標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練在結(jié)直腸癌造口患者中的應(yīng)用

胡亞敏,劉真真,蘇冬梅

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市300060)

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)消化道腫瘤,多發(fā)于中老年人。目前,認(rèn)為該病與飲食、遺傳、化學(xué)致癌物質(zhì)、消化道疾病、生活方式、寄生蟲等多種因素有關(guān),嚴(yán)重影響患者生命健康和生活質(zhì)量。現(xiàn)階段,對(duì)于結(jié)直腸癌的治療通常采用手術(shù)方式,可以提高患者生存率,延長(zhǎng)生存時(shí)間,且安全性和預(yù)后較理想。但患者手術(shù)完成后需要進(jìn)行腸造口,導(dǎo)致患者失去正常排便途徑,且大部分患者自護(hù)能力差,對(duì)其日常生活造成不利影響,患者因使用造口袋而產(chǎn)生巨大心理壓力,不利于治療[1]。標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理作為結(jié)直腸癌造口患者護(hù)理的關(guān)鍵部分,可有效控制患者的病情,促進(jìn)康復(fù)。正念減壓訓(xùn)練是基于禪修理念對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù),提高患者控制情緒的能力,可以緩解患者的負(fù)性情緒。有研究表明,將正念減壓訓(xùn)練應(yīng)用于結(jié)直腸癌造口患者中,可以改善患者心理狀態(tài),恢復(fù)其身心健康,樹(shù)立健康意識(shí),改善生活質(zhì)量等[2]。本研究探討標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練在結(jié)直腸癌造口患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入90例結(jié)直腸癌造口患者患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn);全程于本院接受治療,基礎(chǔ)資料完整;患者年齡>18歲;能夠配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):在研究期間死亡;患者有創(chuàng)傷或感染;合并其他嚴(yán)重軀體性疾病;存在認(rèn)知障礙、精神疾病,無(wú)法正常交流患者。將患者按治療方案分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各45例。實(shí)驗(yàn)組男26例、女19例,年齡(27.69±6.27)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.86±1.73);受教育程度:小學(xué)及初中8例,高中及大專20例,大學(xué)及以上17例;家庭月收入情況:≥3000元/人19例,<3000元/人26例;居住地:城市24例,鄉(xiāng)鎮(zhèn)21例。對(duì)照組男27例、女18例,年齡(27.62±6.24)歲;BMI(21.82±1.65);受教育程度:小學(xué)及初中7例,高中及大專18例,大學(xué)及以上20例;家庭月收入情況:≥3000元/人22例,<3000元/人23例;居住地:城市18例,鄉(xiāng)鎮(zhèn)27例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言(2013)》[4]相關(guān)倫理原則,患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用本科室制訂的標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理。①評(píng)估及指導(dǎo):護(hù)理人員了解患者的基本情況、病情、患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度等,整理相關(guān)信息后對(duì)患者進(jìn)行健康教育,講解疾病相關(guān)知識(shí),使患者了解病情,更好配合醫(yī)護(hù)人員的工作;向患者講解造口原因、部位、護(hù)理內(nèi)容、方法及流程等,讓患者做好心理準(zhǔn)備并給予自我護(hù)理指導(dǎo),也可通過(guò)發(fā)放手冊(cè)、播放視頻等方式幫助患者加深記憶及認(rèn)知。②心理干預(yù):結(jié)直腸癌造口患者因?yàn)榧膊?、手術(shù)、腸造口等因素影響易出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,護(hù)理人員與患者加強(qiáng)溝通交流,了解出現(xiàn)不良情緒的根本原因,實(shí)施針對(duì)性干預(yù)指導(dǎo);告知家屬與患者溝通,給予患者鼓勵(lì),使其感受到家庭的關(guān)懷和支持。③飲食指導(dǎo):患者禁食期間給予靜脈補(bǔ)充水電解質(zhì),腸造口開(kāi)放完成后可以進(jìn)流質(zhì)飲食,逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)飲食。④造口觀察和監(jiān)測(cè):做好定期檢查工作,保證造口周圍清潔,預(yù)防皮炎、造口狹窄、潰爛等不良情況發(fā)生,指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行造口護(hù)理。術(shù)后1～3 d,沒(méi)有開(kāi)放造口前使用生理鹽水濕紗布覆蓋,如果外層敷料出現(xiàn)浸濕狀況要及時(shí)更換,有效預(yù)防感染發(fā)生,在腸功能恢復(fù)之后可以接造口袋。術(shù)后3～5 d,讓患者參與換袋部分操作,如清潔造口袋等,護(hù)理人員詳細(xì)講解換袋的物品準(zhǔn)備情況及注意事項(xiàng)等。術(shù)后5～7 d,向患者及家屬詳細(xì)講解造口換藥流程、造口水腫等情況,周圍皮膚可能發(fā)生的并發(fā)癥等,針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施。術(shù)后7～9 d,護(hù)理人員講解造口產(chǎn)品的特點(diǎn),造口產(chǎn)品詳細(xì)使用方法,鼓勵(lì)和支持患者述說(shuō)對(duì)造口產(chǎn)品的要求,提供相應(yīng)產(chǎn)品供患者選擇,評(píng)估患者自行換藥情況。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練。①組建護(hù)理小組:由1名護(hù)士長(zhǎng)、1名主治醫(yī)師、6名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士及1名心理治療師組成。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),小組成員均有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)且成績(jī)突出,均為本科及以上學(xué)歷。組長(zhǎng)組織小組成員學(xué)習(xí)正念減壓訓(xùn)練相關(guān)知識(shí),提高護(hù)理人員職業(yè)素養(yǎng)及專業(yè)技能水平。②第1周學(xué)習(xí)正念減壓訓(xùn)練:護(hù)理人員為患者講解正念減壓訓(xùn)練的理念、概念、流程、注意事項(xiàng)等,發(fā)放正念減壓訓(xùn)練手冊(cè)和訓(xùn)練視頻,讓患者充分掌握訓(xùn)練方法和技巧。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行正念呼吸練習(xí),練習(xí)過(guò)程中保持室內(nèi)安靜,患者通過(guò)修禪打坐的方式放松全身,閉合雙眼,緩慢深呼吸,集中注意力感受情緒變化以及內(nèi)心想法,記錄心得體會(huì)。③第2周實(shí)施正念態(tài)度和正念呼吸:向患者講述正念的八種態(tài)度,包括赤子之心、不加評(píng)判、確證認(rèn)同、不加努力、平靜祥和、順其自然、自我信任、自我關(guān)愛(ài);正念呼吸時(shí)身體保持基礎(chǔ)姿勢(shì),閉眼睛或望向前方2 m左右的位置,感受將意識(shí)導(dǎo)向身體的感覺(jué),呼吸要深長(zhǎng)且緩慢,注意呼吸節(jié)奏。④第3周實(shí)施正念冥想:患者想象自身處于舒適、安全的環(huán)境中,暢想向往的事情,同時(shí)感受情緒和身體變化,不對(duì)產(chǎn)生的感受進(jìn)行分析判斷。⑤第4周實(shí)施全身掃描:為患者播放舒緩的音樂(lè),使其放松后進(jìn)行深呼吸練習(xí)。利用注意力掃描全身感覺(jué),感受全身變化,不要進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑥第5周學(xué)會(huì)打破消極思維模式:護(hù)理人員引導(dǎo)患者反思自身的習(xí)慣性和消極思維,如是否為造口感到自卑,認(rèn)為自身存在很大缺陷等,并對(duì)消極思維進(jìn)行思考、確認(rèn),接受自己的不足,減輕自卑感。⑦第6周實(shí)施正念瑜伽訓(xùn)練:護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行瑜伽練習(xí),并感受身體和內(nèi)心活動(dòng),瑜伽練習(xí)過(guò)程中可能出現(xiàn)疼痛感覺(jué),可以立刻停止,并給予安撫,避免患者出現(xiàn)抵觸、焦躁情緒,讓患者逐漸適應(yīng),接受不適感。⑧第7～8周融入生活:總結(jié)正念減壓訓(xùn)練的技巧和經(jīng)驗(yàn),鼓勵(lì)患者將正念減壓訓(xùn)練融入生活,結(jié)合自己的習(xí)慣進(jìn)行正念讀書、正念禪修等活動(dòng),最終對(duì)正念減壓訓(xùn)練進(jìn)行回顧、復(fù)習(xí),向親人、家屬分享正念減壓訓(xùn)練的效果。護(hù)理干預(yù)從患者術(shù)前開(kāi)始,1次/d,每次30～45 min。干預(yù)時(shí)間8周。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)收據(jù)收集時(shí)間為患者干預(yù)前(入院當(dāng)日)、干預(yù)后(干預(yù)8周后)。干預(yù)時(shí)間根據(jù)喬·卡巴金教授的正念訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施,為期8周?；颊叱鲈汉笸ㄟ^(guò)電話、微信溝通督促患者進(jìn)行訓(xùn)練,并填寫正念練習(xí)日志,將每天的鍛煉情況進(jìn)行記錄,護(hù)理人員每隔1周進(jìn)行隨訪,做好收集和記錄工作。①比較兩組干預(yù)前后造口患者自我效能量表(SSES)評(píng)分。采用SSES對(duì)患者干預(yù)前后的自我效能感進(jìn)行評(píng)估,本量表涉及社交自我效能、造口照護(hù)自我效能2個(gè)維度,由28個(gè)條目組成,同時(shí)涉及保持活力效能、從事重體力活動(dòng)效能、自我照護(hù)效能、飲食選擇效能6個(gè)單獨(dú)條目,量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(1～5分)評(píng)估調(diào)查對(duì)象對(duì)相應(yīng)條目的信心程度,分值28～140分,<65分為低水平自我效能、66～102分為中等水平自我效能、≥103分為高水平自我效能。Cronbach′s α分別為0.97、0.97、0.89。②比較兩組干預(yù)前后社會(huì)影響量表(SIS)評(píng)分。采用SIS對(duì)患者干預(yù)前后的病恥感水平進(jìn)行評(píng)估,SIS包括4個(gè)維度,分別為社會(huì)排斥、社會(huì)隔離、經(jīng)濟(jì)歧視、內(nèi)在恥感,共24個(gè)條目,每個(gè)條目1～4分,總分24～96分,分值與患者病恥感呈正相關(guān)。Cronbach′s α為0.85～0.90,各維度的相關(guān)系數(shù)為0.28～0.66。③比較兩組干預(yù)前后癌癥患者生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(EORTC-QLQ-C30)評(píng)分。采用EORTC-QLQ-C30對(duì)患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,量表包括軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能5個(gè)功能領(lǐng)域,疲勞、疼痛、惡心嘔吐3個(gè)癥狀領(lǐng)域,1個(gè)總體健康狀況。量表評(píng)分越高表示生存質(zhì)量越好;癥狀或治療副作用維度得分越高表示患者生存質(zhì)量越低。Cronbach′s α為0.8138。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SSES評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后SSES評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后SIS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SIS評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后EORTC-QLQ-C30評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后EORTC-QLQ-C30評(píng)分 比較(分,

3 討論

結(jié)直腸癌作為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤,其癥狀主要表現(xiàn)為腹瀉、便血、便秘等,目前對(duì)結(jié)直腸癌患者主要采用手術(shù)方式進(jìn)行治療,通過(guò)造口改變患者的排便方式,雖然治療效果顯著,但會(huì)給患者造成嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)。惡性腫瘤患者會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)壓力、情感體驗(yàn)、社會(huì)關(guān)系改變等多種因素影響產(chǎn)生病恥感。標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理從多個(gè)方面對(duì)患者實(shí)施干預(yù),首先了解、評(píng)估患者的基本情況,依據(jù)實(shí)際情況講解疾病相關(guān)知識(shí),讓患者對(duì)疾病治療和護(hù)理有一定了解,促使其更好配合治療和護(hù)理工作,致力于盡快改善患者排便功能,預(yù)防和治療造口并發(fā)癥。正念減壓訓(xùn)練在多種疾病患者中得到應(yīng)用,具有簡(jiǎn)便、實(shí)用性強(qiáng)的特點(diǎn),取得顯著成效。正念減壓訓(xùn)練對(duì)身體及感覺(jué)變化進(jìn)行捕捉,對(duì)于負(fù)性情緒主張不分析、不判斷,慢慢接受身體不適,讓患者能夠正視疾病,從而減輕心理壓力[5]。

由于腸造口代替肛門進(jìn)行排便,會(huì)對(duì)患者的外在形象產(chǎn)生影響,患者因排便方式改變導(dǎo)致嚴(yán)重不良情緒及自卑心理,對(duì)患者的生理與心理造成不利影響。另外由于結(jié)直腸癌術(shù)后永久造口患者需要終身攜帶造口袋,且患者易出現(xiàn)被歧視、貶低、標(biāo)簽化等不良情況,極易引發(fā)患者的恥辱感[6]。標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練能夠有效緩解患者的負(fù)性情緒,因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練更注重感知患者的疾病狀況和負(fù)性情緒。本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后SIS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),表明標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練可有效緩解患者的病恥感,改善患者的健康狀況。分析原因:護(hù)理后患者對(duì)疾病有了正確認(rèn)知,改變錯(cuò)誤認(rèn)知,增強(qiáng)治療信心;通過(guò)護(hù)理人員的健康教育和護(hù)理指導(dǎo),提高了患者的自我護(hù)理能力,同時(shí)增強(qiáng)患者的自我責(zé)任感;通過(guò)正念減壓訓(xùn)練促使患者集中精力,使其心無(wú)雜念,減少瑣碎事件的思考時(shí)間和負(fù)性情緒的干擾;正念減壓訓(xùn)練不會(huì)對(duì)身體疾病以及不適等進(jìn)行批判,而是允許不良情況(如被孤立、不被理解等)的發(fā)生,能夠讓患者從本質(zhì)上改變看法,調(diào)整心態(tài),從一定程度上減輕心理壓力,緩解病恥感;在治療期間,病友與家屬起到很大作用,病友間可以實(shí)現(xiàn)共情,家屬可以給予鼓勵(lì)支持,讓患者體會(huì)到被尊重感,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

自我效能是指人對(duì)現(xiàn)實(shí)某個(gè)行為目標(biāo)能力的信心,能夠反映個(gè)體在特定情境下對(duì)自身能否成功完成某種行為的主觀判斷,會(huì)對(duì)患者的思維模式以及術(shù)后康復(fù)等問(wèn)題產(chǎn)生直接影響[7]。結(jié)直腸癌患者的自我管理效能水平與癥狀改善、癥狀干擾的減少呈正相關(guān),加強(qiáng)患者自我效能管理有助于改善預(yù)后[8]。本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后SSES評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01),表明對(duì)結(jié)直腸癌患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練可有效提高患者的自我管理效能,兩種護(hù)理模式的結(jié)合使得護(hù)理內(nèi)容更加全面,更注重患者自身情況,護(hù)理人員在做好護(hù)理工作的同時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù),使其熟悉并掌握自護(hù)技巧,也調(diào)動(dòng)了患者的積極性,能夠主動(dòng)學(xué)習(xí),增強(qiáng)信心,更好地控制和管理疾病,提高自我效能感。當(dāng)患者的自我效能得到改善,自護(hù)能力得到提高,病恥感減輕后,患者會(huì)更積極向上,情緒更穩(wěn)定,生活質(zhì)量得到大幅度提升。本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后EORTC-QLQ-C30評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),表明標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練相比于單一的護(hù)理模式,其護(hù)理優(yōu)勢(shì)明顯,護(hù)理內(nèi)容更加全面、規(guī)范,從健康教育、心理干預(yù)、飲食指導(dǎo)、造口護(hù)理管理、正念訓(xùn)練等多個(gè)方面實(shí)施干預(yù),患者能夠體會(huì)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技能,促進(jìn)患者康復(fù)的同時(shí)提高生活質(zhì)量。同時(shí)說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練在結(jié)直腸癌造口患者的應(yīng)用效果明顯,可以為臨床護(hù)理干預(yù)提供有效參考。

綜上所述,標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練能夠有效降低直腸癌患者的病恥感,改善患者的負(fù)性情緒,提高自我管理效能和生活質(zhì)量,值得臨床推廣。