腦頸動脈超聲一體化在頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用價值

李俊青,李 丹,柴建爽,王 彥,宋志俊,李海芬

(1.河北省邢臺市第三醫(yī)院心血管超聲室,河北 邢臺 054000;2.河北省邢臺市第三醫(yī)院手術(shù)室麻醉科,河北 邢臺 054000;3.河北省邢臺市第三醫(yī)院神經(jīng)外科,河北 邢臺 054000)

隨著我國人民生活水平的提高,國人壽命的延長以及人們飲食習(xí)慣、生活方式的改變,腦卒中已經(jīng)成為我國成人致死、致殘的首位病因,具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點[1]。其中,缺血性卒中的發(fā)病率占卒中總數(shù)的77%,而頸動脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的主要病因之一,但也是可預(yù)防、可治療的病因。腦頸動脈超聲一體化從全局出發(fā),改變傳統(tǒng)只關(guān)注頸動脈或者腦動脈的局部觀念,腦頸動脈相當(dāng)于血流的上游和下游,當(dāng)血流局部發(fā)生狹窄或閉塞時,上下游的血流都會發(fā)生相應(yīng)的改變,從而影響腦部供血,發(fā)生卒中事件。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)作為預(yù)防腦卒中的有效方法,是治療頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。CEA是通過去除動脈狹窄斑塊,改善腦供血,從而達(dá)到預(yù)防腦卒中的目的,目前已被國內(nèi)外許多高級卒中中心用作預(yù)防頸動脈狹窄性腦缺血病變的有效方案。手術(shù)例數(shù)也在逐年上升。圍手術(shù)期極易發(fā)生腦缺血和高灌注,相關(guān)數(shù)據(jù)表明,在CEA術(shù)中因腦缺血引發(fā)的病死率高達(dá)2.2%～5.1%[3]。CEA治療時機(jī)與患者是否能通過CEA獲益息息相關(guān),而術(shù)前超聲對頸動脈粥樣硬化的評估、CEA臨床治療方案的實施具有重要的作用[4]。如何提高手術(shù)成功率,減少圍術(shù)期惡性事件的發(fā)生顯得尤為重要。腦頸動脈超聲具有操作簡便、無創(chuàng)、安全性高、重復(fù)性好的特點,在CEA術(shù)前評估腦血流側(cè)支循環(huán)通路及代償情況、術(shù)中對患者腦血流進(jìn)行實時監(jiān)測,指導(dǎo)術(shù)中圍麻醉期對血壓的個體化調(diào)節(jié),有助于預(yù)防CEA圍手術(shù)期腦缺血或腦過度灌注的發(fā)生。本研究旨在回顧性探討腦頸動脈超聲一體化在CEA患者圍手術(shù)期的重要應(yīng)用價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月—2021年12月河北省邢臺市第三醫(yī)院收治的行CEA的臨床資料完整的頸動脈狹窄患者166例。其中男性129例,女性37例;年齡37～81歲,平均(63.73±8.27)歲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前均由頸動脈超聲檢查診斷為單側(cè)或雙側(cè)粥樣硬化性斑塊、易損斑塊、頸動脈蹼等導(dǎo)致的頸總、頸內(nèi)動脈近端狹窄,狹窄率(stenosis,ST)50%～69%且伴有臨床癥狀者;ST70%～99%;次全閉塞患者。術(shù)前由經(jīng)顱彩色多普勒超聲(transcranial color-coded duplex,TCCD)結(jié)合經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler,TCD)判斷腦血流側(cè)支循環(huán),并經(jīng)腦血管造影(digital subtraction angiography,DSA)和(或)CT血管成像(computed tomography angiography,CTA)檢查證實。狹窄程度計算方法參照《頭頸部血管超聲若干問題的專家共識(頸動脈部分)》[5]。②以往頸內(nèi)動脈近段放置支架后再狹窄,ST 70%～99%。③對于伴有高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、心律失常等危險因素的患者,手術(shù)前臨床用藥將血壓、血糖、血脂及心臟病等不良因素可以控制在正常范圍者。排除標(biāo)準(zhǔn):TCD檢查顳窗透聲不佳者。

1.3DSA和(或)CTA檢查 采用飛利浦公司FD20及西門子公司Atris zee ceiling數(shù)字減影血管造影機(jī)行全腦DSA。由2名有經(jīng)驗的神經(jīng)介入醫(yī)師對血管病變狹窄程度進(jìn)行判定。評價頸動脈狹窄程度的方法為歐洲頸動脈外科試驗法和北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗法,采用相同的狹窄分度方法。CTA檢查采用飛利浦256ict,用藥碘佛醇,使用320Portal工作站進(jìn)行后期分析和處理。

1.4超聲檢查 擔(dān)任術(shù)前評估的超聲醫(yī)師均為副主任醫(yī)師職稱,都具有3～5年的腦頸動脈超聲一體化診斷經(jīng)驗。采用荷蘭Phlips公司EPIQ5超聲診斷儀,選擇1.0～5.0 MHz純凈波探頭和3.0～9.0 MHz超寬頻線陣探頭;結(jié)合德力凱公司的EMS-9PB型TCD診斷儀,選擇1.6 MHz探頭進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后的顱腦血管超聲檢查,術(shù)中使用TCD進(jìn)行雙側(cè)大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)的血流多深度連續(xù)性監(jiān)測。

術(shù)前超聲檢測評估參數(shù):①術(shù)側(cè)病變血管的殘余管徑、原始管徑及血流動力學(xué)參數(shù),評估血管狹窄程度、頸內(nèi)動脈(internal carotid artery,ICA)近段走行是否迂曲,測量管徑是否存在負(fù)性重構(gòu)以助于判斷術(shù)中是否需要球囊擴(kuò)張頸內(nèi)動脈;②斑塊累及的范圍,斑塊上、下肩部距離頸總動脈(common carotid artery,CCA)分叉的距離,確定CCA分叉水平對應(yīng)的頸、椎體水平并加以皮膚標(biāo)記;③評估腦血流側(cè)支循環(huán)通路及代償情況,并通過頸動脈壓迫試驗判斷臨時阻斷頸動脈時術(shù)側(cè)MCA血流下降情況,初步判斷術(shù)中是否需要轉(zhuǎn)流以備轉(zhuǎn)流管。

術(shù)中固定TCD監(jiān)測頭架,持續(xù)監(jiān)測并記錄。①記錄手術(shù)時間、頸動脈夾閉時間,記錄術(shù)后心、腦血管事件的發(fā)生情況。頸動脈阻斷后,適當(dāng)調(diào)控血壓,以MCA的Vm變化百分率>50%作為計算標(biāo)準(zhǔn),觀察和調(diào)整血壓,使其保持相對穩(wěn)定的水平。②記錄頸動脈開放后,放開CCA時間5 min MCA的Vm及血流速度改善百分?jǐn)?shù),以血壓保持合適水平時MCA的Vm保持不大于基數(shù)的150%為計算標(biāo)準(zhǔn)。

術(shù)后7 d、1、3、6、12、18個月復(fù)查腦、頸動脈血管超聲。復(fù)查時觀察并記錄:剝脫處血流速度情況、內(nèi)膜增生情況,是否有血腫、殘余瓣、殘余狹窄、再狹窄等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計量資料比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用Kappa檢驗進(jìn)行一致性檢驗,Kappa指數(shù)>0.81為幾乎完全一致,0.61～0.80為高度的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1頸動脈狹窄及不良因素 本組166例患者病情較重,患病時間較長,年齡較大,且并發(fā)癥較多,高血壓134例(平均高血壓時間9.412年),糖尿病53例,高血脂35例,冠心病(心肌梗死、心絞痛支架置入及冠狀動脈旁路移植術(shù)后)21例,吸煙者59例(平均吸煙時間35.611年),高同型半胱氨酸者55例。所有患者頸動脈狹窄通過腦頸動脈超聲一體化診斷評估,其中頸內(nèi)動脈次全閉塞者8例、ST為50%～69%且具有臨床癥狀者15例、ST為70%～99%者136例(其中支架內(nèi)再狹窄且ST為70%～99%者4例)、頸動脈蹼6例。其中3例DSA診斷ST為70%～99%,超聲診斷ST為50%～69%;2例DSA診斷次全閉塞患者超聲診斷為閉塞,頸動脈超聲診斷與DSA診斷結(jié)果為幾乎完全一致,見圖1～3,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Kappa=0.940,P<0.05)。見表1。

表1 頸動脈超聲診斷與DSA診斷符合情況

2.2側(cè)支開放情況 所有患者側(cè)支循環(huán)情況通過腦頸動脈超聲一體化診斷評估,前交通動脈開放27例后交通動脈開放38例、前+后交通動脈開放13例、頸內(nèi)、外動脈側(cè)支開放42例、無側(cè)支開放9例,與DSA或CTA結(jié)果高度一致。術(shù)中有7例患者考慮有比較細(xì)小的后交通動脈,且狹窄部位較高,未實施轉(zhuǎn)流,術(shù)后出現(xiàn)輕度腦過度灌注綜合征6例,輕微腦梗死1例,均恢復(fù)良好。采取頸動脈轉(zhuǎn)流24例,臨時阻斷CCA后,在放置轉(zhuǎn)流管前、后術(shù)側(cè)MCA血流速度均有明顯提升,經(jīng)顱血管超聲診斷與DSA診斷結(jié)果為幾乎完全一致,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Kappa=0.960,P<0.05)。見表2。

表2 經(jīng)顱血管超聲與DSA對側(cè)支開放判斷的符合情況

2.3術(shù)中手術(shù)方式及控制時間 ①術(shù)中對于ICA內(nèi)徑較細(xì)患者術(shù)中采用外翻手術(shù)方式;ICA近段內(nèi)徑較細(xì)且累及血管較長的采用外翻手術(shù)方式并加球囊擴(kuò)張;對于試驗性夾閉頸總動脈后術(shù)側(cè)MCA平均血流速度下降50%的患者,升高血壓后平均血流速度仍低于50%者予以轉(zhuǎn)流;其余患者均采用常規(guī)手術(shù)方式見圖4～6。②術(shù)中控制性放開CCA,其中時間:5～10 min者159例;11～30 min者3例;>30 min者4例(30、40、60、90 min者各1例);1例持續(xù)120 min血流保持>200%。

2.4復(fù)查情況 術(shù)后7 d內(nèi)死亡2例(心肌梗死1例、突發(fā)心臟驟停1例)、1例頸內(nèi)動脈閉塞(頸動脈重度狹窄伴顱外段頸內(nèi)動脈動脈瘤實施頸內(nèi)動脈結(jié)扎),余163例頸內(nèi)動脈通暢見圖7～9,出現(xiàn)輕度腦過度灌注綜合征6例,輕微腦梗死1例。術(shù)后6個月復(fù)查163例頸內(nèi)動脈通暢。其中頸外動脈閉塞3例、夾層1例、頸動脈縫合處破裂經(jīng)二次縫合血管通暢1例。3個月ICA閉塞2例、6個月ICA再狹窄70%～99%(重度)者1例、12個月CCA閉塞1例、18個月ICA再狹窄50%～69%(中度)者1例。觀察術(shù)后18個月患者內(nèi)膜增生情況,于術(shù)后3個月內(nèi)增生速度較快,半年后內(nèi)膜增生速度放緩。

3 討 論

2017年我國《頸動脈狹窄診治指南》指出腦卒中患者當(dāng)中缺血性腦卒中約占80%左右,其中25%～30%的頸動脈狹窄與缺血性腦卒中有著密切的關(guān)系。采用無創(chuàng)的腦頸動脈超聲一體化檢查方法,早期發(fā)現(xiàn)由頸動脈粥樣硬化引起的頸動脈狹窄并及時進(jìn)行治療,是預(yù)防和減少腦卒中發(fā)病的有效手段。對于符合治療指征的有癥狀頸動脈狹窄的患者,多數(shù)國際指南推薦首選CEA手術(shù),因為有充足證據(jù)證明CEA手術(shù)可以更好地控制圍手術(shù)期乃至遠(yuǎn)期腦卒中及病死率。通常許多CEA患者病情比較復(fù)雜,大多數(shù)合并有高血壓、糖尿病、高血脂、嚴(yán)重的動脈硬化或者合并冠心病、心房顫動,以及伴隨肺功能、腎功能不好,極易出現(xiàn)并發(fā)癥。血壓過高會導(dǎo)致術(shù)后過度灌注、腦出血、傷口皮下血腫等,血壓過低同樣很危險,會因灌注不夠?qū)е履X梗死和心肌梗死[6]。腦動脈血流再通后大部分患者均會出現(xiàn)局部腦血流量和局部腦灌注的增加[7]。為了避免手術(shù)過程中在臨時阻斷頸動脈時會導(dǎo)致的腦缺血,手術(shù)結(jié)束后可能發(fā)生的腦血流過度灌注所引發(fā)的惡性事件,所以及時調(diào)控血壓以保障術(shù)中及術(shù)后腦灌注的平衡是圍手術(shù)期的重要任務(wù)。但是患者的個體差異很大,對于大腦動脈環(huán)(Willis ring of brain,Willis)發(fā)育完整的患者,即使術(shù)中完全阻斷頸動脈,一般也不會出現(xiàn)腦缺血的損害,但是對于Willis環(huán)發(fā)育不完整,而且側(cè)支代償不良的患者,手術(shù)過程中則極易出現(xiàn)腦缺血和過度灌注。MCA的Vm于頸動脈開放后超過阻斷前的1.5倍,就有可能出現(xiàn)患側(cè)大腦半球的過度灌注。在CEA術(shù)中行TCD監(jiān)測對評價Willis環(huán)狀態(tài)更具有重要價值[8]。在術(shù)中通過腦電圖和體感誘發(fā)電位評價腦血流灌注狀況,比較59例腦氧與TCD監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)腦氧監(jiān)測數(shù)值下降延時,數(shù)值差別不大,不容易掌控,可靠性差[9]。通過TCD可監(jiān)測CEA術(shù)中栓子脫落、MCA血流速度、改進(jìn)術(shù)者使用轉(zhuǎn)流管的技巧等情況。TCD具有無創(chuàng)性、操作簡便、重復(fù)性好的特點,在CEA術(shù)中可適時依據(jù)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行血壓調(diào)控,有效預(yù)防圍手術(shù)期腦缺血及過度灌注的發(fā)生[10],為提高CEA手術(shù)的成功率方面發(fā)揮了重要作用。經(jīng)過觀察TCD是目前應(yīng)用最廣泛最直接的腦血流監(jiān)測方法,已經(jīng)被國內(nèi)、外多家卒中中心采用。

本研究所有患者頸動脈狹窄及側(cè)支循環(huán)情況均通過腦頸動脈超聲一體化診斷評估。其中3例DSA診斷ST70%～99%,超聲診斷ST50%～69%;是由于此3例患者對于狹窄處舒張末血流速度(end diastolic blood flow velocity,EDV)≥100 cm/s和收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSA)ICA/CCA的比值≥4這兩項診斷標(biāo)準(zhǔn)都不符合。2例DSA診斷次全閉塞患者超聲診斷為閉塞,是由于頻譜、能量、彩色多普勒均顯示無血流。超聲學(xué)者對頸動脈疾病的超聲診斷做出了如下推薦: PSA為125～230 cm/s,診斷為ST≥50%～69%;當(dāng) PSA>230 cm/s,診斷為ST≥70%～99%。當(dāng)PSA可能不準(zhǔn)確時,其他參數(shù)被認(rèn)為是有幫助的。EDV≥40 cm/s和ICA/CCA PSA比值≥2診斷為ST50%～69%,EDV≥100 cm/s和ICA/CCA PSA比值≥4診斷為ST70%～99%。當(dāng)灰階上沒有檢查到明顯的管腔,且頻譜、能量、彩色多普勒均顯示無血流,ICA診斷完全閉塞[11]。

術(shù)后超聲檢測能夠動態(tài)觀察頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的遠(yuǎn)期效果[12]。對術(shù)后隨訪的患者進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)于前6個月內(nèi)血管內(nèi)膜增生較明顯,且血管的再狹窄和閉塞也都集中在這個時間段。這一過程與文獻(xiàn)報道:在術(shù)后前6個月發(fā)展較為迅速,在術(shù)后12～18個月后基本穩(wěn)定[13]相符。原因一方面與血管內(nèi)膜受損修復(fù)有關(guān);另一方面有部分患者術(shù)后未注意生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整,仍然吸煙和嗜咸,對不良因素血壓、血糖、血脂沒有很好的控制。在我國腦卒中患者年輕化趨勢明顯,40～64歲的勞動力人群占近50%,而且危險因素的控制率在我國很低[5]。再有一方面就是服藥不規(guī)律和不及時,這些因素與術(shù)后恢復(fù)都有密切的關(guān)系。

多普勒超聲是一種廣泛使用的無輻射損傷的頸動脈檢查工具[14]。頸動脈超聲主要通過對斑塊的內(nèi)部回聲、形態(tài)學(xué)特征、纖維帽的完整性等信息綜合性分析判斷,客觀性評估斑塊的易損性,且具有簡單、方便、無創(chuàng)、無輻射、費用低及易于重復(fù)等優(yōu)點,目前為頸動脈粥樣硬化斑塊篩查的首選方法[15]。腦頸動脈超聲一體化可助力一站式解決患者問題,利于臨床早發(fā)現(xiàn),并精準(zhǔn)治療,從而降低卒中的發(fā)生率。近年來,腦頸動脈超聲一體化診斷技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床,在腦卒中篩查、診斷、治療和隨訪中的作用日益凸顯,逐步得到神經(jīng)內(nèi)、外科及重癥醫(yī)學(xué)科等醫(yī)師的信賴。基于“以患者為中心”和“以促進(jìn)健康為中心”的全方位全周期的管理理念,腦頸動脈超聲一體化可以逐步向縣級醫(yī)院普及技術(shù),廣泛推廣,讓更多的患者真正受益。