HIF-1α、ET-1和iNOS對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者妊娠結(jié)局不良的診斷價(jià)值

陸佳蓉,吳麗華,何雨婷

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科,上海 200090

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是妊娠晚期常見的疾病,主要表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢和總膽汁酸(TBA)水平明顯升高。目前,對(duì)于ICP發(fā)生機(jī)制仍不清楚,主要與患者孕期體內(nèi)的免疫功能失調(diào)和激素發(fā)生紊亂有明顯關(guān)系[1]。由于機(jī)體血清TBA水平異常升高,導(dǎo)致患者早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫和胎兒宮內(nèi)生長受限等母嬰結(jié)局不良發(fā)生[2]。因此,早期預(yù)測ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良,并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)對(duì)于改善妊娠結(jié)局具有重要臨床意義。缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)水平升高引起機(jī)體血管內(nèi)皮系統(tǒng)出現(xiàn)功能和形態(tài)改變,導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷,激活內(nèi)皮素-1(ET-1),參與病理妊娠的過程[3]。誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)可以通過產(chǎn)生一氧化氮,緩解血管痙攣,改善機(jī)體血液循環(huán)[4]。本研究通過檢測ICP患者血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平,觀察其對(duì)ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良的診斷價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年6月在本院就診的138例ICP患者作為ICP組,年齡24～40歲,平均(30.93±4.39)歲;孕周35～39周,平均(36.48±0.75)周;平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI,28.06±2.17)kg/m2;初產(chǎn)婦104例,經(jīng)產(chǎn)婦34例。另選取同期在本院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的65例健康孕婦作為對(duì)照組,年齡24～40歲,平均(31.77±4.44)歲;孕周35～39周,平均(36.21±0.68)周;平均IBM(28.12±1.93)kg/m2;初產(chǎn)婦47例,經(jīng)產(chǎn)婦18例。兩組年齡、孕周、BMI、產(chǎn)婦類型等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單胎妊娠;(2)ICP患者符合《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南(2015)》[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)子宮畸形和胎位不正;(2)非自然妊娠;(3)合并免疫性和腫瘤性疾病;(4)膽道疾病和肝臟疾病引起的ICP;(5)語言交流障礙者或精神性疾病患者;(6)合并嚴(yán)重心腦血管疾病的患者。所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2方法

1.2.1血液標(biāo)本收集和指標(biāo)檢測 ICP患者入院后、健康孕婦體檢時(shí)采集肘靜脈血約5 mL,室溫下靜置約20 min,以3 000 r/min離心10 min,離心半徑為15 cm,去上清液約3 mL,放置在-80 ℃冰箱中待測。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和總膽紅素(TBIL)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清HIF-1α和ET-1水平;采用比色法檢測iNOS水平;采用免疫比濁法檢測TBA水平;采用酶循環(huán)法檢測甘膽酸(CG)水平。所有試劑盒均為配套試劑盒,按照說明書操作。

1.2.2分組 根據(jù)ICP嚴(yán)重程度將ICP組分為輕度組和重度組。以皮膚瘙癢為主要癥狀,無其他癥狀,CG為2.7～13.5 mg/L,TBA為10～40 μmol/L為輕度組(78例);除外嚴(yán)重皮膚瘙癢,并伴隨其他癥狀,CG>13.5 mg/L,TBA>40 μmol/L為重度組(60例)。妊娠結(jié)局不良主要包括產(chǎn)后出血、胎盤早剝、早產(chǎn)、HELLP綜合征、新生兒窒息和胎兒宮內(nèi)生長受限等,歸為妊娠結(jié)局不良組(59例);否則為結(jié)局良好組(79例)。

2 結(jié) 果

2.1ICP組和對(duì)照組血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平比較 ICP組血清HIF-1α、ET-1水平均明顯高于對(duì)照組,血清iNOS水平明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 ICP組和對(duì)照組血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平比較

2.2輕度組和重度組血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平比較 重度組血清HIF-1α、ET-1水平均明顯高于輕度組,血清iNOS水平明顯低于輕度組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 輕度組和重度組血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平比較

2.3妊娠結(jié)局不良組和妊娠結(jié)局良好組各項(xiàng)臨床指標(biāo)水平比較 妊娠結(jié)局不良組年齡≥35歲比例、合并妊娠期糖尿病、發(fā)病孕周<34周、ICP重度比例,以及血清ALT、AST、TBIL、HIF-1α和ET-1水平均明顯高于妊娠結(jié)局良好組,血清iNOS水平明顯低于妊娠結(jié)局良好組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);妊娠結(jié)局不良組和妊娠結(jié)局良好組產(chǎn)婦類型、孕次和合并妊娠期高血壓比例比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 妊娠結(jié)局不良組和妊娠結(jié)局良好組各項(xiàng)臨床指標(biāo)水平比較[n(%)或

2.4ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良的多因素分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行賦值:年齡(≥35歲=1,<35歲=0)、合并妊娠期糖尿病(是=1,否=0)、發(fā)病孕周(<34周=1,≥34周=0)、ICP嚴(yán)重程度(重度=1,輕度=0)、血清ALT(>210.32 U/L=1,≤210.32 U/L=0)、AST(>181.59 U/L=1,≤181.59 U/L=0)、TBIL(>36.10 μmol/L=1,≤36.10 μmol/L=0)、HIF-1α(>21.44 pg/mL=1,≤21.44 pg/mL=0)、ET-1(>48.54 pg/mL=1,≤48.54 pg/mL=0)、iNOS(>2 835.83 μmol/L=0,≤2 835.83 μmol/L=1)。根據(jù)是否發(fā)生妊娠結(jié)局不良進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,ICP病情越嚴(yán)重、血清HIF-1α水平升高、血清ET-1水平升高,血清iNOS水平降低是ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良的多因素Logistic回歸分析

2.5血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平對(duì)ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良的診斷效能 血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平對(duì)ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良具有較高的診斷效能,根據(jù)ICP患者是否發(fā)生妊娠結(jié)局不良進(jìn)行多因素Logistic回歸分析得方程Y=0.73×XHIF-1α+0.23×XET-1-0.004×XiNOS-17.31為聯(lián)合檢測指標(biāo),聯(lián)合檢測的靈敏度為94.9%,特異度為96.2%,受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.981,明顯高于HIF-1α(Z=3.937,P<0.001)、ET-1(Z=4.965,P<0.001)和iNOS(Z=4.338,P<0.001)單項(xiàng)檢測,而3項(xiàng)指標(biāo)之間的AUC比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5、圖1。

圖1 血清HIF-1α、ET-1和iNOS對(duì)ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良的ROC曲線

表5 血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平對(duì)ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良的診斷效能

3 討 論

ICP患者若沒有采取有效的治療措施往往會(huì)導(dǎo)致妊娠結(jié)局不良,嚴(yán)重威脅母嬰健康。采用藥物治療可有效改善癥狀,但在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn),部分患者效果并不理想,最終導(dǎo)致母嬰妊娠結(jié)局不良發(fā)生[6]。因此,盡早發(fā)現(xiàn)引起妊娠結(jié)局不良的影響因素,并根據(jù)這些因素采取干預(yù)措施,對(duì)于改善妊娠結(jié)局不良具有重要意義。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),ICP發(fā)生的影響因素有年齡、孕周、受教育年限、ICP家族史、多胎妊娠及自身免疫性疾病[7-8]。本研究結(jié)果顯示,妊娠結(jié)局不良組合并妊娠期糖尿病比例、發(fā)病孕周<34周、ICP重度比例,以及血清HIF-1α、血清ET-1水平均明顯高于妊娠結(jié)局良好組,血清iNOS水平明顯低于妊娠結(jié)局良好組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,ICP病情越嚴(yán)重、血清HIF-1α水平升高、血清ET-1水平升高、血清iNOS水平降低是ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

本研究結(jié)果顯示,ICP組血清HIF-1α水平明顯高于對(duì)照組,并且其水平隨著ICP嚴(yán)重程度升高而升高,說明HIF-1α與ICP的發(fā)生、發(fā)展和嚴(yán)重程度相關(guān)。HIF-1α是一種缺氧狀態(tài)下的轉(zhuǎn)錄因子,可以與受體結(jié)合發(fā)揮相應(yīng)的生物學(xué)功能,在血管生成、發(fā)展和功能調(diào)節(jié)中具有重要作用,對(duì)于子癇前期缺氧調(diào)節(jié)和耐受性有重要作用[3]。本研究結(jié)果顯示,妊娠結(jié)局不良組血清HIF-1α水平明顯高于妊娠結(jié)局良好組,血清HIF-1α水平升高是ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與文獻(xiàn)[9]報(bào)道的結(jié)果一致?，F(xiàn)有研究證實(shí),子癇前期患者滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲能力與胎盤的含氧量下降有密切關(guān)系,含氧量下降是導(dǎo)致妊娠結(jié)局不良的重要誘因之一[10]。ICP患者血清HIF-1α水平越高,提示機(jī)體處于缺氧狀態(tài),尤其是胎盤局部組織缺氧,抑制了滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)子宮內(nèi)膜的浸潤,從而導(dǎo)致子癇前期及妊娠結(jié)局不良發(fā)生[11]。本研究結(jié)果顯示,血清HIF-1α最佳截?cái)嘀禐?1.54 pg/mL時(shí)診斷ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良的靈敏度為79.7%,特異度為82.3%,AUC為0.851,說明血清HIF-1α在ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良中具有較高的診斷效能。

本研究結(jié)果顯示,ICP組血清ET-1水平明顯高于對(duì)照組,并且其水平隨著ICP嚴(yán)重程度升高而升高,說明ET-1水平是反映ICP嚴(yán)重程度的指標(biāo),與文獻(xiàn)[12]報(bào)道結(jié)果一致。ET具有明顯的縮血管作用,其作為最強(qiáng)的縮血管因子,縮血管效果持久。在對(duì)ICP患者的研究中發(fā)現(xiàn),治療后其血清ET-1水平明顯降低,并且能夠降低妊娠結(jié)局不良的發(fā)生率[13]。本研究結(jié)果顯示,妊娠結(jié)局不良組血清ET-1水平明顯高于妊娠結(jié)局良好組,血清ET-1水平升高是ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ICP患者由于出現(xiàn)HIF-1α的高表達(dá),介導(dǎo)ET-1在微血管細(xì)胞內(nèi)發(fā)生缺氧反應(yīng),使胎盤在縮血管因子中占主導(dǎo)地位[14];而ET-1是很強(qiáng)的縮血管因子,引起胎盤血管收縮,胎盤局部血壓升高,導(dǎo)致胎盤局部缺血、缺氧,導(dǎo)致妊娠結(jié)局不良發(fā)生[15]。本研究結(jié)果顯示,血清ET-1最佳截?cái)嘀禐?0.41 pg/mL時(shí)診斷ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良的靈敏度為69.5%,特異度為78.5%,AUC為0.798,說明血清ET-1在ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良中具有較高的診斷效能。

本研究結(jié)果顯示,ICP組血清iNOS水平明顯低于對(duì)照組,并且其水平隨著ICP嚴(yán)重程度升高而降低,說明血清iNOS水平是反映ICP嚴(yán)重程度的指標(biāo)?，F(xiàn)有研究證實(shí),一氧化氮能夠使子宮平滑肌舒張,而iNOS能夠競爭性抑制子宮平滑肌收縮,當(dāng)機(jī)體iNOS水平或活性降低時(shí),可導(dǎo)致宮縮或早產(chǎn)發(fā)生[16]。本研究結(jié)果顯示,妊娠結(jié)局不良組血清iNOS水平明顯低于妊娠結(jié)局良好組,血清iNOS水平降低是ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ICP患者血清iNOS水平出現(xiàn)明顯降低,導(dǎo)致從胎盤進(jìn)入子宮肌層內(nèi)的一氧化氮明顯減少,使子宮肌層收縮平衡被打破,誘導(dǎo)子宮收縮,導(dǎo)致妊娠結(jié)局不良發(fā)生[17]。本研究結(jié)果顯示,血清iNOS最佳截?cái)嘀禐? 545.86 μmol/L時(shí)診斷ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良的靈敏度為69.5%,特異度為91.1%,AUC為0.873,說明血清iNOS在ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良中具有較高的診斷效能。本研究發(fā)現(xiàn),HIF-1α、ET-1和iNOS聯(lián)合檢測對(duì)ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局預(yù)后不良具有更高的診斷效能,其靈敏度為94.9%,特異度為96.2%,AUC為0.981,明顯優(yōu)于HIF-1α、ET-1和iNOS單項(xiàng)檢測,說明3項(xiàng)指標(biāo)在診斷妊娠結(jié)局不良中具有某種互補(bǔ)性,其具體機(jī)制尚需要進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果提示,對(duì)于ICP患者血清HIF-1α>21.54 pg/mL、ET-1>50.41 pg/mL和iNOS<2 545.86 μmol/L時(shí)發(fā)生妊娠結(jié)局不良具有較大風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)對(duì)這類ICP患者采取進(jìn)一步的治療措施,從而降低妊娠結(jié)局不良的發(fā)生率。

綜上所述,血清HIF-1α、ET-1和iNOS聯(lián)合檢測有助于提高對(duì)ICP患者發(fā)生妊娠結(jié)局不良的診斷效能。