奧馬哈系統(tǒng)理論干預對老年急性缺血性腦卒中患者心理狀況及主觀幸福感的影響

蘇 婕 楊寶成 遲鑫姝

①陜西科技大學鎬京學院(西安) 712046 E-mail:huangdan817@163.com ②中鐵一局咸陽中心醫(yī)院放射科 ③中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院產(chǎn)科

腦血管疾病是威脅全球居民生命健康的常見病,近年來隨著醫(yī)學技術的發(fā)展,卒中的死亡率有所下降,但仍然是全球居民死亡的第二大原因,具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率等特點,給世界各國帶來了沉重的疾病負擔[1-2]。在國內(nèi)卒中的發(fā)病率急劇攀升,其所帶來的疾病負擔有爆發(fā)式增長的態(tài)勢,甚至已成為我國成年人致死和致殘的首要原因,據(jù)統(tǒng)計2018年我國40歲以上卒中患者約有1200萬,每年死亡196萬,國內(nèi)卒中形勢極為嚴峻,有待進一步加強防治體系[3]。急性缺血性腦卒中屬臨床危重癥,對患者危害極大,隨著治療技術的發(fā)展,幸存者的比例逐漸增高,但是大部分患者均遺留有不同程度的傷殘或后遺癥,嚴重影響患者的日常生活和心理健康[4-5]。

在臨床中急性缺血性腦卒中患者普遍存在不同程度的心理問題,有研究對358例患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)較大比例的患者存在疾病進展恐懼,其中有32.4%的患者發(fā)生心理功能失衡,研究指出卒中對患者而言是一項重大的應激事件,對患者的心理打擊是巨大的,不僅打亂了患者原有的生活軌跡,而且讓患者對未來的不確定感增加,此外患者害怕疾病復發(fā),進一步加重患者的心理負擔,滋生多種負性情緒,甚至影響患者軀體的恢復進程[6]。另有研究發(fā)現(xiàn)卒中后約有1/3的患者會出現(xiàn)抑郁癥,對卒中后軀體功能、認知功能恢復等都有極大的負面影響,并能顯著增加神經(jīng)血管事件的復發(fā)風險[7]。在張旭等[8]研究中表明卒中患者心理健康還有軀體的殘疾程度有關,患者的殘疾程度越高,日常生活自理能力越差,越容易產(chǎn)生心理應激反應,并可導致患者家庭角色、社會地位等的喪失,從而誘發(fā)抑郁、自殺等嚴重心理和社會問題。

基于此,現(xiàn)臨床認為對卒中患者的治療不能僅局限于軀體上的康復,心理上的康復同等重要,應高度重視。卒中及其帶來的后遺癥等帶來的負面情緒不僅嚴重損害心理健康,甚至會導致患者出現(xiàn)屈服、回避等行為的異常改變,最終導致患者的日常生活質量嚴重下降和幸福感的缺失[9-10]。因此給予必要的干預就具有十分重要的臨床意義了,奧馬哈系統(tǒng)理論是一種標準化訪視術語體系,通過全面辨證患者的健康問題,以此提出對應的干預措施和成效評價的系統(tǒng),目前該理論體系在國外應用極為成熟,而國內(nèi)起步較晚,已經(jīng)逐漸開始應用于臨床糖尿病足、腦出血等領域,證實可以改善患者生理、心理等相關性問題,并能提高自我效能和生活質量,促進患者康復[11-12]。由此可見,奧馬哈系統(tǒng)理論模式干預對改善患者心理問題有積極作用,但奧馬哈系統(tǒng)理論模式干預的效果還未在老年急性缺血性腦卒中患者中得到證實,因此本研究旨在探究該模式干預對老年急性缺血性腦卒中患者心理狀態(tài)和主觀幸福感的影響,以期證實奧馬哈系統(tǒng)理論模式干預的效果及為此類患者的干預提供新思路。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年2月-2020年2月收治急性缺血腦卒中老年患者92例,其中46例(2018年2月-2019年1月)患者納入對照組,其中男29例,女17例;年齡61～79(68.52±4.79)歲;類型:大動脈粥樣硬化型23例,心源性栓塞18例,小動脈閉塞5例;受教育水平:初中及以下32例,高中10例,大學及以上4例。其中另外46例(2019年2月-2020年2月)則納入觀察組,其中男31例,女15例;年齡60～77(67.89±4.66)歲;類型:大動脈粥樣硬化型21例,心源性栓塞17例,小動脈閉塞8 例;受教育水平:初中及以下30例,高中12例,大學及以上4例。兩組一般資料具有可比性(P＞0.05)。

納入標準:①符合急性缺血性腦卒中的診斷標準[13];②溝通正常;③年齡60 歲及以上;④獲得患者知情同意權。

排除標準:①合并精神疾病;②既往接受過奧馬哈系統(tǒng)理論模式干預;③合并重要臟器功能障礙;④存在惡性腫瘤或顱內(nèi)腫瘤轉移灶;⑤參與臨床其他研究。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)模式干預,常規(guī)給予急性缺血性卒中疾病相關知識宣教、指導康復期自護方法和技巧及飲食、運動、心理調(diào)節(jié)等,每周干預1次,每次持續(xù)30min左右,為期干預4周。

觀察組給予奧馬哈系統(tǒng)理論模式干預4 周。(1)組建奧馬哈系統(tǒng)理論模式干預小組,小組成員由5名護士和神經(jīng)科醫(yī)師、康復治療師、心理咨詢師、護士長各1名組成。(2)職責分工,神經(jīng)科醫(yī)師負責急性腦卒中相關知識的宣教,如并發(fā)癥防治;康復醫(yī)師講解康復期飲食、運動等知識和技巧;心理咨詢師負責患者的心理健康問題,給予心理干預;護士負責日常照護工作及配合醫(yī)師相關工作;護士長安排護士日常照護工作。(3)具體內(nèi)容:①問題分類,神經(jīng)科醫(yī)師評估患者對疾病、并發(fā)癥防治等的認知,康復治療師評估患者對康復期飲食、運動等認知情況,心理咨詢師了解患者對心理健康的認知情況,并將這些問題逐一記錄后按生理、心理社會、環(huán)境和健康行為4個領域進行歸類整理,此步驟為期執(zhí)行1周共2次,每次30～40min。②干預計劃制定及執(zhí)行,此步驟余下3周執(zhí)行,每周2次,時間不做嚴格限制,但以患者耐受為宜,各醫(yī)師通過對分類后患者的問題進行充分解讀,各自負責領域內(nèi)問題的干預方法和流程的制定,結合臨床實際制作宣教圖文及視頻資料,并發(fā)放給患者閱讀或觀看,醫(yī)師在病房實行面對面健康宣教,神經(jīng)科醫(yī)師為患者講解缺血性卒中的知識及并發(fā)癥防治問題;康復治療師結合患者個體情況制定個性化的康復計劃,指導患者運動和飲食,為患者樹立健康的運動和飲食行為,持續(xù)監(jiān)督患者按計劃實施;心理咨詢師為患者講解心理健康的重要性,并對患者心理情緒波動情況進行動態(tài)監(jiān)測與評估,責任護士可在心理咨詢師的指導下協(xié)助監(jiān)測工作,患者在疾病及并發(fā)癥相關宣教后仍出現(xiàn)恐懼疾病復發(fā)、焦慮并發(fā)癥、中風后抑郁等心理問題時,心理咨詢師應及時與患者溝通,給予心理疏導,必要時指導患者實施呼吸放松、聽音樂、心理暗示等多種心理干預方法改善患者的不良情緒,干預過程中應結合患者個體情況,做到干預具有針對性,如患者出現(xiàn)家庭角色功能問題時,應邀請患者家屬給予患者更多的家庭支持;護士負責患者的日常照護工作,并指導患者學習自護技巧,持續(xù)監(jiān)督患者進行自我照護,提升患者的自理能力。③效果評價,采用奧馬哈系統(tǒng)中結局評價子系統(tǒng)的Likert 5點計分標準對患者在認知、行為及現(xiàn)況等方面進行評分,觀察患者在本次干預過程中干預前、后的進步情況和存在的問題,并以此確定下一步改進計劃。

1.3 觀察指標

①心理狀態(tài),干預前后采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對患者的心理狀態(tài)進行評估,量表各有20條目,每條目計0～4分,以量表粗分乘以1.25換算量表標準分,范圍0～100分,分值越高提示患者的癥狀越嚴重[14-15]。②心理彈性,干預前后采用心理彈性量表(CD-RISC),CDRISC量表共有25條目,分堅韌、力量、樂觀3個維度,每條目計0～4分,分值越高提示患者的心理彈性水平越高。③應對方式,在干預前后采用簡易應對方式量表(SCSQ)對患者的應對方式進行評估,SCSQ 有20條目,分積極應對和消極應對2 個維度,每條目計0～3分。維度得分越高患者越傾向于該維度的應對方式[16]。④問題改善效果評價,采用奧馬哈結局評價子系統(tǒng)Likert 5點計分法對患者干預前后的問題點從認知、行為和狀況3個方面進行評價,從沒有認知～充分認知、不恰當～一貫恰當、癥狀/體征極其嚴重～無癥狀/體征分別計1～5分,分數(shù)越高表示問題的嚴重程度越低,改善效果越好[17]。⑤生活質量,干預前后采用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74Q)評估生活質量,量表有74條目,每條目計1～5分,共有4個維度(軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態(tài)),將各維度粗分轉換為百分制作為維度標準分,得分越高提示生活質量越好[18]。⑥主觀幸福感,干預前后采用紐芬蘭紀念大學幸福感量表(MUNSH)進行評估,量表共有24條目,每條目計0～2分,共有4個維度(正性情感、負性情感、正性體驗和負性體驗),量表總分=正性情感-負性情感+正性體驗-負性體驗+24,總分范圍0～48 分,分值越高提示主觀幸福感越高[19]。

1.4 統(tǒng)計處理

本文數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行處理,患者性別等計數(shù)資料用率(%)表示,組間比較采用卡方檢驗;患者年齡等計量資料用均數(shù)±標準差()表示,符合正態(tài)分布,且方差齊,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗,均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)比較

干預前兩組患者SAS、SDS評分比較無明顯差異;與干預前比較,干預后兩組患者SAS、SDS評分明顯下降,與對照組比較,觀察組SAS、SDS評分明顯較低,見表1。

表1 兩組患者負性情緒比較()

表1 兩組患者負性情緒比較()

注:與同組干預前比較,*P＜0.05,下同

2.2 兩組患者心理彈性比較

干預前兩組患者CD-RISC 量表各維度評分無明顯差異;與干預前比較,干預后兩組患者CDRISC量表各維度評分明顯升高,而與對照組比較,觀察組患者CD-RISC 量表各維度評分明顯較高,見表2。

表2 兩組患者心理彈性比較()

2.3 兩組患者應對方式比較

干預前兩組患者SCSQ 量表積極維度、消極應對評分無明顯差異,與干預前比較,干預后兩組患者積極維度評分明顯升高,消極應對維度評分明顯降低,而與對照組比較,觀察組患者積極應對維度評分明顯較高,消極應對維度評分明顯較低,見表3。

表3 兩組患者應對方式比較()

表3 兩組患者應對方式比較()

2.4 兩組患者問題改善效果評價比較

干預前兩組患者認知、行為及現(xiàn)況評分無明顯差異,與干預前比較,干預后兩組患者認知、行為及現(xiàn)況評分明顯升高,而與對照組比較,觀察組患者認知、行為及現(xiàn)況評分明顯較高,見表4。

表4 兩組患者問題改善效果評價比較()

表4 兩組患者問題改善效果評價比較()

2.5 兩組患者生活質量比較

干預前兩組患者GQOLI-74Q 量表各維度評分無明顯差異,與干預前比較,干預后兩組患者GQOLI-74Q 量表各維度評分明顯升高,與對照組比較,觀察組患者GQOLI-74Q 量表各維度評分明顯較高,見表5。

表5 兩組患者生活質量比較()

2.6 兩組患者主觀幸福感比較

干預前兩組患者MUNSH 量表各維度評分及總分無明顯差異,與干預前比較,負性情感、負性體驗維度評分明顯降低,干預后兩組患者MUNSH 量表中正性情感、正性體驗維度評分及總分明顯升高,與對照組比較,負性情感、負性體驗維度評分明顯較低,觀察組患者MUNSH 量表中正性情感、正性體驗維度評分及總分明顯較高,見表6。

表6 兩組患者主觀幸福感比較()

表6 兩組患者主觀幸福感比較()

3 討論

急性缺血性腦卒中是世界范圍內(nèi)致死、致殘的重要病因,其中尤以老年人是該疾病的高風險群體,隨著老齡化社會的來臨,急性缺血性腦卒中的患者人數(shù)逐漸攀升,國家面臨的疾病負擔進一步加重[20-21]。卒中后除軀體功能問題外,心理障礙是困擾臨床醫(yī)師的另一項難題,有研究指出卒中患者在承受病痛折磨后會出現(xiàn)多種不同程度的心理障礙,其中尤以抑郁癥最為常見,患病率可高達30%～60%,嚴重影響患者的生理和心理健康,同時也是影響患者神經(jīng)功能惡化和生存期的獨立預后因素,針對此類人群需要及時給予有效的干預,不僅可以改善患者的心理狀態(tài),還能促進患者的康復[22-23]。然而臨床常規(guī)干預模式對卒中患者的干預缺乏針對性和系統(tǒng)性,奧馬哈是一種綜合性、標準化的分類系統(tǒng),由互為關聯(lián)的問題分類系統(tǒng)、處置干預系統(tǒng)和結局評價系統(tǒng)構成,通過將患者面臨的各種問題進行系統(tǒng)性分類整理,然后針對性制定干預措施,并經(jīng)評價系統(tǒng)評估干預實施的效果,是國內(nèi)目前引進的較為新型的一種干預模式[24]。

本文數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中患者普遍存在不良情緒,在王素芳等[25]研究中發(fā)現(xiàn)卒中患者發(fā)生抑郁的患病率為30.1%,表現(xiàn)為精神運動性障礙,而焦慮的患病率為17.2%,以精神運動性緊張為主,并且患病與患者的發(fā)病情況和社會家庭因素有關,因此需要給予重視,及時發(fā)現(xiàn)患者抑郁、焦慮的發(fā)生,防止不良事件。然而事實上卒中患者存在的問題不僅僅局限于心理情緒方面,姚安貴等[26]采用奧馬哈問題系統(tǒng)分類發(fā)現(xiàn)卒中患者以生理領域問題最多,占43.31%,社會心理領域其次,占27.39%,余下才為健康行為和環(huán)境領域問題,而生理領域問題與患者的生理保健知識缺乏有關,以聽力、神經(jīng)肌肉骨骼和口腔衛(wèi)生問題較為突出,心理方面則以精神健康、角色轉變和人際關系問題突出,健康行為方面則以治療依從性和自我照顧問題較多。經(jīng)干預后觀察組不良情緒評分明顯低于對照組,且觀察組患者奧馬哈結局評價系統(tǒng)評分中認知、行為及現(xiàn)況評分明顯高于對照組,這說明奧馬哈系統(tǒng)理論干預對患者包括心理在內(nèi)的各方面干預效果顯著,通過將患者的各項問題進行分類分析,更能制定出針對性干預方法,從而解決患者多方面需求。

本文數(shù)據(jù)還發(fā)現(xiàn)干預后觀察組心理彈性明顯改善。卒中是患者的一項嚴重應激事件,其發(fā)病突然、不可逆的損傷會給患者帶來巨大的心理創(chuàng)傷,極易導致患者卒中后情緒不良,而心理彈性水平較高的患者相對低水平的患者可以增加對疾病康復的信心和康復中的自我效能,對促進患者康復和改善預后具有重要影響[27]。朱杉杉等[28]研究發(fā)現(xiàn)卒中患者的心理彈性水平與患者應對方式和生活質量存在密切關系,心理彈性水平低的患者多采取回避、屈服的應對方式,嚴重降低了患者的生活質量,而高水平的心理彈性對后兩者均有正面影響,能促進患者積極應對自身的問題,有助于提升患者的日常生活質量。本文經(jīng)奧馬哈系統(tǒng)理論干預后,患者的不良情緒和其他生理問題等均獲得顯著改善,心理彈性獲得較好的恢復,同時觀察組應對方式明顯轉變?yōu)榉e極應對,生活質量和主觀幸福感也明顯優(yōu)于對照組,這表明在奧馬哈系統(tǒng)理論干預的模式下通過醫(yī)護人員的指導和患者自身的學習,患者能積極應對、處理自身面臨的問題,自護能力得以提高,能促使患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,這極大地提升了患者的生活質量和主觀幸福感。孫娟等[29]發(fā)現(xiàn)卒中患者實施奧馬哈系統(tǒng)干預后患者服藥的依從性顯著升高,對血壓、血脂、血糖的控制效果較常規(guī)模式更佳,這進一步說明奧馬哈系統(tǒng)理論干預可以轉變患者應對方式和增強患者應對的積極性。在高俊英等[30]研究中發(fā)現(xiàn)實施基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性干預促使患者的日常生活能力獲得顯著改善,對患者的生活質量改善明顯。景穎穎等[31]發(fā)現(xiàn),76.58%的卒中患者主觀幸福感處于中等及以下水平,這說明卒中患者受病痛的影響,生理、心理均受到了巨大創(chuàng)傷,負性情緒較重,生活質量嚴重下降,同時患者主觀幸福感均受到了不同程度損害,不利于后期康復進程,應采取針對性的干預措施,發(fā)揮患者家庭的社會支持功能,以減少患者的消極情緒體驗,提高其主觀幸福感水平。

綜上所述,奧馬哈系統(tǒng)理論對急性缺血性卒中老年患者生理、心理等多方面均具有積極作用,能顯著緩解患者的抑郁、焦慮情緒,增強其心理彈性水平,轉變患者處理問題的應對方式,并有助于改善患者的生活質量和提升患者的主觀幸福感。