基于循證護(hù)理的靜脈血栓預(yù)防方案在脊柱外科患者圍術(shù)期中的應(yīng)用

張 娟,王 穎,柴 敏,林美玉,李 芳

(山東省立醫(yī)院菏澤醫(yī)院 山東菏澤274000)

脊柱外科主要收治和脊柱相關(guān)、需開(kāi)展外科手術(shù)的各類疾病,如腰椎間盤突出、腰椎間盤滑脫等,這類患者在手術(shù)期間機(jī)體會(huì)受到較大損傷,術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床,易導(dǎo)致血管壁受損、血液流動(dòng)速度緩慢,形成靜脈血栓,尤其以下肢深靜脈血栓形成多見(jiàn)[1]。相關(guān)資料顯示,脊柱外科術(shù)后靜脈血栓形成率為0.3%～31.0%,肺栓塞率約為2.0%[2]。因此,采取積極有效的干預(yù)措施預(yù)防圍術(shù)期靜脈血栓形成十分必要。循證護(hù)理指護(hù)士對(duì)護(hù)理期間最佳證據(jù)進(jìn)行明確、有意識(shí)和審慎地確認(rèn)及應(yīng)用,將自身護(hù)理知識(shí)、操作技能和經(jīng)系統(tǒng)性文獻(xiàn)收集到的實(shí)證相結(jié)合,評(píng)估和分析證據(jù),并作為各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)開(kāi)展的依據(jù)[3]。有研究顯示,將循證護(hù)理應(yīng)用于圍術(shù)期靜脈血栓形成預(yù)防中有良好效果,能減少靜脈血栓形成,提高患者的滿意度[4]?；诖?本研究對(duì)2022年1月1日～12月31日在本院接受脊柱外科手術(shù)的544例患者開(kāi)展研究,分析以循證護(hù)理為基礎(chǔ)建立靜脈血栓預(yù)防方案的應(yīng)用效果,旨在為臨床擬訂相關(guān)護(hù)理方案提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年1月1日～12月1日在本院接受脊柱外科手術(shù)的544例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合脊柱外科手術(shù)指征,同時(shí)順利結(jié)束手術(shù);年齡>18歲;意識(shí)清晰、依從性佳,在本院完成治療和護(hù)理;未參與其他研究。排除標(biāo)準(zhǔn):心、肝、腎等臟器重度疾病者;術(shù)前血栓病史者;存在血液系統(tǒng)疾病者;術(shù)前1個(gè)月采取過(guò)抗凝、抗血小板藥物治療者;存在重度缺血性血管疾病或下肢血管動(dòng)脈硬化者;存在惡性腫瘤者;拒絕參與研究或中途退出者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各272例。對(duì)照組男119例、女153例,年齡40～78(60.32±6.40)歲;疾病類型:腰椎間盤突出162例,腰椎間盤滑脫110例;手術(shù)時(shí)間75～136(103.85±12.36)min。觀察組男118例、女154例,年齡40～80(60.75±6.22)歲;疾病類型:腰椎間盤突出160例,腰椎間盤滑脫112例;手術(shù)時(shí)間75～136(104.28±11.95)min。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò),同時(shí)取得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 圍術(shù)期依據(jù)常規(guī)提供護(hù)理。術(shù)前做好患者的麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),指導(dǎo)督促患者進(jìn)行心肺功能鍛煉,開(kāi)展靜脈血栓形成預(yù)防知識(shí)健康教育;術(shù)中嚴(yán)格依據(jù)規(guī)范操作,做好保暖工作等,以減輕血管受損;術(shù)后定時(shí)予以翻身和按摩,并通過(guò)穿彈力襪等方式促進(jìn)靜脈血液回流,告知患者合理開(kāi)展功能鍛煉,遵醫(yī)囑提供物理和藥物治療等。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于循證護(hù)理的靜脈血栓預(yù)防方案。

1.2.2.1 組建循證護(hù)理小組 脊柱外科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng),5名高年資護(hù)士、1名手術(shù)室護(hù)士為組員。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理方案構(gòu)建和實(shí)施期間統(tǒng)籌管理,做好科室間護(hù)理工作協(xié)調(diào)等;組員負(fù)責(zé)資料收集整理、數(shù)據(jù)分析和方案撰寫(xiě)等。對(duì)組員開(kāi)展培訓(xùn),內(nèi)容涉及循證護(hù)理流程、措施、血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、血栓識(shí)別和處理等知識(shí),結(jié)束培訓(xùn)后予以考核,考核合格后方可開(kāi)展后續(xù)護(hù)理。

1.2.2.2 提出循證護(hù)理 結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn),通過(guò)組內(nèi)討論明確循證問(wèn)題為圍術(shù)期脊柱外科患者靜脈血栓預(yù)防。

1.2.2.3 擬訂循證護(hù)理方案 組員在萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)輸入“靜脈血栓”“脊柱外科”“預(yù)防”“護(hù)理管理”“指南”“共識(shí)”“證據(jù)總結(jié)”等關(guān)鍵詞,檢索文獻(xiàn)資料,明確解決問(wèn)題的證據(jù)及靜脈栓塞產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法和具體護(hù)理措施后,再對(duì)護(hù)理證據(jù)開(kāi)展總結(jié),參照以往工作經(jīng)驗(yàn),制訂相應(yīng)護(hù)理方案。

1.2.2.4 護(hù)理措施實(shí)施 將高齡、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、肥胖、高血脂及糖尿病等風(fēng)險(xiǎn)因素作為基礎(chǔ),通過(guò)Caproni血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表在入院時(shí)、術(shù)后1 d、出院前1 d和病情改變時(shí)評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn),其中≥5分表示高危,3～4分表示中危,1～2分表示低危,將規(guī)范性、針對(duì)性和預(yù)見(jiàn)性當(dāng)作原則,分別從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)方面擬訂護(hù)理方案。①術(shù)前:對(duì)低危風(fēng)險(xiǎn)患者,應(yīng)說(shuō)明靜脈血栓形成的主要危害、危險(xiǎn)因素、體征、癥狀和預(yù)防措施,分發(fā)血栓預(yù)防宣傳手冊(cè);引導(dǎo)患者開(kāi)展心肺功能鍛煉;將輸液和飲水總量維持在每日2000 ml;結(jié)合患者疼痛程度,采用音樂(lè)療法鎮(zhèn)痛或?qū)嵤┧幬镦?zhèn)痛;使用氣墊床,以減小患者骨隆突處壓力。對(duì)中危風(fēng)險(xiǎn)的患者,需逐級(jí)開(kāi)展彈力襪加壓,每5～6 h進(jìn)行1次穿脫,間隔30 min,護(hù)士需每日對(duì)壓力和腿部狀態(tài)進(jìn)行觀察。對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)患者,需遵醫(yī)囑在無(wú)較高出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下,術(shù)前2～12 h注射0.2 ml低分子肝素鈣。②術(shù)中:對(duì)低危風(fēng)險(xiǎn)患者,經(jīng)自體式血液回輸機(jī)收集和過(guò)濾后回輸?shù)綑C(jī)體中;在上肢靜脈進(jìn)行穿刺,避開(kāi)大隱靜脈,穿刺由高年資護(hù)士開(kāi)展,確保一次穿刺成功,避免血管壁受損;對(duì)刺激性藥物需先稀釋后慢慢注射;未開(kāi)展手術(shù)的位置覆蓋變溫毯,加熱沖洗液到37 ℃;護(hù)士準(zhǔn)確并及時(shí)進(jìn)行器械、藥物傳遞,減少不必要的肢體暴露和手術(shù)耗時(shí);術(shù)后予以鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛至術(shù)后3 d。對(duì)中高危風(fēng)險(xiǎn)患者,需要加以間歇充氣壓力泵,待完成麻醉誘導(dǎo)后沿腳踝位置緩慢向上纏繞袖帶到大腿根部,松緊度以可容納進(jìn)入單根手指為標(biāo)準(zhǔn),連續(xù)24 h,確保壓力的作用時(shí)間在2～4 h。③術(shù)后:對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者,在手術(shù)當(dāng)日生命體征穩(wěn)定后能夠傾斜30°～45°坐立,至術(shù)后1 d傾斜45°～90°坐立,術(shù)后2 d戴脊柱支具于床邊站立,單次時(shí)間在5～10 min,每日3次,至術(shù)后3 d在病房中進(jìn)行5～10 min扶行,每日3次,以未感覺(jué)到疲勞作為標(biāo)準(zhǔn);引導(dǎo)患者開(kāi)展踝泵運(yùn)動(dòng),每次20～30組,3～4次/d,并進(jìn)行股四頭肌舒張和收縮訓(xùn)練,每次10組,2～3次/d;至術(shù)后3 d開(kāi)展下肢超聲確定是否有深靜脈血栓形成;出院前1 d擬訂居家護(hù)理具體方案和隨訪計(jì)劃,分發(fā)計(jì)劃書(shū),保證患者和照護(hù)者可正確護(hù)理,每月開(kāi)展1次電話隨訪,指導(dǎo)患者結(jié)合自身的恢復(fù)狀態(tài)定期返院復(fù)查。對(duì)中危風(fēng)險(xiǎn)患者,需連續(xù)采取逐級(jí)加壓彈力襪至自由活動(dòng)有一定改善,具體方法和手術(shù)前相同。對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)患者,按醫(yī)囑在無(wú)較高出血風(fēng)險(xiǎn)和未開(kāi)展椎管減壓的前提下采取抗凝治療,術(shù)后6 h遵醫(yī)囑在腹壁進(jìn)行肝葵鈉0.2 ml注射,后間隔24 h應(yīng)用0.4 ml,直到術(shù)后5 d;對(duì)潛在的出血相關(guān)不良結(jié)局、出血風(fēng)險(xiǎn)較高、開(kāi)展椎管減壓后止血充分同時(shí)評(píng)估安全后2～72 h能開(kāi)始抗凝治療,注意用藥期間有無(wú)副反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組靜脈血栓形成情況。②比較兩組入院時(shí)及術(shù)后3 d的凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、D-二聚體(D-D)及纖維蛋白原(FIB)水平,收集空腹靜脈血3 ml,離心后分離獲得血清,再通過(guò)西班牙沃芬ACL-TOP-750血凝分析設(shè)備檢測(cè)上述指標(biāo)。③比較兩組圍術(shù)期其他并發(fā)癥發(fā)生情況,包括壓力性損傷、便秘、泌尿系統(tǒng)感染及神經(jīng)受損等。④比較兩組護(hù)理工作滿意度,采用紐爾斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(NSNS)[5],總分為95分,>80分為非常滿意,60～80分為滿意,<60分為不滿意,滿意度(%)=(滿意例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈血栓形成情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組靜脈血栓形成情況比較[例(%)]

2.2 兩組不同時(shí)間凝血指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間凝血指標(biāo)水平比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組護(hù)理工作滿意度情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理工作滿意度情況比較[例(%)]

3 討論

近年來(lái),隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)提升,手術(shù)已經(jīng)成為腰椎間盤突出、腰椎間盤滑脫等疾病常用治療措施。但因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且創(chuàng)傷較大,術(shù)后患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床休息,圍術(shù)期可能發(fā)生較多并發(fā)癥,對(duì)術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量帶來(lái)不利影響。靜脈血栓形成是最常見(jiàn)的一類并發(fā)癥,指靜脈血液瘀滯凝固成塊引起的血管疾病,可能出現(xiàn)在上肢或下肢,以下肢多見(jiàn),一旦出現(xiàn)將引起肢體腫脹,呈現(xiàn)非凹陷水腫,甚至產(chǎn)生水皰,栓子脫落還能引起肺栓塞,危及患者生命[6-7]。因此,需高度重視圍術(shù)期靜脈血栓形成預(yù)防工作。

循證護(hù)理是整體護(hù)理的延伸及完善,其需要護(hù)士在臨床實(shí)踐期間采取最佳科學(xué)證據(jù)和手段給患者提供有效護(hù)理,以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),提升護(hù)理質(zhì)量[8-9]。PT、APTT、D-D、FIB屬于臨床常見(jiàn)的凝血功能指標(biāo),其中PT、APTT和血液內(nèi)的凝血因子活性之間為負(fù)相關(guān)關(guān)系,時(shí)間越短代表凝血因子活性越高[10];D-D屬于交聯(lián)纖維蛋白降解得到的物質(zhì),FIB是參加凝血及止血過(guò)程的主要蛋白,上述兩項(xiàng)指標(biāo)水平和血液黏稠度之間為正相關(guān)關(guān)系[11]。在生理?xiàng)l件下,機(jī)體中的促凝和抗凝因子能互相作用和制約,凝血和抗凝系統(tǒng)維持動(dòng)態(tài)平衡,但手術(shù)使靜脈血管壁受損,患者長(zhǎng)時(shí)間臥床等,血液處于高凝狀態(tài),D-D、FIB升高,血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[12-13]。金勝筠等[14]對(duì)脊柱外科開(kāi)展手術(shù)的90例患者進(jìn)行分析,分別行常規(guī)護(hù)理、循證護(hù)理以預(yù)防靜脈血栓形成,最終發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后3 d的PT、APTT、D-D、FIB水平均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后3 d的PT、APTT高于對(duì)照組(P<0.01),D-D、FIB低于對(duì)照組(P<0.01),與上述研究結(jié)果一致。考慮原因:以循證理念為基礎(chǔ)建立靜脈血栓形成預(yù)防方案,通過(guò)評(píng)定患者的血栓風(fēng)險(xiǎn),結(jié)合相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)開(kāi)展個(gè)體化護(hù)理,如對(duì)低?；颊?確保其有效的循環(huán)血量同時(shí),術(shù)后盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練等;對(duì)中危的患者,采取彈力襪和間歇充氣壓力泵等;對(duì)高?；颊呒右曰沁_(dá)肝葵鈉等。其中彈力襪和間歇充氣壓力泵可加快下肢的靜脈血液流動(dòng),磺達(dá)肝葵鈉可一定程度抑制凝血因子,進(jìn)而緩解血液高凝現(xiàn)象[15-16]。觀察組股靜脈、小腿深靜脈、髂骨靜脈的靜脈血栓形成發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。這是因?yàn)橛^察組在護(hù)理期間結(jié)合血栓風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)開(kāi)展相應(yīng)護(hù)理干預(yù),低?；颊咴谛g(shù)后盡早鍛煉并加以靜脈鎮(zhèn)痛泵處理,中危和高危患者采取彈力襪和間歇充氣壓力泵,能提升下肢靜脈瓣功能,加快血液循環(huán),避免血液瘀滯,提升血液流速,進(jìn)而減少靜脈血栓形成[17-18]。觀察組壓力性損傷、便秘、泌尿系統(tǒng)感染、神經(jīng)受損等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)?？紤]原因是觀察組通過(guò)術(shù)后音樂(lè)療法和鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛等措施,早期開(kāi)展有效的功能鍛煉,減少并發(fā)癥[19]。觀察組護(hù)理工作滿意度高于對(duì)照組(P<0.05),與觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低,同時(shí)術(shù)后落實(shí)好居家護(hù)理有關(guān)。經(jīng)隨訪加強(qiáng)與患者、家屬間的聯(lián)系,協(xié)助其解決問(wèn)題等,有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系,獲得患者高度認(rèn)可,提升其滿意度[20]。

綜上所述,以循證護(hù)理為基礎(chǔ)建立脊柱外科患者圍術(shù)期靜脈血栓預(yù)防方案,能減少靜脈血栓形成和其他并發(fā)癥,改善凝血功能,提升滿意度,效果理想,值得臨床應(yīng)用。