顱骨牽引結(jié)合后路枕頸融合術(shù)在顱底凹陷寰枕畸形中的遠(yuǎn)期療效分析①

郭 輝

(鞏義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,河南 鄭州 451200)

顱底凹陷寰枕畸形是一種常見的骨外科疾病,誘發(fā)該病的因素主要和枕骨組織內(nèi)凹陷相關(guān)[1]。該疾病直接導(dǎo)致齒狀突升高甚至進(jìn)入顱底,導(dǎo)致小腦扁桃下疝和脊髓空洞癥狀等,臨床常采用手術(shù)治療的方式,有效矯正顱底凹陷枕畸形,緩解患者臨床癥狀[2]。Ansari D等[3]研究顯示,后路頸椎融合術(shù)治療該疾病臨床效果顯著,也滿足患者的治療需求。Yang S等[4]研究顯示,術(shù)前給予顱骨牽引提升手術(shù)預(yù)后效果,且有效控制療效。本研究選取2018-05～2020-05收治的80例顱底凹陷寰枕畸形患者為研究對(duì)象,分析顱骨牽引結(jié)合后路枕頸融合術(shù)在顱底凹陷寰枕畸形中的遠(yuǎn)期療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-05～2020-05收治的80例顱底凹陷寰枕畸形患者為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組,各40例,其中實(shí)驗(yàn)組男22例,女18例;平均年齡(49.63±2.36)歲;對(duì)照組男25例,女15例;平均年齡(49.85±2.65)歲。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①已經(jīng)被確診為顱底凹陷寰枕畸形患者;②患者沒有其他并發(fā)癥及不良反應(yīng)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①患有其他并發(fā)癥疾病,如消化道出血、肺部感染等;②研究中途數(shù)據(jù)脫落或退出者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者知情,簽署同意書,且患者資料對(duì)比無差異(P>0.05),有可比性。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組:患者入院后對(duì)其進(jìn)行寰樞椎開口位片、X線片以及CT掃描,結(jié)合患者癥狀及檢查情況進(jìn)行顱骨牽引治療:患者處于全部麻醉下,抬高床頭,肩部墊高,頸椎維持拉伸,開始牽引2～3kg重量,依據(jù)患者神經(jīng)功能癥狀改善情況調(diào)節(jié)牽引重量,隔日增加1kg牽引重量為最佳,最大牽引重量應(yīng)該不超過體質(zhì)量的1/6。手術(shù)治療:選取患者俯臥位,在顱骨牽引下引用神經(jīng)外科頭架固定,頸部自然伸直,頭略后仰,調(diào)整頭顱與軀干角度,枕外隆突到C1棘突15～16cm切開皮膚,電刀逐層剝離止血,充分暴露枕骨、寰椎后弓。C2～3棘突及椎板,寰椎后弓顯露距正中不超過1.5cm。在C型臂輔助下做透視處理,觀察螺釘位置,枕外隆突處固定鋼板,用2枚螺釘固定與頸椎曲度吻合,安裝連接棒,鎖緊枕骨螺釘,用AO高速磨鉆磨除枕骨外板及C2～3椎板制備骨面,沖洗切口,取自體骨骼將其咬成碎粒,置入C2～3椎板及小關(guān)節(jié)突間隙,置管引流,逐層縫合切口。對(duì)照組患者手術(shù)方法除顱骨牽引外與實(shí)驗(yàn)組相同,術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征,然后進(jìn)行傷口抗感染等治療,制定健康鍛煉計(jì)劃。另外,術(shù)后注意患者的肢體感覺運(yùn)動(dòng)和切口愈合情況等。

1.3 觀察指標(biāo)

①近期療效和遠(yuǎn)期療效。判定標(biāo)準(zhǔn)如下:顯效:表示患者經(jīng)過治療后顱底凹陷寰枕畸形已經(jīng)完全矯正,患者術(shù)后無復(fù)發(fā),無其他病癥出現(xiàn)。有效:表示患者治療后各項(xiàng)癥狀指標(biāo)有改善,顱底凹陷已經(jīng)得到矯正。無效:表示患者治療后效果不夠顯著,各項(xiàng)指標(biāo)無改善。其中,總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。近期療效對(duì)比中,從治療后3個(gè)月數(shù)據(jù)調(diào)查為主,而遠(yuǎn)期療效則從患者治療后1年數(shù)據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析著手。②手術(shù)指標(biāo)。主要以手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和傷口愈合時(shí)間統(tǒng)計(jì)為主,進(jìn)行組內(nèi)數(shù)據(jù)匯總,然后進(jìn)行組間對(duì)比。③ 感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。分別于術(shù)前和術(shù)后1年美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)[5]評(píng)估感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能,感覺功能分?jǐn)?shù)為0～224分,分?jǐn)?shù)與感覺功能恢復(fù)成正比;運(yùn)動(dòng)功能分為0～100分,分?jǐn)?shù)與運(yùn)動(dòng)功能成正比。④并發(fā)癥發(fā)生率=(術(shù)中出血+術(shù)后感染+延遲愈合)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療近期療效及遠(yuǎn)期療效對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組近期療效和遠(yuǎn)期療效均高于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者治療近期療效及遠(yuǎn)期療效對(duì)比[n=40,n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組患者的感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

術(shù)前,兩組患者的感覺功能和運(yùn)功功能評(píng)分比較(P>0.05);術(shù)后1年,兩組感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均增高,且實(shí)驗(yàn)室高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者的感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者治療并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n=40,n(%)]

3 討論

顱底凹陷是復(fù)雜頸部畸形發(fā)育,因胚胎發(fā)育異常和寰樞椎失穩(wěn)后有關(guān),當(dāng)前階段的發(fā)病率較高,且該疾病合并隨寰枕畸形,患者臨床表現(xiàn)為頸部麻木疼痛,嚴(yán)重者導(dǎo)致枕骨發(fā)育異常和顱骨發(fā)育障礙,若未及時(shí)的采用有效治療方式,對(duì)患者的生命質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[6]。手術(shù)減壓復(fù)位使脊柱維持穩(wěn)定,避免脊柱不穩(wěn)定帶來的繼發(fā)性損傷,因此,臨床多用手術(shù)治療[7]。臨床常用的手術(shù)有前路和后路或者二者聯(lián)合,其中前路手術(shù)容易破碎骨塊,軟組織及椎管損傷,然而后路手術(shù)具有較好的復(fù)位和穩(wěn)定性。王穎博等[8]研究顯示前方齒突切除減壓與后方融合固定,但是手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷均較大。臨床研究顯示,顱底凹陷寰枕畸形發(fā)病隱匿,且病程周期較長(zhǎng),手術(shù)治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。顱底凹陷寰枕畸形患者受到脫位的齒突壓迫腹側(cè)延髓脊髓,所以,較好的復(fù)位有效的降低減壓。左強(qiáng)等[10]研究顯示實(shí)施后路寰椎螺釘損傷組織和血管變異。且臨床手術(shù)也存在巨大的局限性。顱骨牽引復(fù)位是一種操作簡(jiǎn)單和有效的復(fù)位骨折脫位的方法,消除脊髓壓迫。后路枕頸融合術(shù)固定枕頸部位,且最大限度的保留頸椎原有的功能。因此本研究采用顱骨牽引復(fù)位聯(lián)合后路枕頸融合術(shù)復(fù)位更加的安全有效。

顱骨牽引松弛寰枕周圍的肌肉和韌帶,利于復(fù)位,此外,在牽引過程中應(yīng)注意是否脊髓牽拉,避免對(duì)脊髓產(chǎn)生損傷。本研究中試驗(yàn)組近期療效和遠(yuǎn)期療效均較高,感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較高,說明露骨牽引結(jié)合后路枕頸融合術(shù)在治療顱底凹陷寰枕畸形臨床效果較好,且有效控制安全性。顱底凹陷寰枕畸形枕頸位置的不穩(wěn)引起寰椎前弓后緣與齒突前緣較大的距離,對(duì)神經(jīng)功能造成一定的損傷[11]。后路術(shù)中復(fù)位枕頸在治療顱底凹陷寰樞脫位臨床效果較為滿意,且避免手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和其他組織感染。顱骨牽引結(jié)合后路枕頸融合術(shù)減壓脊髓,復(fù)位和穩(wěn)定脊柱的效果均較好,緩解患者創(chuàng)傷引起的疼痛,縮短患者康復(fù)時(shí)間。另外,手術(shù)前采用牽引的方法,殘留的脫落基本上復(fù)位,且維持復(fù)位狀態(tài),手術(shù)切口為I類切口,降低手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后6h以后患者可以自行進(jìn)食[12]。后路術(shù)中復(fù)位有多種技術(shù),其中寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)間撐開復(fù)位需要打開寰樞側(cè)塊的關(guān)節(jié),寰樞椎處在較深的位置,且椎體周邊骨骼解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,術(shù)中存在損傷椎動(dòng)脈及靜脈竇的巨大風(fēng)險(xiǎn),極易給患者帶來嚴(yán)重的身體傷害[13],旋轉(zhuǎn)C2復(fù)位可以使骨折達(dá)到解剖復(fù)位的有效固定,術(shù)中根據(jù)椎體曲度通過折彎器調(diào)整鈦棒預(yù)彎角度,選擇長(zhǎng)度合適的鈦棒調(diào)整固定位置,手持持棒鉗將其尾端固定于C2螺釘后,向下壓頭端鈦棒,固定頭部螺釘,術(shù)前需要根據(jù)脫位程度選擇合適的力度預(yù)彎鈦棒,術(shù)中進(jìn)行逐步復(fù)位;術(shù)中撐開頸部與枕部部位螺釘,調(diào)整顱骨移動(dòng)方向,復(fù)位過程中需要打開寰樞椎側(cè)位的關(guān)節(jié)部位,且復(fù)位時(shí)需要精準(zhǔn)控制復(fù)位的方向及復(fù)位的力度,增加了手術(shù)難度。本研究中結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間均較低,表明顱骨牽引結(jié)合后路枕頸融合術(shù)在治療顱底凹陷寰枕畸形降低手術(shù)縮短恢復(fù)時(shí)間?；颊咝酗B骨牽引結(jié)合后路枕頸融合術(shù)只需要手法復(fù)位即可,手術(shù)操作簡(jiǎn)單,維持脊柱的穩(wěn)定,防止負(fù)荷損害中樞神經(jīng),利于機(jī)體神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。顱骨牽引結(jié)合后路枕頸融合術(shù)患者處于全部麻醉的狀態(tài)下,肌肉也處于放松的狀態(tài)下,操作簡(jiǎn)單,降低損傷脊髓神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究中發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率較低,手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較低,分析其原因與顱骨牽引結(jié)合后路枕頸融合術(shù)術(shù)中操作較為簡(jiǎn)單有關(guān),避免對(duì)脊椎的二次損傷。

綜上所述,顱骨牽引結(jié)合后路枕頸融合術(shù)應(yīng)用于顱底凹陷寰枕畸形患者的近遠(yuǎn)期臨床效果顯著,縮短恢復(fù)時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率。