利多卡因聯(lián)合右美托咪定靜脈麻醉對(duì)婦科腔鏡患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量及炎性因子的影響①

王 克,郭培霞,丁妍冰

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科,河南 南陽(yáng) 473009)

腹腔鏡手術(shù)是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行的手術(shù),是婦科疾病手術(shù)治療主導(dǎo)技術(shù),疾病治療效果佳,故臨床受歡迎度較高[1]。但腹腔鏡術(shù)中產(chǎn)生的CO2容易導(dǎo)致腹內(nèi)增壓,容易使患者出現(xiàn)頭低足高位、高碳酸血癥等情況,還會(huì)對(duì)患者內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響[2]。另外,手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的細(xì)胞反應(yīng)會(huì)促進(jìn)釋放大量促炎因子,如白細(xì)胞介素(ILS)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)等,進(jìn)而刺激產(chǎn)生更多細(xì)胞因子,不利于手術(shù)組織修復(fù),還會(huì)改變機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫,導(dǎo)致短暫免疫抑制[3]。在手術(shù)中應(yīng)用麻醉藥和阿片類藥物在一定程度上可以降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、催眠及抗交感作用較好,且對(duì)呼吸無(wú)抑制作用[4]。利多卡因是一種非特異性離子通道阻滯劑,低劑量輸注可以發(fā)揮抗炎作用[5]。本研究將探討利多卡因聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜麻醉在婦科腔鏡術(shù)后對(duì)患者蘇醒及炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院婦產(chǎn)科2018-02～2020-02收治的96例腹腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將96例患者組分為聯(lián)合組48例、對(duì)照組48例。聯(lián)合組:年齡36～65歲,平均(45.25±2.03)歲;體質(zhì)量51～67kg,平均(49.06±2.85)kg;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)26例,Ⅱ級(jí)22例。對(duì)照組孕婦年齡36～64(48.95±2.87)歲;體質(zhì)量50～67kg,平均(50.45±2.81)kg;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)23例,Ⅱ級(jí)25例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)均無(wú)顯著差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);②年齡35～65歲;③術(shù)前未服用精神類藥;④對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情,并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)本研究使用麻醉藥過(guò)敏者;②Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者;③合并嚴(yán)重心腦血管疾病或呼吸系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

術(shù)前詳細(xì)了解患者病史,告知患者檢查結(jié)果及麻醉方案。禁食禁飲12h,患者進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖及血氧飽和度等生命體征;采用咪達(dá)唑侖0.06mg/kg、丙泊酚 1.5mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg、芬太尼4μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)前給予2%的利多卡因(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司,生產(chǎn)批號(hào)201810211)1.5mg/kg(稀釋成20mL),10min輸注完,聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,生產(chǎn)批號(hào)20120308)0.5μg/kg(稀釋成20mL),1h內(nèi)泵入完畢,;之后兩組均持續(xù)輸注利卡多因1.5mg,聯(lián)合組再輸注右美托咪定0.4μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、覺(jué)醒時(shí)間和拔管時(shí)間。

(2)覺(jué)醒Riker躁動(dòng)分級(jí):嗜睡,輕搖或語(yǔ)言刺激可喚醒為1級(jí);清醒,安靜且服從指令為2級(jí);激惹,哭鬧不安為3級(jí)。

(3)炎性因子水平檢測(cè):分別采集麻醉誘導(dǎo)前5min(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束后2h(T3)、手術(shù)結(jié)束后24h(T4)采集兩組患者靜脈血液標(biāo)本,1000r/min離心處理10min后,分離血清,于-20℃冰箱保存?zhèn)溆?采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清 TNF-α和白細(xì)胞介素6(Interleukin-6,IL-6)的水平,儀器使用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(貝克曼庫(kù)爾特,AU5800),檢驗(yàn)操作均由同一人員完成。

(4)記錄蘇醒期間惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件對(duì)本研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腹腔鏡手術(shù)患者蘇醒時(shí)間和手術(shù)基本情況比較

聯(lián)合組蘇醒及拔管時(shí)間均較對(duì)照組短(P<0.05),兩組手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間比較無(wú)顯著差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組蘇醒時(shí)間和手術(shù)基本情況比較

2.2 兩組腹腔鏡手術(shù)患者躁動(dòng)分級(jí)比較

兩組躁動(dòng)分級(jí)比較無(wú)顯著差異(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組躁動(dòng)分級(jí)比較(n=48)

2.3 兩組炎性因子比較

兩組T2、T3時(shí)間點(diǎn)血清IL-6、TNF-α水平較T1時(shí)間點(diǎn)顯著上升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),T4時(shí)間點(diǎn)血清IL-6、TNF-α水平較T3時(shí)間點(diǎn)顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義異(P<0.05),聯(lián)合組T4時(shí)間點(diǎn)血清IL-6、TNF-α水平均較對(duì)照組低(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組炎性因子比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組總并不良反應(yīng)發(fā)生率(31.25%、20.83%)比較無(wú)顯著差異(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n=48)

3 討論

手術(shù)過(guò)程中機(jī)體會(huì)根據(jù)組織損傷程度及持續(xù)時(shí)間做出相應(yīng)應(yīng)激反應(yīng),主要通過(guò)代謝、免疫及內(nèi)分泌等因素介導(dǎo),進(jìn)而尋求身體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。但應(yīng)激反應(yīng)及抗應(yīng)激過(guò)程中產(chǎn)生的細(xì)胞因子會(huì)增加術(shù)后器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[6]。婦科腔鏡手術(shù)作為子宮肌瘤等婦科疾病常用治療手段,具有良好疾病治療效果,但術(shù)中仍會(huì)對(duì)患者內(nèi)分泌系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響。

右美托咪定是一種具有鎮(zhèn)痛和抑制交感性作用的α-2受體激動(dòng)劑,并具有良好圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,沒(méi)有呼吸抑制。在關(guān)于心臟手術(shù)研究中顯示,右美托咪定可以有效降低患者術(shù)后發(fā)生譫妄的情況,同時(shí)還可以使遠(yuǎn)期死亡率降低[7]。此外,在缺血灌注事件中,右美托咪定具有保護(hù)心臟作用。已有研究表明,右美托咪定在抗氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[8]。利多卡因參與多種抗炎機(jī)制,在膿毒性腹膜炎的小鼠模型中,利多卡因干預(yù)組小鼠血清中促炎因子標(biāo)志物TNF-α水平顯著下降[9]。但目前利多卡因抗炎效果在人體中的研究較少。不同麻醉藥物的使用會(huì)對(duì)腹腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生不同影響。本研究對(duì)聯(lián)合組患者采用右美托咪定和利卡多因聯(lián)合聯(lián)合麻醉措施,而對(duì)照組單獨(dú)使用利多卡因進(jìn)行手術(shù)麻醉,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間明顯大于對(duì)照組,說(shuō)明兩種麻醉藥物的聯(lián)合使用可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒延遲;分析原因,右美托咪定科通過(guò)PaCO2濃度輕度增加誘發(fā)高碳酸血癥處于喚醒狀態(tài),故手術(shù)過(guò)程中允許過(guò)度鎮(zhèn)靜,但不會(huì)造成呼吸抑制,故聯(lián)合組喚醒時(shí)間長(zhǎng),今后需要對(duì)該麻醉藥持續(xù)使用時(shí)間和濃度做進(jìn)一步探討[10～12]。兩組術(shù)中躁動(dòng)分級(jí)比較無(wú)顯著差異。本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者在T2、T3時(shí)間血清中炎性因子標(biāo)志物IL-6、TNF-α水平顯著上升,但T4時(shí)間顯著下降,且聯(lián)合組下降程度更加明顯,說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)中追加右美托咪定較單獨(dú)使用利多卡因能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng);分析原因,利多卡因減少術(shù)中腹膜刺激反應(yīng),具有減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的優(yōu)勢(shì),進(jìn)而抑制交感神經(jīng)反射,右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的同時(shí),還具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和交感神經(jīng)抑制作用,其抗炎作用在很多研究中已經(jīng)得到證實(shí),以上兩種麻醉藥物聯(lián)合使用進(jìn)一步降低婦科腔鏡手術(shù)引起的炎性因子水平[13～15]。聯(lián)合組術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異,提示利多卡因聯(lián)合右美托咪定不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥,有助于加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。

綜上,在婦科腔鏡手術(shù)中采用利多卡因聯(lián)合右美托咪定進(jìn)行靜脈麻醉,能有效減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),提高抗炎作用,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少,具有一定安全性,但患者喚醒質(zhì)量較差,容易導(dǎo)致蘇醒延遲現(xiàn)象。另外,本研究樣本量較小,且促炎因子標(biāo)志物檢測(cè)數(shù)量有限,還不足以確定兩種藥物聯(lián)合使用對(duì)術(shù)后炎性反應(yīng)的影響,對(duì)該方面內(nèi)容有待后續(xù)進(jìn)一步考究。