Mg2+失衡可能是導(dǎo)致軟骨焦磷酸鹽沉積的根本原因[16]。VELE等[17]發(fā)現(xiàn)CPPD累及半月板內(nèi)、外側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義;本研究CPPD組24個半月板內(nèi)鈣化均同時累及內(nèi)、外側(cè)。

2015年國際共識[4]認(rèn)為GA超聲表現(xiàn)包括雙軌征、痛風(fēng)石、聚集體及骨侵蝕。曾有學(xué)者[18]質(zhì)疑雙軌征用于診斷GA的特異度,因關(guān)節(jié)積液時出現(xiàn)的“軟骨界面征”(指積液后方關(guān)節(jié)軟骨表面的纖細(xì)強回聲帶,系偽像)具有聲束角度依賴性,易與GA所致雙軌征混淆;且CPP晶體大量沉積于關(guān)節(jié)透明軟骨邊緣時亦可出現(xiàn)類似表現(xiàn)。L?FFLER等[19]發(fā)現(xiàn),無血UA升高或滑膜炎時,GA與CPPD出現(xiàn)的雙軌征概率相當(dāng)。本研究GA組關(guān)節(jié)軟骨雙軌征發(fā)生率明顯高于CPPD組,可能與前者UA顯著高于后者有關(guān)。

LEE等[20]發(fā)現(xiàn)GA患者外周血單核細(xì)胞更易形成破骨細(xì)胞樣細(xì)胞,后者可在尿酸鹽結(jié)晶刺激下產(chǎn)生大量炎性因子,具有強大促骨質(zhì)吸收作用,并影響腫瘤壞死因子α和白細(xì)胞介素1,協(xié)同RANKL信號通路促進(jìn)破骨細(xì)胞形成。本研究GA組骨侵蝕發(fā)生率明顯高于CPPD組,且常見于第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)區(qū)及膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)髁,超聲易于觀察,有助于與CPPD相鑒別;同時,GA組肌腱內(nèi)強回聲常見于腘窩處肌腱,與VELE等[16]觀點一致。有學(xué)者[21]發(fā)現(xiàn)CPP晶體沉積可加速CPPD關(guān)節(jié)軟骨破壞進(jìn)程,改變關(guān)節(jié)機械功能,促進(jìn)關(guān)節(jié)退行性變。本研究CPPD組關(guān)節(jié)退行性變發(fā)生率高于GA組,除上述因素外,還可能與患者年齡較大有關(guān)[22]:退行性骨關(guān)節(jié)病和CPPD均好發(fā)于老年人,難以排除同時發(fā)病可能。本研究GA組滑膜炎發(fā)生率高于CPPD組,但滑膜Adler血流分級組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能意味著尿酸鹽晶體較CPP晶體更易出現(xiàn)滑膜沉積而引發(fā)滑膜炎,而炎癥活動度則無明顯差異。

綜上所述,超聲有助于鑒別GA與CPPD。但本研究為回顧性觀察,樣本量有限,未納入關(guān)節(jié)液或病理組織學(xué)晶體檢查結(jié)果,且僅針對具有腫痛癥狀的關(guān)節(jié)進(jìn)行分析,有待后續(xù)加以完善。