護(hù)理路徑圖在顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)患者中的應(yīng)用

劉湘萍,王 芳,叢 捷,馬宗晶

(沂源縣人民醫(yī)院 山東沂源256100)

顱內(nèi)動脈瘤破裂可導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH),病死率及致殘率高,且近年來發(fā)病率呈上升趨勢,嚴(yán)重威脅患者的生命安全及生活質(zhì)量。隨著介入技術(shù)的推廣,介入栓塞術(shù)已廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤的臨床治療。顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)實(shí)施簡便快捷等優(yōu)點(diǎn)[1]。然而,顱內(nèi)動脈瘤病情兇險復(fù)雜,各類因素引起的患者血壓異常波動可能導(dǎo)致介入術(shù)中動脈瘤再次破裂出血或繼發(fā)性腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。因此,介入栓塞術(shù)中對患者實(shí)施精準(zhǔn)的血壓管理至關(guān)重要。臨床護(hù)理路徑是對患者住院期間進(jìn)行護(hù)理的一種工作模式。護(hù)理路徑圖針對特定的患者群體,根據(jù)某種診斷、疾病或手術(shù)而制訂,常以時間為橫軸,以臨床路徑表的標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理手段為縱軸,制成日程計(jì)劃表,有計(jì)劃、有預(yù)見性地開展護(hù)理工作。通過這種護(hù)理模式,患者可以更加積極地參與護(hù)理過程,提升自我護(hù)理意識和能力,從而達(dá)到最佳護(hù)理效果,使得護(hù)患雙方相互促進(jìn),形成互動式護(hù)理工作模式,以實(shí)現(xiàn)主動護(hù)理與主動參與的有機(jī)結(jié)合。2019年6月以來,我科將護(hù)理路徑圖應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)圍術(shù)期護(hù)理,著重對影響患者血壓波動的各個細(xì)節(jié)進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理干預(yù),提高了手術(shù)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理工作效率及介入手術(shù)安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2022年7月31日我院行顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)的106例患者作為研究對象。隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各53例。對照組男19例、女34例,年齡33～74(60.72±7.95)歲;術(shù)前格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分6～14(11.08±1.65)分。實(shí)驗(yàn)組男21例、女32例,年齡36～79(60.17±8.03)歲;術(shù)前GCS評分6～15(10.96±1.67)分。兩組性別、年齡、術(shù)前GCS評分等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理方案。術(shù)前1 d對患者進(jìn)行訪視,對清醒患者簡要告知其手術(shù)過程、飲食等注意事項(xiàng)。值班護(hù)士填寫本院介入手術(shù)交接單內(nèi)容。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用護(hù)理路徑圖。護(hù)理路徑圖的制訂由神經(jīng)外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臨床護(hù)士、介入室護(hù)士共同完成。按照顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)流程,著重對影響血壓的各種因素制訂護(hù)理流程圖,針對圍術(shù)期影響因素實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)。①心理護(hù)理:采用心理狀態(tài)評分法評估患者焦慮、抑郁情況并分析原因,采用情緒釋放、放松訓(xùn)練、脫敏療法等系統(tǒng)化心理干預(yù)措施對患者家屬進(jìn)行心理干預(yù),消除其焦慮、抑郁情緒,建立良好家庭支持系統(tǒng),提高患者遵醫(yī)行為[3-4]。②患者準(zhǔn)備:患者進(jìn)入陌生環(huán)境后會有不同程度的緊張情緒,護(hù)士引導(dǎo)患者自述其感受,對肌肉緊張、劇烈顫抖患者運(yùn)用肌肉放松法,直至緩解,協(xié)助患者安置舒適體位。根據(jù)病情及手術(shù)需要放置合適頭圈,調(diào)整好頭部位置。向清醒患者交代注意事項(xiàng),煩躁患者給予鎮(zhèn)靜藥物和必要約束,以防墜床、非計(jì)劃拔管等護(hù)理不良事件的發(fā)生。對年老體瘦患者,肩部、臀部等受壓部位應(yīng)用軟襯墊或水膠體敷料支撐,預(yù)防壓力性損傷。放射防護(hù)方面,確定好治療部位及介入手術(shù)中C臂治療角度后,應(yīng)用適宜的防護(hù)用品對患者的敏感及重要器官進(jìn)行屏蔽遮擋,減少術(shù)中不必要的電離輻射損傷。各種操作過程中給予患者必要的遮擋以保護(hù)患者隱私,避免患者焦慮、緊張情緒引起血壓劇烈波動。③醫(yī)療設(shè)備器材準(zhǔn)備:與介入手術(shù)醫(yī)生溝通,根據(jù)患者病情準(zhǔn)備適宜的指引導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲,各種規(guī)格型號、不同特性可解脫性彈簧圈、液體膠或瘤內(nèi)栓塞裝置及支架等材料。準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、除顫儀等各種儀器設(shè)備及急救藥品。a.介入手術(shù)間準(zhǔn)備。保持介入手術(shù)室安靜,調(diào)節(jié)各種儀器報(bào)警聲音,操作時動作輕柔,避免噪音給患者帶來不適。根據(jù)季節(jié)調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度,介入手術(shù)間室內(nèi)溫度保持 22～24 ℃[5]。待麻醉成功后,充分暴露手術(shù)穿刺部位,消毒鋪巾。b.做好患者的保暖。手術(shù)期間內(nèi)維持患者體溫>36 ℃,預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生。c.液體準(zhǔn)備。將術(shù)中所用碘對比劑放于恒溫箱保存并標(biāo)注放置時間,碘伏加溫并將溫度控制在(36.7±0.3)℃[6],以減輕皮膚消毒時碘伏對患者體表的冷刺激, 減少不適感,防止患者熱量損失及其他不良反應(yīng)的發(fā)生。d.管道、儀器設(shè)備準(zhǔn)備。根據(jù)患者具體情況建立兩條靜脈通路,將麻醉藥品與術(shù)中輸注液體分開,使用適宜型號留置針并連接三通閥,保證麻醉用藥及術(shù)中臨時給予藥物準(zhǔn)確、迅速、及時。注意動脈加壓滴注通道加壓標(biāo)準(zhǔn),加壓液體袋內(nèi)排盡空氣,以免空氣栓塞發(fā)生。規(guī)范放置胃腸減壓管、微量泵液體管道、吸氧管道、導(dǎo)尿管、有創(chuàng)血壓監(jiān)測連接及傳輸系統(tǒng)。e.麻醉配合。誘導(dǎo)麻醉前對患者進(jìn)行心理護(hù)理,告知麻醉復(fù)蘇時可能出現(xiàn)的感受、告知其如何配合及注意事項(xiàng),避免麻醉復(fù)蘇期對不耐管反應(yīng)劇烈而導(dǎo)致血壓驟升[7]。f.病情觀察。術(shù)中密切觀察患者生命體征,注意瞳孔、意識及肢體活動變化,觀察各引流管引流情況,發(fā)現(xiàn)異常及時匯報(bào)介入手術(shù)醫(yī)生或麻醉師。準(zhǔn)確無誤地執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑,做好介入手術(shù)護(hù)理記錄。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)中收縮壓及其波動范圍。②比較兩組進(jìn)入介入手術(shù)室至手術(shù)開始所需的準(zhǔn)備時間。③比較兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)。采用抑郁自評量表(SDS)評估患者抑郁狀態(tài),分界值為53分,53～62分為輕度抑郁、63～72分為中度抑郁、≥73分為重度抑郁;采用焦慮自評量表(SAS)評估患者焦慮狀態(tài),分界值為50分,50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮,≥70分為重度焦慮。④比較兩組術(shù)中不良事件發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中收縮壓及其波動范圍比較 見表1。

表1 兩組術(shù)中收縮壓及其波動范圍比較

2.2 兩組術(shù)前準(zhǔn)備時間比較 實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)入介入手術(shù)室至手術(shù)開始所需的準(zhǔn)備時間為(13.78±1.78)min,對照組準(zhǔn)備時間為(19.21±3.97)min,兩組準(zhǔn)備時間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較(分,

2.4 兩組術(shù)中不良事件發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組術(shù)中不良事件發(fā)生情況比較(例)

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)雖屬于微創(chuàng)手術(shù),但手術(shù)風(fēng)險大,手術(shù)需在全身麻醉下進(jìn)行,對介入手術(shù)技術(shù)、麻醉質(zhì)量、護(hù)理配合要求極高,需要麻醉醫(yī)師、介入醫(yī)師及護(hù)士之間的緊密配合。手術(shù)過程中任何一個細(xì)小環(huán)節(jié)的疏漏都可能造成血壓異常波動,導(dǎo)致動脈瘤再次破裂出血或繼發(fā)腦血管痙攣,引發(fā)腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。在原有工作模式下,我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中護(hù)理配合中常出現(xiàn)工作不到位、細(xì)節(jié)落實(shí)不規(guī)范、護(hù)理項(xiàng)目疏漏等隱患,容易發(fā)生護(hù)理不良事件。因此,在顱內(nèi)破裂動脈瘤介入栓塞術(shù)圍術(shù)期,手術(shù)護(hù)理路徑圖的引入可以在原有護(hù)理配合基礎(chǔ)上,對各個環(huán)節(jié)加以完善與細(xì)化,從而形成書面流程式路徑圖。護(hù)理路徑圖工作模式下,護(hù)士職責(zé)明確,工作條理性強(qiáng),提高了介入手術(shù)護(hù)理配合效率,降低了醫(yī)療意外的發(fā)生率[8-9]。

通過對介入手術(shù)過程中可能存在影響血壓波動的風(fēng)險因素進(jìn)行鑒別、探討、分析,前瞻性實(shí)施預(yù)見護(hù)理干預(yù),對維持血壓平穩(wěn)波動、改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)效果較為顯著,與蔣丹等[10]研究結(jié)果一致?；颊咝g(shù)前得知自己病情、治療方法及手術(shù)費(fèi)用后,存在不同程度焦慮、抑郁、緊張等負(fù)性情緒;患者進(jìn)入導(dǎo)管室后,處于陌生環(huán)境,面對各種設(shè)備儀器,會出現(xiàn)不同程度心理恐懼、軀體緊張等情況。對此,預(yù)見性護(hù)理模式能夠積極改善患者的不良情緒,提高患者治療依從性,這對血壓波動平穩(wěn)具有重要意義[11],可降低術(shù)中再破裂出血風(fēng)險[12]。同時,能夠提高患者的滿意度,建立良好護(hù)患關(guān)系,使患者能夠積極配合治療,改善圍術(shù)期患者不良心理狀態(tài)。此外,對家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)有助于建立有效的家庭支持系統(tǒng),緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒,有利于提高遵醫(yī)行為。對各種管道、儀器設(shè)備實(shí)施護(hù)理路徑圖管理,使各項(xiàng)工作內(nèi)容更加規(guī)范,注重了細(xì)節(jié)護(hù)理,有效降低了不良事件的發(fā)生率、避免管道護(hù)理不當(dāng)引發(fā)的血壓異常波動。術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中配合及時、術(shù)中嚴(yán)密觀察病情等護(hù)理措施是保障手術(shù)成功的重要因素。血壓水平應(yīng)保持在收縮壓<160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),且避免波動幅度過大,血壓過高或波動幅度太大可能引起術(shù)中動脈瘤出血,血壓過低則可能導(dǎo)致腦血流灌注不足,從而引發(fā)腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥[2],可導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至患者死亡。介入室護(hù)士專業(yè)操作技術(shù)熟練程度、心理護(hù)理是否及時有效、患者體位是否舒適、術(shù)中用藥是否精確及時、術(shù)中監(jiān)測血壓是否準(zhǔn)確、引流管道及呼吸管路是否通暢等因素對術(shù)中血壓均有不同程度的影響。針對以上因素進(jìn)行精準(zhǔn)管理,可保障術(shù)中患者血壓平穩(wěn)、縮短手術(shù)準(zhǔn)備時間、提高手術(shù)效率、避免護(hù)理不良事件發(fā)生。

護(hù)理路徑圖指導(dǎo)下的精細(xì)化管理對保持患者顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)中血壓平穩(wěn)具有重要意義。護(hù)理流程圖的應(yīng)用使護(hù)理工作有章可循,內(nèi)容全面,措施方法更具體,避免了護(hù)士工作的隨意性,提高了工作效率。