成人非心臟手術(shù)圍術(shù)期血壓評(píng)估與管理指南

《成人非心臟手術(shù)圍術(shù)期血壓監(jiān)測(cè)與管理指南》撰寫組；中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)醫(yī)療照護(hù)分會(huì)

血壓管理是圍術(shù)期管理的重要組成部分，高血壓或低血壓作為圍術(shù)期心血管事件的重要危險(xiǎn)因素，其管理越來越被重視，相關(guān)共識(shí)陸續(xù)發(fā)布［1-2］。《中國高血壓防治指南2018》［3］及 《2022 ESC 非心臟手術(shù)患者心血管評(píng)估和管理指南》［4］中有部分內(nèi)容提及圍術(shù)期血壓管理， 對(duì)指導(dǎo)圍手術(shù)期血壓管理、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率有重要的指導(dǎo)意義。然而，目前尚缺乏在這一領(lǐng)域獨(dú)立完整的循證指南。因此，在上述指南與共識(shí)的基礎(chǔ)上，按照國際和國內(nèi)指南制定的方法與步驟，組建多學(xué)科指南制定專家工作組，先后經(jīng)過指南制定調(diào)研、評(píng)估籌備、相關(guān)指南評(píng)價(jià)分析、臨床證據(jù)檢索及等級(jí)評(píng)價(jià)、形成推薦意見等流程，經(jīng)專家組5 輪討論，制定了《成人非心臟手術(shù)圍術(shù)期血壓評(píng)估與管理指南》（簡(jiǎn)稱《指南》）。

本指南對(duì)推薦類別采納國際通用的方式：I 類，指已經(jīng)證實(shí)和/或一致公認(rèn)有效、有用或有益的治療或操作；II 類，指有效或者有用的證據(jù)尚有爭(zhēng)議，或者存在不同觀點(diǎn)的治療或操作；IIa 類，證據(jù)傾向于治療或操作有效；IIb 類，證據(jù)不能被證實(shí)有用或有效，可考慮使用；III 類，指已經(jīng)證實(shí)和/或一致公認(rèn)無用或無效，甚至可能有害，不推薦使用。

指南證據(jù)來源的水平如下：證據(jù)水平A，證據(jù)來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析；證據(jù)水平B，證據(jù)來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究；證據(jù)水平C，證據(jù)來源于專家共識(shí)和/或小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊(cè)登記。

1 專業(yè)術(shù)語與定義

圍術(shù)期：圍術(shù)期包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3 個(gè)階段，涵蓋自確定手術(shù)治療之日至與這次手術(shù)相關(guān)的治療基本結(jié)束的時(shí)間范圍。

圍術(shù)期低血壓： 圍術(shù)期期間平均動(dòng)脈壓 （Mean Arterial Pressure，MAP） 值＜65 mm Hg 或血壓下降幅度超過基礎(chǔ)血壓值的20%［5-6］。

圍術(shù)期高血壓：圍術(shù)期期間血壓升高幅度大于基礎(chǔ)血壓的30%，收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg 和（或）舒張壓（Diastolic blood pressure，DBP） ≥90 mmHg［4，7］。

圍術(shù)期高血壓危象： 包括圍術(shù)期高血壓急癥和亞急癥。高血壓急癥是指圍術(shù)期過程中出現(xiàn)短時(shí)間血壓增高，并超過180/120 mmHg， 伴即將發(fā)生或進(jìn)行性靶器官如心臟、 腦、腎臟、血管、眼底等損害。高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴進(jìn)行性靶器官損害。

2 流行病學(xué)

全球每年近3 億患者接受外科手術(shù)， 患者圍術(shù)期血壓波動(dòng)受多種因素影響，包括手術(shù)當(dāng)日降壓藥物的停服、精神緊張、 麻醉藥物、術(shù)前腸道準(zhǔn)備所致的低血容量、疼痛、炎癥等［8］。近25%非心臟手術(shù)患者存在圍術(shù)期高血壓，血壓越高，術(shù)中發(fā)生出血、心肌損傷、心律失常、腦卒中等風(fēng)險(xiǎn)越高，未控制的高血壓是取消擇期手術(shù)的主要原因［9-12］。由于圍術(shù)期低血壓和高血壓的標(biāo)準(zhǔn)定義采納較大范圍的血壓閾值， 采納的標(biāo)準(zhǔn)不一樣， 則圍術(shù)期低血壓發(fā)生率為31% ～93%不等［5］；圍術(shù)期低血壓發(fā)生急性腎損傷、心肌損傷及死亡風(fēng)險(xiǎn) 增 加［13-18］。

3 圍術(shù)期高血壓或低血壓的危險(xiǎn)因素

圍術(shù)期高血壓主要危險(xiǎn)因素：（1）有原發(fā)性高血壓病史，術(shù)前血壓控制不理想或不合理停用降壓藥物；（2） 患嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動(dòng)脈狹窄、中重度睡眠呼吸暫停綜合征等繼發(fā)性高血壓，而且術(shù)前血壓控制不佳；（3）患者緊張、焦慮情緒所致；（4）麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全、缺氧或CO2潴留、麻醉藥物應(yīng)用、惡心嘔吐或寒戰(zhàn)等；（5）術(shù)中操作牽拉；（6）液體輸入量過大、升壓藥物使用不當(dāng)、尿潴留、腸脹氣、術(shù)后傷口疼痛、咳嗽等。

圍術(shù)期低血壓主要危險(xiǎn)因素：（1） 患者基礎(chǔ)血壓偏低；（2）術(shù)前禁食水、腸道準(zhǔn)備等因素導(dǎo)致血容量不足；（3）麻醉期間肌松藥物的作用；（4）術(shù)中出血、術(shù)中補(bǔ)液不足等；（5）合并腎上腺皮質(zhì)功能不全等原發(fā)病；（6） 急性冠狀動(dòng)脈事件；（7）心律失常；（8）機(jī)械通氣等。

4 術(shù)前血壓評(píng)估與管理

臨床上會(huì)遇到的主要問題： 判斷術(shù)前是否存在血壓異常？ 是否需要進(jìn)一步的檢查和評(píng)估？ 高血壓的程度及靶器官損害情況如何？ 是否需要推遲或取消擇期手術(shù)？ 術(shù)前血壓管理目標(biāo)值是多少？降壓藥物該如何使用？如果手術(shù)確實(shí)進(jìn)行，是否會(huì)增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)？

4.1 推薦術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行體檢和高血壓相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，了解高血壓類型， 必要時(shí)結(jié)合臨床排查繼發(fā)性高血壓原因，并對(duì)高血壓患者進(jìn)行靶器官功能評(píng)估（I，C）

推薦依據(jù)：高血壓靶器官損害主要包括心、腦、腎、眼及廣泛的血管病變［19］。評(píng)估靶器官損害的存在及嚴(yán)重程度是高血壓患者術(shù)前評(píng)估的重要內(nèi)容也是評(píng)判高血壓嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)。針對(duì)血壓升高患者的術(shù)前檢查和評(píng)估應(yīng)包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血清鈉、鉀、肌酐、血清尿酸、膽固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白、血糖、尿微量白蛋白；12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈超聲、眼底檢查等，另外還需對(duì)高血壓患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。

4.2 推薦監(jiān)測(cè)術(shù)前基線血壓值，尤其是手術(shù)當(dāng)日基線血壓水平，用于確定圍術(shù)期血壓管理目標(biāo)值（I，B）

推薦依據(jù)：研究表明基于術(shù)前血壓值確定術(shù)中血壓目標(biāo)值，可改善患者預(yù)后［13，20］。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果提示術(shù)中將SBP 維持在基線血壓水平的10%以內(nèi)， 可降低術(shù)后腦功能障礙和感染的風(fēng)險(xiǎn)［20］。另有觀察性研究提示基于術(shù)前血壓水平制定術(shù)中MAP 波動(dòng)在基礎(chǔ)血壓的20%或50%以內(nèi)相對(duì)安全［13，17］。臨床工作中根據(jù)術(shù)前動(dòng)脈壓設(shè)定術(shù)中MAP目標(biāo)值是常規(guī)做法。然而，目前圍術(shù)期基線血壓尚無明確定義， 而全身麻醉誘導(dǎo)前不久測(cè)得的MAP 并不能很好地反映患者的正常平均MAP。一項(xiàng)前瞻性觀察性研究在非心臟手術(shù)前為370 例平素體健的非臥床患者自動(dòng)監(jiān)測(cè)血壓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)前的首次MAP 測(cè)定值波動(dòng)范圍較廣， 可低于或高于平均 日間動(dòng)態(tài)MAP 值［6］。

4.3 推薦圍術(shù)期在診斷高血壓之前行24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以識(shí)別白大衣高壓和隱匿性高血壓（I，A）

推薦依據(jù)：無論是患者術(shù)前因疼痛、緊張或其他原因所致單次血壓升高引起的過度降壓治療，還是因測(cè)量原因?qū)е碌穆┰\引起未行治療的高血壓，均會(huì)增加術(shù)后不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［21-22］。多個(gè)高血壓指南建議在診斷高血壓之前進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)［23］。在臨床實(shí)踐中，可使用不同的設(shè)備進(jìn)行動(dòng)態(tài)和圍術(shù)期血壓監(jiān)測(cè)，最大限度地減少測(cè)量誤差對(duì)血壓變化的影響，以及減少白大衣高血壓的漏診，并確保觀察到的血壓值在很大程度上代表真實(shí)血壓水平［24］。

4.4 推薦監(jiān)測(cè)圍術(shù)期SBP、DBP、MAP 和脈壓值， 避免依賴單次血壓水平指導(dǎo)術(shù)前血壓管理（I，A）

推薦依據(jù)： 近期發(fā)表的大量研究結(jié)果表明圍術(shù)期SBP、MAP 和 脈 壓 值 與 圍 術(shù) 期 預(yù) 后 相 關(guān)［16，25-31］；術(shù) 前DBP 升 高 與圍術(shù)期心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加和術(shù)后死亡率增加相關(guān)［18］；較低的術(shù)前DBP 與腎損傷有關(guān)［32］。另外，有證據(jù)提出最佳圍術(shù)期DBP 管理的J 型曲線， 即當(dāng)DBP < 70 mmHg 或> 100 mmHg 時(shí)，圍術(shù)期心臟損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［33］。一多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究亞組分析及一項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后30 d 內(nèi)卒中、 心肌缺血或死亡的復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與DBP 基線值的增加有直接相關(guān)性［34-35］。以上最佳圍術(shù)期血壓水平可降低不良后果發(fā)生。另一項(xiàng)納入無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果提示基線DBP 是術(shù)后中風(fēng)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［36］。

高血壓患者圍術(shù)期血壓波動(dòng)可進(jìn)一步加重其并發(fā)癥發(fā)生率［25-28］。此外，一項(xiàng)大型單中心研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低MAP 及術(shù)中MAP 變異與術(shù)后30 d 死亡率明確相關(guān)［16］。非心臟手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日血壓受多種因素影響， 包括術(shù)前暫停降壓藥物、術(shù)前腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致血容量減少、術(shù)前精神緊張等，所以應(yīng)根據(jù)血壓水平給予補(bǔ)液或降壓等治療。

4.5 高血壓1 級(jí)或2 級(jí)患者無需推遲手術(shù)（I，A）

推薦依據(jù)：過去20 余年的研究表明，術(shù)前輕度至中度高血壓并不是術(shù)后并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素，因此輕中度高血壓不需要推遲手術(shù)［38-42］。美國圍術(shù)期評(píng)估和管理指南沒有將高血壓確定為導(dǎo)致推遲或取消手術(shù)的危險(xiǎn)因素，歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲麻醉學(xué)學(xué)會(huì)指南也持類似觀點(diǎn)， 但這并不說明術(shù)前高血壓在圍術(shù)期的管理中應(yīng)該被忽視［43-44］。有證據(jù)表明，圍術(shù)期高血壓患者發(fā)生心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［45］。因此，社區(qū)或基層醫(yī)院進(jìn)行血壓評(píng)估和監(jiān)測(cè)，SBP ＜160 mmHg 和DBP＜100 mmHg 的患者即可進(jìn)行擇期手術(shù)［46］；圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行降壓治療，推薦高血壓控制不良或未經(jīng)治療的患者在麻醉和手術(shù)前應(yīng)控制血壓［47］。因此臨床醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)該關(guān)注圍術(shù)期高血壓，并進(jìn)行相應(yīng)地治療和管理。

4.6 推薦SBP 高于180 mmHg 和/ 或DBP 高于110 mmHg可延遲擇期手術(shù)（I，A）

推 薦 依 據(jù)：SBP 高 于 180mmHg 和/或 DBP 高 于110mmHg 與心肌梗死/缺血、心律失常、腦血管事件和腎功能衰竭的發(fā)生率增加有關(guān)，因此推薦SBP 高于180mmHg 和/或DBP 高于110mmHg 應(yīng)權(quán)衡延遲手術(shù)以優(yōu)化降壓藥物效果的潛在益處與延遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)， 使用快速作用的靜脈注射藥物，血壓通?？梢栽趲讉€(gè)小時(shí)內(nèi)控制，可暫時(shí)推遲或取消擇期手術(shù)，將血壓控制在理想范圍再行手術(shù)治療，該推薦與歐洲指南建議一致［44］。

4.7 患者SBP 高于180 mmHg 和/ 或DBP 高于120 mmHg且合并終末器官損害時(shí)，推薦取消擇期手術(shù)并立即住院治療高血壓急癥（I，C）

人們不知道的是，就在虎鯨媽媽孤獨(dú)地死去時(shí)，小虎鯨被泰德以20000美元的價(jià)格賣給了邁阿密海洋館。它被老板起名為洛麗塔。就這樣，4歲的洛麗塔離開大海，被迫住進(jìn)了人類為它打造的牢籠里——一個(gè)被稱為“鯨魚碗”的水池里。按照相關(guān)規(guī)定，容納虎鯨的水池至少要15米寬，而“鯨魚碗”只有可憐的11米寬，最深的地方僅6米，最淺的地方只有3米。

推薦依據(jù)：高血壓急癥患者應(yīng)推遲擇期手術(shù)，手術(shù)延期可進(jìn)一步降低終末器官損傷或死亡的風(fēng)險(xiǎn)［48］。

4.8 推薦長(zhǎng)期服用β 受體阻滯劑的患者， 圍術(shù)期繼續(xù)使用β 受體阻滯劑（I，A）

推薦依據(jù)：β-受體阻滯劑在圍術(shù)期具有多種潛在有益作用，2014 ACC/AHA 指南指出在接受非心臟手術(shù)長(zhǎng)期治療的患者中，應(yīng)繼續(xù)在圍術(shù)期使用β 受體阻滯劑［49］。突然停止β受體阻滯劑治療可引起撤藥反應(yīng)，其特征是心動(dòng)過速、高血壓和隨后的心肌缺血，這是由于β 受體阻滯劑數(shù)量增加導(dǎo)致內(nèi)源性兒茶酚胺刺激過度所致［50］。2017 年加拿大心血管學(xué)會(huì)非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南也建議：在長(zhǎng)期服用β 受體阻滯劑的患者中在圍術(shù)期繼續(xù)使用β 受體阻滯劑［51］。

4.9 推薦在非心臟手術(shù)前24 h 內(nèi)不新增使用β 受體阻滯劑（I，A）

推薦依據(jù)： 一項(xiàng)包括POISE 試驗(yàn)數(shù)據(jù)的Meta 分析文章指出隨機(jī)分配美托洛爾的參與者圍術(shù)期非致死性心血管事件較少；但圍術(shù)期中風(fēng)發(fā)生率和全因死亡率增加［52］。一項(xiàng)包含33 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）大規(guī)模薈萃分析得出結(jié)論：盡管圍術(shù)期缺血和梗死發(fā)生率降低，但圍術(shù)期開始使用β 受體阻滯劑并未顯著降低死亡率或心力衰竭發(fā)生率，該分析結(jié)果也顯示，圍術(shù)期使用β 受體阻滯劑可增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加28%［53］。

4.10 推薦圍術(shù)期患者有≥3 個(gè)改良心臟危險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）風(fēng)險(xiǎn)因素高?；颊撸谛g(shù)前超過1 周開始使用β 受體阻滯劑（IIa，C）

推薦依據(jù)：在具有3 個(gè)或3 個(gè)以上RCRI 風(fēng)險(xiǎn)因素（如糖尿病、心力衰竭（HF）、冠狀動(dòng)脈疾病、腎功能不全、腦血管意外）的患者中，可于術(shù)前使用β 受體阻滯劑［48］。在一項(xiàng)觀察性分析結(jié)果提示術(shù)前超過1 周開始β 受體阻滯劑治療時(shí)，發(fā)生心血管事件較少，在具有多種危險(xiǎn)因素和圍術(shù)期心肌梗死高風(fēng)險(xiǎn)患者中，術(shù)前開始β 受體阻滯劑治療是必要的［54］。盡管不應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天開始高劑量β 受體阻滯劑治療，如果患者可以耐受且相對(duì)安全，術(shù)前超過1 周開始β 受體阻滯劑治療是合理的［3］。術(shù)后恢復(fù)β 阻斷劑應(yīng)考慮到患者是否存在相對(duì)禁忌證（如低血壓及心動(dòng)過緩）［55］。

4.11 非心臟手術(shù)前24 h 停用ACEI/ARB，如果患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則在手術(shù)后第2 天重新開始ACEI/ARB（I，A）

推薦依據(jù)：3 項(xiàng)RCT（總共188 例患者）檢查了術(shù)前持續(xù)與不使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）非心臟手術(shù)時(shí)的效果，所有3 個(gè)試驗(yàn)表明ACEI/ARB 的術(shù)前繼續(xù)治療是與術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［56-58］。僅1 項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了關(guān)于心血管并發(fā)癥，但數(shù)量事件太小，無法得出任何結(jié)論［57］。圍術(shù)期相關(guān)研究，術(shù)中MAP 低于60 ～70 mmHg 與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加， 心肌梗死和中風(fēng)相關(guān)，如果患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)于術(shù)后第2 天恢復(fù)ACEI/ARB治 療［52，59］。

4.12 不建議使用鈣離子拮抗劑（CCB）以防止圍術(shù)期心血管事件。長(zhǎng)期規(guī)律口服治療劑量的CCB 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響，且能增強(qiáng)靜脈麻醉藥物、吸入麻醉藥物、肌松藥物和鎮(zhèn)痛藥物的作用，故不推薦在術(shù)前停藥（IIa，C）

4.13 推薦術(shù)前2 ～3 d 停用利尿劑， 使用利尿劑期間監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。

推薦依據(jù)：2017 年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)建議不要單獨(dú)使用袢利尿劑預(yù)防急性腎功能損傷［60］。在心臟手術(shù)中，連續(xù)輸注呋塞米治療未發(fā)現(xiàn)保護(hù)作用， 術(shù)后肌酐水平反而升高［61］。同樣，一項(xiàng)評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和觀察性研究的薈萃分析得出結(jié)論，呋塞米不能改善腎功能［62］。對(duì)于急性心衰患者，較高劑量利尿劑可減少臨床癥狀，但與腎功能一過性惡化有關(guān)，同時(shí)，術(shù)中利尿劑可加重術(shù)中體液缺失，因此，主張術(shù)前2 ～3 d 停用利尿劑［63］。在接受非心臟手術(shù)患者中，使用利尿劑患者發(fā)生低鉀血癥比例高達(dá)36%， 應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水 平［64］。

5 術(shù)中血壓評(píng)估與管理

5.1 推薦術(shù)中保持SBP ＜130 mmHg，DBP ＜80 mmHg，尤其在老年人群中［31］。

5.2 推薦術(shù)中MAP 維持在60 ～70 mmHg 以上，術(shù)中SBP應(yīng)維持在90 mmHg 以上（I，A）

推薦依據(jù)：一項(xiàng)系統(tǒng)綜述對(duì)130 項(xiàng)研究進(jìn)行分析，總結(jié)出140 種關(guān)于術(shù)中低血壓不同的定義，其中較常用的定義包括：（1）SBP ＜80 mmHg， 低于基線水平20%；（2）SBP ＜100 mmHg 且低于基線水平30%。由于缺乏低血壓的標(biāo)準(zhǔn)定義，既往研究報(bào)告的術(shù)中低血壓的發(fā)病率為5% ～99%［5］。雖然術(shù)中血壓是嚴(yán)格管理的，但有證據(jù)表明，由于動(dòng)脈壓管理的做法各不相同，術(shù)中低血壓仍然很常見。

越來越多證據(jù)表明，術(shù)中MAP 低于60 ～70 mmHg 與心肌損傷、急性腎損傷和非心臟手術(shù)的成人死亡有關(guān)［12-17，65］。因此，術(shù)中MAP 維持在60 ～70 mmHg 以上的患者發(fā)生急性腎損傷（AKI）和心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)較小。

器官損傷和低血壓之間的關(guān)系是嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間的函數(shù)，較低壓力持續(xù)較短時(shí)間即可引起器官功能損傷。一項(xiàng)研究系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期心肌損傷、 急性腎損傷和死亡風(fēng)險(xiǎn)取決于術(shù)中低血壓的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。當(dāng)MAP 維持在小于70 mmHg 僅10 min 時(shí)，任何末端器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)略有增加。MAP 低于65 ～60 mmHg 至少5 min 或MAP 低于55～50 mmHg 時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)中度增加。據(jù)報(bào)告，MAP 低于65 mmHg至少20 min、MAP 低于50 mmHg 至少5 min 或任何持續(xù)時(shí)間MAP 低于40 mmHg 的情況下， 導(dǎo)致靶器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)最高［66］。同樣，一項(xiàng)多中心研究通過368 222 例非心臟手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，MAP 值越低，則發(fā)生急性缺血性腦卒中、急性心肌梗死、或死亡的復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)越高［67］。

不同閾值水平的術(shù)中低SBP 和MAP 與術(shù)后急性腎和心肌損傷相關(guān)，對(duì)于SBP，對(duì)器官損傷效應(yīng)在低于約90 mmHg時(shí)開始累積，導(dǎo)致器官損傷的MAP 閾值約為65 mmHg［68］。

臨床上重要的低血壓不僅發(fā)生在手術(shù)中，而且也發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)刀切開皮膚之間這個(gè)時(shí)段。一項(xiàng)研究結(jié)果提示：雖然麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)皮膚切口前的時(shí)間比整個(gè)術(shù)中時(shí)間短，但時(shí)這個(gè)時(shí)間段發(fā)生的低血壓占整個(gè)麻醉過程中觀察到的所有低血壓的三分之一，并與主要并發(fā)癥獨(dú)立相關(guān)［69］。在麻醉誘導(dǎo)與手術(shù)切口前這個(gè)時(shí)段發(fā)生低血壓的原因主要由基線患者危險(xiǎn)因素和麻醉藥物使用有關(guān)。

5.3 對(duì)于接受非心臟手術(shù)的成年人，術(shù)中MAP 水平不應(yīng)超過術(shù)前基線水平20 mmHg 或20%， 目前尚無充分證據(jù)建議術(shù)中應(yīng)開始治療的血壓上限值（II a，C）

推薦依據(jù)： 目前只有為數(shù)不多的臨床研究在不同的手術(shù)人群中對(duì)術(shù)中高血壓和不良臨床事件給予不同的界定，主要包括：（1）MAP 較術(shù)前基線水平升高20 mmHg；（2）血壓≥160/90 mmHg；（3） 術(shù)中血壓升高基線MAP 的20%以上；（4）絕對(duì)SBP≥180 mmHg 持續(xù)時(shí)間超過5 min；MAP ≥130 mmHg 持續(xù)時(shí)間超過5 min；DBP≥120 mmHg 持續(xù)時(shí)間超過5 min，相對(duì)基線SBP 增加50%超過5 min；MAP 增加＞50%超過5 min，DBP 增加＞50%超過5 min。研究在不同的手術(shù)人群中采用異質(zhì)研究設(shè)計(jì)， 評(píng)估術(shù)中MAP 升高與臨床不良事件的關(guān)系， 幾乎沒有證據(jù)提示術(shù)中MAP 的升高與非心臟手術(shù)患者術(shù)后發(fā)病率的增加有關(guān)［17，70］?？偟膩碚f，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，術(shù)中血壓升高與術(shù)后發(fā)病率的相關(guān)性不像低血壓那樣強(qiáng)。一項(xiàng)納入254 名患者的觀察性研究中描述了兩種與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)模式：MAP 低于基線水平20 mmHg 60 min，MAP 高于基線水平20 mmHg 15 min［71］。這項(xiàng)研究表明，術(shù)中MAP 水平超過術(shù)前基線水平20 mmHg 或基線血壓水平的20%，并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，因此，推薦術(shù)中MAP 水平不應(yīng)超過術(shù)前基線水平20 mmHg 或20%， 目前尚無充分證據(jù)建議術(shù)中應(yīng)開始治療的血壓上限值。

5.4 術(shù)中血壓管理靜脈用藥

推薦依據(jù)：血流動(dòng)力學(xué)異常的術(shù)中管理主要包括使用縮血管藥物和血管擴(kuò)張藥。術(shù)中常用的縮血管藥物，如去氧腎上腺素或者去甲腎上腺素；血管擴(kuò)張藥，如硝普鈉、尼卡地平、硝酸甘油等；或者短效β1 受體阻滯劑，如艾司洛爾等。

在圍術(shù)期出現(xiàn)高血壓急癥（一般超過180/120 mmHg）時(shí)需要緊急處理，如合并心率快且無β 受體阻滯劑禁忌證者可首選艾司洛爾或拉貝洛爾；不能應(yīng)用β 受體阻滯劑且腎功能正常或合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病/心功能不全者首選硝普鈉、硝酸甘油等，其通過提供或促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮（NO），擴(kuò)張動(dòng)、靜脈血管而發(fā)揮降壓作用。

6 術(shù)后血壓評(píng)估與管理

術(shù)后血壓受患者疼痛、情緒緊張、術(shù)式和圍術(shù)期管理等多種因素的影響。術(shù)后低血壓和高血壓是常見事件，與不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［72］。然而，人們對(duì)術(shù)后低血壓和高血壓的正確評(píng)估和管理往往知之甚少。

6.1 推薦對(duì)術(shù)后高血壓或術(shù)后低血壓患者行床旁評(píng)估，及時(shí)進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，判斷血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，了解病因，并給予適當(dāng)?shù)闹委煟↖，C）

推薦依據(jù)：術(shù)后應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)的病史和體格檢查，并按照以下程序進(jìn)行評(píng)估：（1）了解患者血壓、心率、體溫、脈氧飽和度，對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估；（2）判斷低血壓或高血壓狀態(tài)是否穩(wěn)定；（3）術(shù)后低血壓患者應(yīng)考慮進(jìn)行被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（passive leg raise，PLR）［73］；術(shù)后高血壓應(yīng)了解患者疼痛程度、是否緊張、是否伴有氣短等；（4）可初步判斷低血壓是否由于前負(fù)荷不足所致，如果PLR 測(cè)試不能糾正低血壓，進(jìn)一步的治療應(yīng)集中在使用血管活性藥物提高血管張力； 如果PLR 試驗(yàn)陽性，可給與靜脈補(bǔ)液治療。有癥狀的低血壓患者應(yīng)立即治療，在這種情況下，無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)器和便攜式超聲設(shè)備也可以協(xié)助判斷低血壓的原因，從而有助于指導(dǎo)選擇合適的治療方法。同時(shí)，治療低血壓時(shí)需要關(guān)注所使用的藥物的不良反應(yīng)，例如，去甲腎上腺素最好用于低血壓伴有心動(dòng)過速的情況，因?yàn)槿ゼ啄I上腺素可導(dǎo)致反射性心動(dòng)過緩［74］。

6.2 推薦術(shù)中應(yīng)用機(jī)器學(xué)習(xí)方法來預(yù)測(cè)低血壓的發(fā)作（IIb，B）

推薦依據(jù)：目前已有臨床研究證實(shí)術(shù)中可應(yīng)用機(jī)器學(xué)習(xí)法構(gòu)建預(yù)測(cè)模型來預(yù)測(cè)和識(shí)別低血壓發(fā)作及血流動(dòng)力學(xué)改變，機(jī)器學(xué)習(xí)法是計(jì)算機(jī)利用算法和統(tǒng)計(jì)學(xué)模型并根據(jù)先前分析過的訓(xùn)練數(shù)據(jù)集來預(yù)測(cè)臨床結(jié)局事件，但目前在臨床應(yīng)用還有一定局限性［75-77］。

6.3 推薦術(shù)后收縮期動(dòng)脈壓維持在90 mmHg 以上，MAP 維持在70 mmHg 以上；對(duì)于高血壓患者，發(fā)生心臟、腎臟器官功能損傷的閾值高于90 mmHg（I，A）

推薦依據(jù)：術(shù)后低血壓一般界定為術(shù)后SBP<90 mmHg、血壓水平低于基線血壓水平的30%、MAP 低于65 ～70 mmHg，低血壓持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生腎功能損傷、心功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)水平越高［78］。對(duì)于術(shù)前高血壓患者，發(fā)生傷害的閾值可能高于SBP 90 mmHg。因此，為避免出現(xiàn)非心臟手術(shù)后心肌損傷、心肌梗死、急性腎損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血性事件或死亡， 盡量避免患者術(shù)后血壓降幅超過其基線水平的20%，并保持SBP≥100 mmHg、MAP （mean arterial pressure，MAP）≥65 mmHg［13，20，24，79-80］。

6.4 目前尚無明確循證證據(jù)可用于界定術(shù)后高血壓， 發(fā)生器官功能損害的高血壓閾值尚不明確。術(shù)后血壓管理的目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前基線血壓水平及臨床實(shí)際情況而定。

推薦依據(jù)：術(shù)前基線血壓正常的成人非心臟患者，術(shù)后SBP 水平盡量維持在90 ～160 mmHg 之間，這是一個(gè)相對(duì)安全的波動(dòng)范圍。同樣，此目標(biāo)也適用于基線SBP 異常的患者（如SBP ＞140 或＜100 mmHg）。圍術(shù)期高血壓發(fā)作或低血壓應(yīng)及時(shí)處理，以避免可能的不良結(jié)局。血壓異常的具體治療取決于引起血壓波動(dòng)的原因、 發(fā)作持續(xù)時(shí)間和基線合并癥。

6.5 術(shù)后應(yīng)根據(jù)臨床情況指導(dǎo)β 受體阻滯劑的治療， 這與藥物開始的時(shí)間無關(guān)（I，A）

推薦依據(jù)：一項(xiàng)Meta 分析顯示在非心臟手術(shù)后24 h 內(nèi)開始使用圍術(shù)期β 受體阻滯劑可降低非致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，但增加死亡、非致死性卒中、低血壓和心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)［81］。Khanna 等［82］研究證實(shí)與術(shù)后第2 天或之后相比，術(shù)后第1 天恢復(fù)使用β 受體阻滯劑可顯著降低術(shù)后房顫風(fēng)險(xiǎn)，然而術(shù)后當(dāng)天重新開始β 受體阻滯劑治療可增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)。有臨床研究顯示術(shù)后及時(shí)恢復(fù)β 受體阻滯劑可降低術(shù)后死亡率［83］。因此，推薦對(duì)高血壓患者進(jìn)行術(shù)后評(píng)估，如果無低血壓或心動(dòng)過緩等禁忌，術(shù)后及時(shí)恢復(fù)β 受體阻滯劑，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率等，避免出現(xiàn)低血壓或心動(dòng)過緩等。

6.6 推薦術(shù)后盡快使用ACEI/ARB 等降壓藥物（I，A）

推薦依據(jù)： 有研究表明術(shù)后48 h 內(nèi)未能恢復(fù)使用ACE抑制劑或ARB 藥物會(huì)增加30 d 的全因死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其對(duì)60 歲以下患者影響最大［84］。因此，推薦術(shù)后盡快恢復(fù)ACE 抑制劑或ARB 藥物，但是應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血肌酐和血壓水平。

6.7 對(duì)于已經(jīng)接受鈣離子通道阻滯劑（CCB）的患者，特別是血管痙攣型心絞痛患者，建議在圍術(shù)期繼續(xù)使用，但在手術(shù)當(dāng)天保留劑量，以避免術(shù)后低血壓（I，A）

推薦依據(jù)： 圍術(shù)期服用CCB 可降低非心臟手術(shù)患者的缺血和心律失常的發(fā)生率，顯著降低心肌缺血和室上性心動(dòng)過速的發(fā)作次數(shù)［85］。

7 總結(jié)

血壓異常與圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，本指南以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血壓評(píng)估與管理進(jìn)行推薦，旨在為圍術(shù)期血壓管理提供一定參考，以盡量減少圍術(shù)期血壓波動(dòng)，從而改善患者預(yù)后。

利益沖突：無。

撰稿委員會(huì)：高凌根、王 彬、勇琴歌、韓 東、佐國琴、粟妍暉、馬靜、陸慶明、賀 晶、王嘉楠、程文佳、陳 雷、梁 琳、路 艷、宋思敏、郭瑩璐、張麗峰、潘 英、高 萌、楊金娟、李 想專家組成員（按姓氏拼音排序）：

解放軍總醫(yī)院（曹 豐、陳 雷、陳 韜、范 利、高德偉、高凌根、高遠(yuǎn)、賀 晶、侯惠如、李天志、李 曉、劉 斌、劉 淼、馬 慧、皮紅英、王彬、王 昆、王 蓉、楊庭樹、勇琴歌、張 麒、朱 荔、周志鵬）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院（黨愛民、劉亞欣、田 濤、王林平、周憲梁）；首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（華 琦、王艷玲）；國家衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)研究所（茅群霞）；四川大學(xué)華西醫(yī)院（王文憑）；四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院（王運(yùn)倉）；首都醫(yī)科大學(xué)安貞醫(yī)院（溫 丹）；首都醫(yī)科大學(xué)同仁醫(yī)院（許英晨）；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院（賀連香、彭華）；空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院（郎紅娟）；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（胡鸞嬌）；北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心（李 欣）

證據(jù)評(píng)價(jià)小組：茅群霞（國家衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)研究所）、劉 淼（解放軍總醫(yī)院研究生院）、毛君赫（海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院）