枸櫞酸舒芬太尼注射液聯(lián)合氟比洛芬酯注射液在鼻內(nèi)鏡手術(shù)患兒中的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果分析①

張永杰,衛(wèi)肖肖,謝小娟

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科,河南 洛陽 471000)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、恢復(fù)快,已被廣泛應(yīng)用于臨床治療各類鼻腔疾病中[1]。成人鼻內(nèi)鏡手術(shù)大多在局部麻醉下完成,但兒童鼻腔鼻竇解剖、病理及生理結(jié)構(gòu)與成人具有一定差異,且局麻不能完全阻斷神經(jīng)傳導(dǎo),所以鼻內(nèi)鏡手術(shù)中患兒多進(jìn)行全身麻醉,以保證患兒不會因緊張、恐懼影響手術(shù)過程。但術(shù)后因創(chuàng)面損傷及堵塞異物感,可能會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)異常疼痛和躁動不安等應(yīng)激反應(yīng),嚴(yán)重影響患兒創(chuàng)傷恢復(fù)[2]。因此選擇較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對患兒全麻鼻內(nèi)鏡術(shù)后進(jìn)行及時的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理是十分必要的。目前臨床上多采用阿片類藥物和非甾體類抗炎藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理,其中舒芬太尼作為強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥被廣泛應(yīng)用[3]。舒芬太尼具有較好的親脂性能迅速分散透過血腦屏障達(dá)到有效濃度,但作用時間短血漿殘留量較多,且具有成癮性[4]。氟比洛芬酯是臨床上常用的非甾體抗炎藥,具有抗炎、清熱、止痛的作用,氟比洛芬酯注射液屬于脂微球制劑,可包裹藥物控制釋放,使藥效作用靶向性明確,持續(xù)時間更長[5]。臨床上常將阿片類藥物與非甾體抗炎藥聯(lián)合使用,但氟比洛芬酯與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于小兒鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果尚未可知[6]。因此本研究主要探討舒芬太尼聯(lián)合氟比洛芬酯應(yīng)用于小兒鼻內(nèi)鏡手術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018-06～2020-07本院實施鼻內(nèi)鏡手術(shù)的慢性鼻竇炎伴鼻息肉患兒131例資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床相關(guān)檢驗確診是慢性鼻竇炎伴鼻息肉,符合中國2018版《慢性鼻竇炎診斷和治療指南》[7]相關(guān)的確診標(biāo)準(zhǔn);②符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)提出的麻醉耐受分級Ⅰ級或Ⅱ級者;③無貧血及凝血功能障礙;④經(jīng)規(guī)范鼻滴、負(fù)壓置換、抗炎等治療無效者;⑤年齡4～12歲兒童。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①對受試藥物過敏者;②胃腸道功能障礙者;③伴有嚴(yán)重心腦血管及肝腎疾病者。根據(jù)鎮(zhèn)痛方法不同,將患者分為對照組(枸櫞酸舒芬太尼注射液)和觀察組(枸櫞酸舒芬太尼注射液+氟比洛芬酯注射液),其中觀察組共65例患兒,對照組共66例患兒。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)發(fā)現(xiàn)兩組患兒一般資料可比(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 麻醉方法

所有患兒術(shù)前8h禁止飲食,入室后使用無創(chuàng)生命體征檢測儀(PHILIPS MP20)檢測患兒脈搏、血壓、血氧飽和度等生命體征。開放靜脈通道,迅速進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),靜脈注入丙泊酚注射液(西安力邦制藥,規(guī)格為10mL:100mg,國藥準(zhǔn)字H20010368)2.0mg/kg,枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè),規(guī)格為1mL:50μg,國藥準(zhǔn)字H20054171)0.3μg/kg,咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè),規(guī)格為2mL:20mg,國藥準(zhǔn)字H10980025)0.05mg/kg,注射用苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格為10mg,國藥準(zhǔn)字H20060869)0.18mg/kg。麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后采用靜吸復(fù)合進(jìn)行麻醉維持,持續(xù)吸入濃度0.5%～1%吸入用七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,120mL,國藥準(zhǔn)字H20070172),靜脈泵注咪達(dá)唑侖0.025mg·kg-1·h-1,苯磺順阿曲庫銨0.1mg·kg-1·h-1。手術(shù)結(jié)束前30min停止七氟醚、苯磺順阿曲庫銨。對照組于手術(shù)結(jié)束前15min予以靜脈緩慢注射舒芬太尼注射液0.5μg/kg。觀察組手術(shù)結(jié)束前15min予以靜脈緩慢注射舒芬太尼注射液0.3μg/kg聯(lián)合氟比洛芬酯注射液(北京泰德制藥股份有限公司,5mL:50mg,國藥準(zhǔn)字H20041508)25mg。手術(shù)結(jié)束前10min停止靜脈泵注咪達(dá)唑侖。手術(shù)結(jié)束后將患兒推入麻醉復(fù)蘇室,患兒出現(xiàn)意識后將氣管導(dǎo)管拔除,帶上氧氣面罩,囑咐患者用口呼吸,待患者完全蘇醒安返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛效果采用Wong-Baker面部表情量表[8]和視覺模擬評分(VAS)[9]于兩組患兒術(shù)后1h、3h、6h進(jìn)行疼痛評分,Wong-Baker面部表情量表通過6種從微笑到哭泣的不同表情來描述疼痛,0:非常愉快沒有疼痛感;2:有一點疼通感;4:輕微疼痛感;6:疼痛感明顯;8:疼痛感較嚴(yán)重;10:劇烈疼痛。VAS是將刻度面背向患兒,患兒根據(jù)自身情況在尺上標(biāo)出代表自己疼痛的相應(yīng)位置,尺面共有10個刻度,分?jǐn)?shù)越高說明疼痛感越強(qiáng)。(2)兩組患者術(shù)后Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)[10]。記錄兩組患兒術(shù)后1h、3h、6h SAS評分,共記1～7分,7:危險躁動,在床上輾轉(zhuǎn)掙扎;6:非常躁動不能勸阻,需要保護(hù)性束縛;5:躁動,勸阻可安靜;4:安靜,容易喚醒;3:鎮(zhèn)靜,出現(xiàn)嗜睡,輕微刺激可喚醒;2:深度鎮(zhèn)靜,存在刺激反應(yīng)但不能交流;1:不能喚醒,對刺激無反應(yīng)或輕微反應(yīng)。(3)兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄兩組術(shù)后6h患兒 心慌頭暈、嘔吐惡心、嗆咳、失眠等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

觀察組患兒術(shù)后1h、3h、6h時VAS評分、Wong-Baker面部表情量表評分均較對照組患兒低,差異明顯(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分)

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜SAS評分

觀察組患兒術(shù)后1h、3h、6h時SAS評分較對照組患兒低,差異明顯(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜SAS評分分)

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組總不良反應(yīng)出現(xiàn)概率較對照組患兒低(12.3%vs34.9%,P<0.05),見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

慢性鼻竇炎是鼻科常見病,多發(fā)低齡兒童或年老體弱人群,病因復(fù)雜嚴(yán)重時可引起肺、眼、顱腦并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[11]。對慢性鼻竇炎患兒多采用藥物治療,但在經(jīng)過長時間系統(tǒng)、規(guī)范的藥物治療無效后需考慮手術(shù)治療,防止患兒病情惡化。目前手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉常使用鼻內(nèi)鏡手術(shù),相比傳統(tǒng)手術(shù)治療,鼻內(nèi)鏡手術(shù)可調(diào)整鼻內(nèi)鏡直徑,能更順利的進(jìn)入患兒鼻腔看清病變部位,照明充分視野清晰療效顯著[12]。但術(shù)后患兒鼻腔因止血堵塞、創(chuàng)傷疼痛等產(chǎn)生不適感,使患兒躁動不安、創(chuàng)面疼痛加劇,容易發(fā)生意外傷害及各種并發(fā)癥。當(dāng)患兒出現(xiàn)躁動往往伴隨交感神經(jīng)興奮,使心率加快、血壓升高,導(dǎo)致創(chuàng)面出血,嚴(yán)重影響預(yù)后。

舒芬太尼是μ阿片受體強(qiáng)激動劑,通過引起膜電位極化減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放,從而達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[13]。同時舒芬太尼具有較好脂質(zhì)溶解性能迅速透過血腦屏障達(dá)到有效濃度,但其藥物滯留量大、不良反應(yīng)多、具有成癮性[14]。氟比洛芬酯屬于非甾體靶向鎮(zhèn)痛藥,通過抑制外周及脊髓環(huán)氧化酶作用,減少前列腺素合成,而降低疼痛感[15]。同時氟比洛芬酯注射液制劑是由脂微球包裹氟比洛芬酯組成,親脂性高可促進(jìn)炎癥部位對藥物的吸收,減少起效時間[16]。其還可控制藥物聚集于炎癥部位水解為氟比洛芬,使藥效增強(qiáng)、持續(xù)時間增加,常用作為輔助鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用于臨床[17]。

本研究結(jié)果中顯示觀察組患兒術(shù)后1h、3h、6h時VAS評分、Wong-Baker面部表情量表評分均低于對照組,說明手術(shù)結(jié)束前予以枸櫞酸舒芬太尼注射液聯(lián)合氟比洛芬酯,能有效改善因全麻藥物停用后的鎮(zhèn)痛不全,且藥效持續(xù)時間長,與張艷閣[18]學(xué)者相關(guān)研究報道結(jié)果相符。原因可能是因為氟比洛芬酯抑制前列腺素生物合成,維持促炎性細(xì)胞因子平衡,緩解了患兒術(shù)后的免疫損傷和炎癥反應(yīng),從而達(dá)到減輕疼痛的目的。同時舒芬太尼激動阿片受體阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果中顯示觀察組患兒術(shù)后1h、3h、6h時SAS評分低于對照組,說明枸櫞酸舒芬太尼注射液聯(lián)合氟比洛芬酯具有良好的鎮(zhèn)靜效果。原因可能是因為患兒術(shù)后躁動如由于術(shù)后創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)、鼻內(nèi)腫脹等疼痛,造成患兒不適所引起的精神癥狀,而氟比洛芬酯具有解熱、消炎、鎮(zhèn)痛的作用[19]。其以脂微球為介質(zhì)到達(dá)炎癥部位釋放,無中樞神經(jīng)抑制作用,不延長蘇醒及拔管時間,減輕患兒的因氣管拔管和手術(shù)創(chuàng)傷疼痛的刺激,從而緩解患者躁動增加鎮(zhèn)靜效果。同時舒芬太尼作為阿片激動劑,使內(nèi)阿片肽及多巴胺釋放,刺激相關(guān)細(xì)胞,產(chǎn)生神經(jīng)鎮(zhèn)靜作用。本研究結(jié)果中顯示觀察組不良反應(yīng)發(fā)生情況低于對照組,說明枸櫞酸舒芬太尼注射液聯(lián)合氟比洛芬酯不良反應(yīng)較少,與張春誼[20]等學(xué)者相關(guān)研究報道結(jié)果相符。原因可能是因為氟比洛芬酯使舒芬太尼用量減少且對中樞神經(jīng)無抑制作用,減少阿片類藥物引起的呼吸抑制等不良反應(yīng)。同時氟比洛芬酯脂微球制劑,選擇性的在炎癥部位聚集,可減少因藥物刺激導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

綜上所述,枸櫞酸舒芬太尼注射液聯(lián)合氟比洛芬酯在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中對患兒鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好,不良反應(yīng)小,值得臨床推廣。本研究不足之處在于納入的樣本量不夠多,且為單中心研究,待后續(xù)增加樣本進(jìn)行更細(xì)致、全面的多中心研究。