根本原因分析法在腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用

賈 鋒,孫曉林,朱曉娟,聶 磊

(南陽市中心醫(yī)院 河南南陽473000)

結(jié)直腸癌(CRC)是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一[1-2],主要發(fā)病人群以老年患者為主。早期主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)、便血和貧血等無特異性癥狀,隨著病情加重,晚期表現(xiàn)為食欲缺乏、大便次數(shù)增多伴有里急后重、排便時疼痛加劇等特異性癥狀[3],如不及時治療,腫瘤增大可致機械性腸梗阻。目前,臨床治療CRC患者常采用腹腔鏡等外科手術(shù)方式,但同時存在圍術(shù)期低溫和術(shù)后疼痛等不良結(jié)局,因此術(shù)后及時實施更為全面的護理干預(yù)尤為重要[4-5]。根本原因分析法是通過對患者進行全面綜合的分析和判斷,提前預(yù)知存在的護理風(fēng)險,從而采取有效及時的護理措施來避免護理并發(fā)癥的發(fā)生,以提高整體護理質(zhì)量,促使患者更快恢復(fù)。本研究旨在探討根本原因分析法在腹腔鏡下CRC手術(shù)患者圍術(shù)期和并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年12月1日～2022年12月31日醫(yī)院收治的60例CRC手術(shù)患者。納入標準:①經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理證實CRC;②治療前血常規(guī)、肝腎功能和心電圖檢查均正常;③1個月內(nèi)未進行放化療;④行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù),結(jié)直腸癌原發(fā)癌灶均行RO切除,且在術(shù)后經(jīng)CT檢查均未見明顯殘留病灶和遠處器官轉(zhuǎn)移;⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過,CRC患者及家屬了解并知情同意。排除標準:①既往接受免疫治療;②合并腸梗阻和腹腔積液等;③肝、腎等重要臟器轉(zhuǎn)移手術(shù)史;④血液系統(tǒng)疾病病史。采用簡單隨機分組法將患者分為觀察組和對照組各30例。觀察組男21例、女9例,年齡40～65(45.52±3.74)歲;觀察組男19例、女11例,年齡40～65(45.36±3.58)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)圍術(shù)期護理。①入院后對患者及其家屬進行CRC和腹腔鏡手術(shù)相關(guān)知識的健康教育。遵醫(yī)囑術(shù)前2 d實施無渣飲食干預(yù),術(shù)前1 d進流質(zhì)飲食。②術(shù)前晚對患者進行灌腸,保持腸道清潔;對于不能保肛者,在腹部標記好人工肛門區(qū)域。③手術(shù)結(jié)束送回病房后,遵醫(yī)囑實施特級護理,監(jiān)測患者24 h生命體征并記錄;固定引流管于床邊,保持引流管道通暢,當(dāng)引流液超過1/3時,及時記錄和排空。④對于保肛患者,關(guān)注術(shù)后肛門首次排氣時間,遵醫(yī)囑進流質(zhì)飲食,逐漸由半流質(zhì)飲食過渡到軟質(zhì)飲食。⑤術(shù)后5～6 d拔除導(dǎo)尿管,術(shù)后3～5 d拔除引流管,鼓勵患者早期下床活動。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用根本原因分析法進行干預(yù)。

1.2.2.1 組建專護小組 由本科室護士長擔(dān)任組長,組員由主治醫(yī)師1名,主管護師2名,資深護師2名以及若干名護理人員組成。小組成員共同學(xué)習(xí)根本原因分析法相關(guān)理論,通過收集現(xiàn)有病例和查閱相關(guān)文獻分析目前可能存在的護理風(fēng)險并討論相應(yīng)護理管理方案。由主治醫(yī)師和一名主管護師對CRC患者進行整體情況的評估和相關(guān)資料的收集,另一名主管護師負責(zé)查閱資料和患者的管理工作,護理人員負責(zé)護理方案的實施,護士長進行全局把控和人員的調(diào)配,定期組織進行腹腔鏡術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護理知識培訓(xùn)。

1.2.2.2 評估 患者入院后進行整體評估,包括患者的疾病程度、基礎(chǔ)疾病、身體機能和心理狀態(tài)等,評估患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及影響其發(fā)生的危險因素等,結(jié)合患者實際情況制訂護理計劃。

1.2.2.3 實施 ①術(shù)前:a.健康教育。根據(jù)患者受教育程度和接受程度采用回授法、圖文或視頻方式進行健康教育,包括可能發(fā)生并發(fā)癥的類型、征兆及相應(yīng)的預(yù)防處理措施,告知患者并發(fā)癥對術(shù)后恢復(fù)的影響,引起患者及其家屬的重視。b.心理護理。積極、耐心的與CRC患者進行溝通,建立良好的護患關(guān)系,鼓勵患者講出內(nèi)心的真實想法,及時開導(dǎo)并安撫患者不良情緒;為患者講解實際案例,提升患者治療疾病的信心,幫助患者做好術(shù)前準備。②術(shù)中:與手術(shù)室護士做好交接,患者進入手術(shù)室前30 min,開啟手術(shù)室溫控系統(tǒng),進行手術(shù)臺預(yù)熱,與患者積極溝通,使患者感到舒適,以降低應(yīng)激反應(yīng)。③術(shù)后:患者采取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),術(shù)后8 h調(diào)整為半坐臥位,促進呼吸功能恢復(fù);術(shù)后密切關(guān)注患者引流管是否通暢,引流液顏色、性狀并做好記錄,每班交接,出現(xiàn)異常及時報告主管醫(yī)生;術(shù)后采用自控式阻滯鎮(zhèn)痛泵,同時進行非藥物疼痛干預(yù)(包括心理疏導(dǎo)、疼痛知識健康教育、舒適體位、放松訓(xùn)練等)。④并發(fā)癥預(yù)防:a.靜脈血栓形成。利用血栓評估表對存在血栓風(fēng)險的患者進行評估,與主管醫(yī)生溝通,及時對患者雙下肢血管進行檢查,盡早采取干預(yù)措施。b.壓力性損傷。指導(dǎo)家屬為患者定時翻身、抬臀等,踝關(guān)節(jié)采用海綿圈進行保護,保持患者床單位整潔干燥,指導(dǎo)及時更換潮濕的衣物以及護理墊等,保持患者皮膚清潔干燥;密切觀察患者手術(shù)切口是否有腫脹、滲血情況,及時更換切口敷料。c.泌尿系統(tǒng)感染。保持生殖器清潔,每日消毒尿道口2次,觀察導(dǎo)尿管是否有堵塞、彎曲、受壓等情況。⑤出院:出院時發(fā)放健康手冊,面對面與患者及其家屬講解出院后居家護理的要點及注意事項,囑患者遵醫(yī)囑按時服藥,不可自行加減或停服藥物等,居家應(yīng)延續(xù)院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練,定期復(fù)診。每2周對患者進行1次電話隨訪或家庭訪視,了解患者情況,并給予相應(yīng)康復(fù)指導(dǎo)。兩組患者均持續(xù)干預(yù)至出院,出院后隨訪1個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術(shù)后首次排氣時間、首后首次下床時間及住院時間。②術(shù)后疼痛:術(shù)后12、24、48 h,采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[6]評估兩組患者疼痛情況。VAS分值范圍為0～10分,分數(shù)越高表示疼痛程度越嚴重。③胃腸道功能:干預(yù)前、干預(yù)1個月后,采用胃腸道癥狀評分量表(GSRS)評估兩組胃腸道功能[7],量表包括腹部癥狀和排便情況,有胸部不適、腹痛、饑餓感和反酸等16項癥狀,均采用7級評分法,分數(shù)越高表示胃腸道功能癥狀越嚴重。④并發(fā)癥發(fā)生率:比較兩組感染、血壓異常、低體溫和靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次下床時間及住院時間比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次下床時間及住院時間比較

2.2 兩組術(shù)后不同時間VAS評分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間VAS評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后GSRS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后GSRS評分比較(分,

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

大腸癌是源于直腸和結(jié)腸的消化道惡性腫瘤,具有高復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性,其發(fā)病機制尚不明確,若治療不及時,可發(fā)生癌組織遠處轉(zhuǎn)移和腫瘤增大,危及患者生命。目前臨床上常采用腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)作為首選治療手段[8],腹腔鏡手術(shù)的治療效果雖然好,但仍屬于有創(chuàng)性治療方式,對患者身體的正常機能影響較大,因此做好圍術(shù)期護理,減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。

本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次下床時間及出院時間均短于對照組(P<0.01,P<0.05);術(shù)后12、24、48 h,觀察組VAS評分低于對照組(P<0.01,P<0.05)。原因分析:一方面,根本原因分析法通過收集現(xiàn)有病例、查閱相關(guān)文獻分析目前可能存在的護理風(fēng)險探討相應(yīng)護理管理方案,護理人員均掌握相關(guān)理論和干預(yù)要點,確定實施目標,為術(shù)后患者提供全方位保障[6,9];另一方面,加強了患者及家屬對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)指導(dǎo),在保障良好穩(wěn)定的護患關(guān)系基礎(chǔ)上,利用術(shù)前健康教育和心理輔導(dǎo),對患者術(shù)后活動方式進行模擬訓(xùn)練。本研究中,干預(yù)后觀察組排便情況、腹部癥狀評分和GSRS總分均低于對照組(P<0.01)。分析原因:觀察組是從術(shù)后癥狀和并發(fā)癥出發(fā)對健康教育方式和干預(yù)方法進行的改良,利用視頻、圖文等方式進行健康教育,患者更易接受,始終強調(diào)并發(fā)癥風(fēng)險,使患者及家屬更加重視,干預(yù)過程中不斷與患者溝通,提高患者配合度和安撫患者不良情緒,改善其不良心理狀態(tài)。根本原因分析法干預(yù)措施是在結(jié)構(gòu)化的調(diào)查中進行持續(xù)性質(zhì)量的改進,通過查閱相關(guān)文獻資料和針對每例患者的具體病情進行討論、制訂計劃和實施,加強組內(nèi)干預(yù)人員的操作技能,創(chuàng)造患者術(shù)后良好的康復(fù)環(huán)境,改善患者胃腸道功能。

綜上所述,根本原因分析法應(yīng)用于腹腔鏡下CRC手術(shù)患者圍術(shù)期,可減輕疼痛感,改善胃腸道功能,促進患者恢復(fù)。