高壓氧艙內(nèi)康復治療的臨床應用研究進展及其可行性分析

昝興淳 許季詳 周小妹

合肥市第二人民醫(yī)院高壓氧科，合肥 230011

高壓氧最常治療的3 種疾病是腦血管疾病、一氧化碳中毒和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷［1］?？祻椭委煘榻陙碇委熌X血管意外、腦血管損傷的有效手段，二者之間經(jīng)常被獨立應用于腦卒中、顱腦損傷臨床之中［2］。在中國有70.8%的高壓氧科室/單位是獨立的，部分非獨立的高壓氧艙隸屬于康復科、神經(jīng)外科及內(nèi)科，科室之間往往缺乏有效溝通，以至于更佳的治療策略往往被忽略［1］。近年來，在高壓氧艙內(nèi)進行的康復治療項目引起了研究人員的關注，越來越多關于高壓氧艙內(nèi)的康復治療研究被報道出來，高壓氧艙內(nèi)康復治療是高壓氧療法與康復治療技術的有機結合，有別于2種療法的單獨使用，多項臨床研究表明高壓氧艙內(nèi)康復治療效果良好且優(yōu)于2 種療法的單獨應用，但目前作用機制尚未完全明晰?，F(xiàn)將有關高壓氧艙內(nèi)康復治療研究及存在問題進行梳理歸納，以期豐富腦病臨床康復手段，為未來高壓氧艙內(nèi)治療腦病臨床研究提供一定的啟示和思路。

物理療法

1.綜合康復運動訓練

早期強化康復訓練配合高壓氧治療可改善腦外傷、腦卒中患者功能障礙和預后［3-4］。吳臘英［5］研究表明，腦卒中穩(wěn)定期患者在高壓氧艙內(nèi)治療同步行肢體功能鍛煉、感覺訓練、四肢主動鍛煉、日常生活鍛煉中，神經(jīng)功能［美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）］、運動功能（Fugl-Meyer運動評分量表、Berg 平衡量表）、日常生活能力（Barthel 指數(shù)）得分均高于高壓氧艙內(nèi)進行不干預組。劉瑾等［6］研究在高壓氧治療穩(wěn)壓階段聯(lián)合運動想象和艙內(nèi)運動治療，讓患者做雙上肢、下肢肌肉緊張、放松交替60 次，患者想象用自己的患肢有意識去做起床、穿衣、吃飯、上下樓、坐車等熟悉康復動作，結果顯示徒手肌力評定分級（MMT）、Brunnstrom 功能分期、改良巴氏指數(shù)均優(yōu)于單純高壓氧治療。在高濃度氧艙內(nèi)進行運動功能鍛煉和心理想象（EMI）相關的康復方案，能有效改善患者腦局部血液循環(huán)，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成新的連接及修復原有神經(jīng)通路以促進大腦重塑，加速康復［7］。

2.運動意念治療

運動想象療法是一種新穎的腦卒中后運動康復方法［8］。一項基于功能近紅外光譜技術的運動想象療法在腦梗死后上肢功能康復中具有重要臨床價值，優(yōu)于單純的常規(guī)運動康復，具有提高療效、改善腦組織血氧、促進患者上肢功能康復等作用［9］。有研究表明，運動想象訓練既可改善腦卒中患者運動功能，又可改善其認知功能［10］。降糖藥物聯(lián)合高壓氧艙內(nèi)運動意念對糖尿病無癥狀腦梗死功能損害患者血栓溶解吸收和腦損傷恢復，改善神經(jīng)認知功能方面有一定的應用價值。艙內(nèi)組與對照組相比在視空間、執(zhí)行能力、注意力與集中評分、綜合評分增高（均P<0.05）［11］。韋曉玲和成麗［12］研究證實，高壓氧艙內(nèi)運動意念有利于減輕患者治療過程中的焦慮情緒，促進患者日常生活活動能力康復。

3.神經(jīng)肌肉電刺激

有研究指出，腓骨肌功能電刺激改善了雙腿和單腿站立時睜眼和雙腿站立時閉眼的站立平衡控制［13］。鄭世剛等［14］探討在高壓氧艙治療時同步采用其科室自主研發(fā)的低頻電刺激器刺激患肢腓總神經(jīng)治療因偏癱所導致足下垂，結果顯示試驗組比對照組有顯著的療效。現(xiàn)有理、化治療手段和設備上如何改進以適應高氣壓條件下的特殊治療環(huán)境，值得思考。

4.仿生電刺激

董銘杰等［15］研究在高壓氧艙內(nèi)同步腦仿生電刺激治療突發(fā)性耳聾，研究組治療有效率明顯高于對照組，治療后全血黏度、血漿黏度和紅細胞聚集指數(shù)均低于對照組（均P<0.05）。段茜等［16］認為，高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)腦電仿生電刺激治療有助于改善腦循環(huán)動力學指標、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）及神經(jīng)營養(yǎng)因子（NT-3），較高壓氧非同步腦電仿生電刺激治療效果更為顯著。

5.右正中神經(jīng)電刺激（RMNES）

RMNES 是一種臨床常用的促醒手段，有關氧艙內(nèi)治療同步RMNES 多用于治療意識障礙患者的昏迷促醒［17-18］。Liu 等［19］通過意識障礙患者行Glasgow 昏迷量表、腦干聽覺誘發(fā)電位、腦電圖、上肢體感誘發(fā)電位評估，認為在高壓氧艙內(nèi)治療同步RMNES 聯(lián)合治療方法對提高患者意識恢復效果優(yōu)于高壓氧艙內(nèi)治療結束出艙后再進行RMNES 的聯(lián)合治療方法。

作業(yè)療法

1.作業(yè)治療

作業(yè)治療可改善患者運動功能、日常生活活動能力及神經(jīng)功能，提高康復治療有效率。研究顯示與手功能相關的作業(yè)治療及高壓氧治療可以為患者提供包括注意力能力和執(zhí)行功能的認知和運動技能的綜合康復［20-22］。陳曉青等［23］研究認為，作業(yè)治療師在氧艙內(nèi)對腦卒中患者進行手功能訓練、觸覺、日常生活活動能力訓練，對患者Barthel 指數(shù)、改良Rankin 量表進行評價得出高壓氧艙內(nèi)作業(yè)治療在改善腦卒中患者日常生活能力方面有較好的療效，高壓氧艙內(nèi)作業(yè)減輕了患者功能障礙，加速患者回歸家庭和社會。

2.認知心理康復

對于單人純氧艙，讓患者獨自于一個密閉、高壓的環(huán)境中吸氧治療，大多數(shù)患者有幽禁、焦慮、恐懼等不良心理反應。在高壓氧治療的穩(wěn)壓階段，結合運動想象和艙內(nèi)運動治療，能充分調動患者積極性，并能消除患者不良心理反應，可讓患者在輕松愉快的心情下接受治療，可提高偏癱患者神經(jīng)功能恢復，減少后遺癥［24］。Vadas 等［25］研究要求22 名健康志愿者參與執(zhí)行一個認知任務、一個運動任務和一個同時進行的認知-運動任務（多任務處理），與正常氣壓下的表現(xiàn)相比，高壓氧環(huán)境下認知和運動單項得分均顯著提高（P<0.001），多任務處理能力也顯著增強（認知部分P=0.006，運動部分P=0.02）。因此，在高壓氧環(huán)境中，單任務和多任務表現(xiàn)的改善支持了氧氣是大腦活動速率限制因素的假設。高壓氧可以作為大腦認知改善的環(huán)境，需要進一步研究評估最佳的氧氣水平，以達到最佳大腦性能。

針刺治療

高壓氧在創(chuàng)傷性腦損傷后的安全性和實用性已被臨床所接受［26］。有關在高壓氧艙內(nèi)針刺的研究是研究人員關注度較高的部分，高壓氧艙內(nèi)進行針刺治療可為中西醫(yī)結合治療神經(jīng)損傷性疾病開辟新思路［27］。Qu 等［28］觀察高壓氧艙內(nèi)治療的同時電針對健康人是否比單獨電針或電針聯(lián)合常壓純氧更有效。該研究結果部分證明了研究團隊假設的準確性，即在高壓氧艙內(nèi)治療過程中應用電針治療可以安全提高經(jīng)皮氧分壓值，產(chǎn)生更佳治療效果。薄氏腹針高壓氧艙內(nèi)留針組優(yōu)于針刺后高壓氧組（均P<0.05），高壓氧艙留針組可有效治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙，全面提高脊髓損傷患者健康生活質量［29］。劉佳寧等［30］在高壓氧艙內(nèi)配合針刺治療重度一氧化碳中毒患者在治療清醒后，經(jīng)一段假愈期后出現(xiàn)的一系列神經(jīng)精神癥狀和遲發(fā)性腦病導致的癡呆或去皮層強直狀態(tài)有較好的療效。針刺不僅能疏通經(jīng)絡，而且對吸氧起到引經(jīng)定位，使全身氣血更加融會貫通，改善微循環(huán)，具有疊加作用，使缺血缺氧的腦組織機能得以康復，從而促進患者意識和肢體功能恢復，減少后遺癥發(fā)生。

其他

1.人工鼻

人工鼻是呼吸康復中常用的一種康復設備，廣泛應用于醫(yī)療領域，在康復護理時人工鼻對高壓氧治療中氣管切開患者吸入的氧氣有濕化、加溫作用［31-32］。涂超群等［33］研究發(fā)現(xiàn)，人工鼻對多人氧艙內(nèi)氣管切開患者高壓氧治療時，有助于痰液濕化，肺內(nèi)積痰排出。

2.牽引治療

張雪春等［34］研究在高壓氧艙內(nèi)頸椎牽引治療椎動脈型頸椎病，在相同的治療壓力、牽引體位、角度、重量及時間下，頸椎牽引組、高壓氧組、高壓氧艙內(nèi)進行頸椎牽引治療組的總有效率分別為80.6%、93.8%、98.3%。高壓氧艙內(nèi)頸椎牽引沒有出現(xiàn)任何安全隱患和事故，并提高治愈率和總有效率。

總結

高壓氧艙內(nèi)康復治療涉及的疾病包含腦梗死偏癱［5-6］、糖尿病無癥狀腦梗死［11］、突發(fā)性耳聾［15］、顱腦損傷意識障礙［19］、腦卒中認知功能障礙［23］、腦梗死偏癱患者的心理康復［24］、后循環(huán)缺血性眩暈［27］、脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙［29］、一氧化碳中毒遲發(fā)性腦?。?0］、氣管切開［33］、椎動脈型頸椎?。?4］。從病種來看主要以神經(jīng)重癥康復醫(yī)療為主，包括腦卒中、顱腦損傷急性期與后遺癥期遺留的意識、運動、認知功能障礙為主，兼有眩暈、突聾、一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病等高壓氧科優(yōu)勢病種。對于重癥患者高壓氧艙內(nèi)康復治療時會出現(xiàn)呼吸心臟驟停、肺大泡、嗆咳、誤吸、胃腸內(nèi)容物反流、管道脫落等嚴重并發(fā)癥，由于高壓艙內(nèi)治療遇有緊急情況時搶救不便，故仍應注意嚴格掌握高壓氧治療的適應證與禁忌證。對顱內(nèi)高壓、未處理的腦疝、腦積水、患者腦內(nèi)有金屬植入物或裝有心臟起搏器、肺大泡、體溫過高、腦室外引流以及腦脊液漏等應暫緩行高壓氧艙內(nèi)康復治療，對于有意識障礙患者確實需要促醒治療者應在專業(yè)臨床醫(yī)師評估下，并完善配備艙內(nèi)醫(yī)護人員陪艙制度，密切觀察艙內(nèi)患者病情變化，做好急救準備。

應用高壓氧治療腦病，可能涉及機制：（1）可明顯改善血液流變學指標。高壓氧及康復治療均能使大腦中動脈平均血流速度、局部腦血流量、局部腦血容量升高，促進腦組織內(nèi)側支循環(huán)的建立和毛細血管新生，改善腦組織血液，快速緩解血管痙攣，使腦血管舒張，改善病灶周圍腦缺血、腦部血液循環(huán)，能較好反應腦部血供狀況［35-36］。（2）促進神經(jīng)血管單元的修復、促進被損害腦細胞的恢復。高壓氧艙內(nèi)作業(yè)治療可改善腦卒中患者日常生活活動能力，這些治療機制多集中于改善腦局部缺血、缺氧狀態(tài)；高壓氧有助于提升患者血氧分壓和血氧含量，維持腦細胞正常供氧，恢復低灌注和腦缺血“半暗帶”細胞功能，改善細胞水腫，降低顱內(nèi)壓，從而更好保護患者腦細胞，避免陷入缺氧-腦水腫惡性循環(huán)，并減少由此引起的腦損害面積［37］。高壓氧艙內(nèi)能直接調整腦部病變及其周圍神經(jīng)組織興奮性，加快部分“休克”腦細胞功能恢復，引起皮質興奮性變化具有功能意義。神經(jīng)炎癥、控制細胞性腦水腫、抑制神經(jīng)細胞凋亡、血腦屏障通透性增加、神經(jīng)突再生、細胞軸索的功能恢復和再生等聯(lián)合大腦血液流變學改變共同促進神經(jīng)血管單元的修復［38］。（3）強化中樞神經(jīng)可塑性［39-42］。在高壓氧艙內(nèi)高能量激活狀態(tài)下反復的康復訓練可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，康復治療完成中樞神經(jīng)系統(tǒng)結構上的重組和功能代償，使腦細胞通過軸突再生、樹突發(fā)芽及改變突觸閾值等途徑恢復腦細胞正常功能。康復治療誘導的神經(jīng)可塑性本身具有治療潛力，有助于闡明大腦受損等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病機制，明確大腦受損之后的恢復過程中的神經(jīng)可塑性特征的神經(jīng)生理機制。（4）激活相關蛋白酶、生長因子、三磷酸腺苷［43-45］。高壓氧下氧化酶活性增強，外周血血清蛋白S100B、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、膠質纖維酸性蛋白、BDNF和血管內(nèi)皮生長因子等一類反應腦損傷后恢復的血清學指標的活化物激活，機體生成的三磷酸腺苷增多保證了物質合成所需的能量。目前，仍缺乏長期研究證據(jù)，更多療程的艙內(nèi)康復隨時間變化對神經(jīng)可塑性的影響尚不清楚。

相比藥物治療，高壓氧及康復療法無明顯不良反應，國際認可度高，可操作性好，易于臨床推廣。但現(xiàn)有研究，即使相同康復技術在不同年資康復治療師的治療效果也不盡相同，諸多評價指標中應用最多的康復量表屬于一種半定量評價方式，在一定程度上具有人工測量帶來的主觀性誤差。作為一種新技術，高壓氧艙內(nèi)康復治療仍存在一定的局限性。高壓氧艙內(nèi)康復改善腦相關疾病的有效性雖已在一定程度上得到肯定，但亟需通過這些現(xiàn)象總結出高壓氧艙內(nèi)康復治療與中樞神經(jīng)效應本質聯(lián)系。迄今為止的各項研究樣本量均不大，使用的康復技術、評價方式、治療時間等重要參數(shù)也不盡相同，試驗的可重復性欠佳，最佳康復介入時機的選擇尚未有定論。因此，未來仍需要通過多中心、大樣本的系統(tǒng)性研究。同時，規(guī)范操作流程、優(yōu)化康復方案等高質量的臨床隨機對照研究來進一步驗證，并對其作用機制、作用環(huán)節(jié)進行進一步探討，在未來的研究中，可進一步完善包括試驗設計、豐富評價指標等在內(nèi)的研究方法，進行更深入系統(tǒng)的研究，科學闡釋其作用機制。為臨床采用高壓氧艙內(nèi)康復改善腦相關疾病有效性及安全性提供高級別的循證依據(jù)，為治療腦血管提供新的思路和方法。此外，腦損傷患者的病變部位和運動障礙嚴重程度等個體間變異性可能會影響康復療效，在臨床應用中需注意結合患者的病情選擇個性化的治療方案，為神經(jīng)康復提供新的臨床診療策略，從而改善腦損傷預后，提高腦損傷后功能障礙患者生活質量，仍然是下一步研究的重點。