復方黃柏液涂劑聯(lián)合脛骨橫向骨搬運治療重度糖尿病足的臨床效果及相關機制研究①

余冬平

(南昌大學第三附屬醫(yī)院骨科, 江西 南昌 330000)

糖尿病足是常見的一種疾病,主要發(fā)病在50歲以上的糖尿病患者,預后效果不理想,截肢率高[1]。糖尿病足是糖尿病在足部并發(fā)的神經(jīng)病變,造成足部的神經(jīng)末梢損傷、血管缺血及感染。病變進一步嚴重引起潰瘍,創(chuàng)傷部位及足趾受細菌感染得不到處理將引起壞疽?；颊叱３Ｔ诎l(fā)生潰瘍時,未能及時有效處理,最終導致截肢。該病治療的首要任務是恢復足部的血液循環(huán),促進周圍組織的氧氣代謝[2]。脛骨橫向骨搬運用張力-應力法則對糖尿病足進行的一些列修復,能夠刺激微血管循環(huán),促進細胞生長,使?jié)儎?chuàng)面加速愈合[3]。目前脛骨橫向骨搬運術后使用中藥輔助治療的研究較少。復方黃柏涂劑包括連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣等成分,研究表明[4],復方黃柏涂劑能提高生長因子水平,達到促進糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合的功效。本文將聯(lián)合復方黃柏液涂劑與脛骨橫向骨搬運術治療糖尿病足,探究其療效及相關機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020-03～2022-03本院收治63例糖尿病足患者。隨機分為3組:復方黃柏液洗劑治療組(A組)、脛骨橫向骨搬運治療組(B組)、脛骨橫向骨搬運+復方黃柏液洗劑聯(lián)合治療組(C組)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者及家屬知情同意。

1.2 納入及排除標準

(1)納入標準:診斷為糖尿病足,診斷標準《中國糖尿病足診治指南》[5]。糖尿病足Wagner臨床分級標準參照《糖尿病足感染患者Wagner分級與病原學分析》[6]。重度糖尿病足患者(Wagner 3級及以上)。

(2)排除標準:有嚴重心、肝、腎功能不全及惡性腫瘤者;合并有精神障礙者;實驗期間不能按要求隨訪者。

1.3 治療方法

患者均接受常規(guī)代謝控制、抗血小板及抗凝治療,以及戒煙限酒和糖尿病科學飲食。入院后對患者創(chuàng)面進行清創(chuàng)處理,將壞死的組織切除,深入足部潰瘍膿腔內(nèi)清理。

A組預先準備與創(chuàng)面大小相符的泡沫敷料置于創(chuàng)面上,消毒周圍正常皮膚后密封,以復方黃柏液(山東漢方制藥公司)滴灌,滴灌液用量根據(jù)創(chuàng)面大小而定,但保證全面浸漬創(chuàng)面,3次/d,7d更換一次泡沫敷料,更換前仔細評估創(chuàng)面是否需要清創(chuàng),治療12周。

B組采用脛骨橫向骨搬運術治療。腰硬聯(lián)合麻醉后在足部脛骨內(nèi)測切口,切口長度為12～15cm,將皮下組織分離至骨膜,并對脛骨搬運的方向及骨窗位置確定。骨窗長度10cm,寬度2cm。選用直徑3mm的針插入骨窗,并固定。移動固定針搬移骨塊,并將脛骨內(nèi)側(cè)骨膜切開,最大程度保留外側(cè)骨膜,避免造成多余損傷。選用鉆頭及擺鋸,選用4mm針放于骨窗兩端,調(diào)整骨搬運架,并將固定針擰緊,避免造成骨髓的損傷,記錄下脛骨搬運的方向。術后3d開始橫向骨搬運,每天搬運1mm,分早、中、晚、睡前4次完成,共搬運14d;然后逆向搬運復位骨塊,每天搬運2mm,分4次完成,共搬運7d;如患者感覺疼痛不能耐受,或局部皮膚顏色變暗,足部缺血時,停止向外搬移,逐步向內(nèi)搬移,避免皮瓣壞死。后續(xù)改為2d搬運1mm,待疼痛明顯緩解后再改為每天搬運1mm,總搬運時間21d,后拆除外固定架并佩戴脛骨支具扶拐部分負重。每月復查X線片,觀察骨窗愈合情況,當顯示截骨處初步愈合、骨痂形成后拆除外固定架。治療過程中給予常規(guī)傷口換藥、抗感染及改善微循環(huán)、合理飲食等綜合治療。

C組在B組治療基礎上,使用紗布將復方黃柏涂劑涂抹于患者潰瘍創(chuàng)面處,每日三次擦洗,連續(xù)治療12周。

1.4 觀察指標

1.4.1潰瘍面積

潰瘍面積檢測用相機對潰瘍面拍照后導入計算機,通過圖形計算軟件進行計算,分別記錄治療前后的潰瘍面積。

1.4.2生長因子指標

VEGF水平檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測,試劑盒購自上?？瓢┥锕?。

1.4.3炎癥指標

白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)采用ELISA法檢測,試劑盒購自上海恒遠生物公司。

1.5 療效判定標準

治療12周后,根據(jù)糖尿病足患者癥狀情況評定臨床療效。顯效:患者足部癥狀消失;有效:患者足部癥狀部分改善;無效:患者足部潰瘍創(chuàng)面及深處膿腔未見明顯改善?？傆行?%)=(1-無效例數(shù)/總病例數(shù))×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

各組患者年齡、性別、血糖及Wagner分級等一般資料差異不顯著(P>0.05),見表1。

表1 各組一般資料比較(n=21)

2.2 各組不同分級糖尿病足治療有效率比較

C組的總有效率85.71%,高于A、B組的61.90%、66.67%(P<0.05),見表2。

表2 各組不同分級糖尿病足治療有效率比較(n=21)

2.3 各組治療前后潰瘍面積比較

治療12周后3組潰瘍面積顯著縮小,且C組潰瘍面積小于A、B組(P<0.05),見表3。

表3 各組治療前后潰瘍面積比較

2.4 各組VEGF表達比較

治療前,各組患者的VEGF無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后各組VEGF水平上升,治療12周后C組VEGF水平高于A、B組(P<0.05),見表4。

表4 各組VEGF表達比較

2.5 各組患者炎癥指標

治療后IL-6、TNF-α水平下降明顯(P<0.05)。其中C組治療12周后IL-6、TNF-α水平低于A、B組(P<0．05),見表5。

表5 各組炎癥指標比較

3 討論

中醫(yī)認為,糖尿病足多呈濕熱毒蘊證型,治療應以清熱解毒、祛腐生肌為主。復方黃柏涂劑具有清熱解毒、疏散風熱、攻毒散結,消腫祛腐等功效。研究表明[7],復方黃柏對糖尿病足具有明顯的治療作用,且能促進創(chuàng)面愈合。在糖尿病足治療中,脛骨橫向骨搬運能夠通過對生物組織進行持續(xù)的拉伸,使其具有一定的張力,從而促進創(chuàng)面組織再生。研究表明[8],脛骨橫向骨搬運可以使血管生成并重新分配血流量,促進骨痂及周邊軟組織的新生,因此可以提高毛細血管數(shù)目,提高區(qū)域內(nèi)的供血,同時也會使靜脈的回流加快。

本研究結果顯示,C組治療后潰瘍面積小于A、B組,總治療有效率高于A、B組。李友山等[9]研究也表明外用復方黃柏膏涂劑對足底潰瘍有較好的療效。復方黃柏液涂劑主要作用是通過沖洗、浸潤,讓藥物直接滲入傷口深處膿腔、肌腱間隙,從而達到清除傷口內(nèi)的細菌和膿汁,防止傷口的感染。同時也保持著糖尿病足患者創(chuàng)面的濕潤,使創(chuàng)面壞死組織溶解加速,減低了創(chuàng)面繼發(fā)性損害。

糖尿病患者均存在不同程度的微血管病變,如何改善微循環(huán),促進血管增生,是治療糖尿病足的一個重點。早年英國科學家便提出了“血管新生”這一說法,指的是血管的基礎上生成新的血管。研究表明血管新生與組織生長、傷口修復等生理過程密切相關。血管新生是內(nèi)皮細胞從靜息狀態(tài)轉(zhuǎn)變到激活狀態(tài)的動態(tài)過程。血管生成首先是內(nèi)皮細胞被機體分泌的大量血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、 堿性成纖維細胞生長因子(FGF)和血小板源性內(nèi)皮細胞生長因子(PDGF)等促血管生成因子激活。促進內(nèi)皮細胞增殖、基膜降解和遷移而不斷伸長,與周圍血管鏈接形成新的血管。同時VEGF也可改變血管通透性,為血管生成提供條件,并參與新生血管外基質(zhì)的構筑、新生血管芽的形成及新生血管的成熟改建等。研究顯示[10]糖尿病足潰瘍患者潰瘍發(fā)生發(fā)展過程中伴隨著炎癥因子、生長因子的表達異常,如IL-6、TNF-α的顯著增高,VEGF的顯著降低。本研究結果表明C組患者治療3周后VEGF表達明顯上升,且IL-6、TNF-α水平明顯降低。分析原因在于,脛骨橫向骨搬運術能刺激各種生長因子的趨化、合成及增殖,利于創(chuàng)面愈合。復方黃柏液涂劑可明顯減輕糖尿病足部的臨床表現(xiàn),促進足底血管供血,有較強抗菌作用,并能顯著地減輕炎癥反應。

綜上所述,復方黃柏液涂劑聯(lián)合脛骨橫向骨搬運能有效治療糖尿病足,在加快潰瘍創(chuàng)面愈合方面效果明顯,還能降低創(chuàng)面炎癥反應,值得推廣。