血清sFas、IL-17對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病化療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值*

雷小茹,戴進(jìn)前,任婧婧,袁茂文

西安市中心醫(yī)院血液科/西安市血液病研究所,陜西西安 710000

急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)占全部成人急性白血病的20%～30%[1]。有研究報(bào)道顯示,ALL經(jīng)過系統(tǒng)性治療后,完全緩解(CR)率可達(dá)70%～90%,3～5年無病生存率為30%～60%,而未達(dá)到CR的患者則需要接受挽救治療,提高其生存率[2]。有學(xué)者指出,細(xì)胞凋亡是化療藥物抑制腫瘤細(xì)胞增殖的重要機(jī)制之一[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,跨膜蛋白(Fas)介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡在白血病的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著重要作用,而血清可溶性Fas(sFas)是一種受體蛋白,因Fas基因轉(zhuǎn)錄本剪切酶出現(xiàn)異常,缺乏跨膜區(qū)的Fas大量形成,并從細(xì)胞膜脫落形成sFas,影響細(xì)胞凋亡[4]。另有學(xué)者指出,炎癥反應(yīng)在惡性腫瘤的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要作用,與腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲及血管生成密切相關(guān)[5]。而白細(xì)胞介素(IL)-17可與其受體相互結(jié)合后介導(dǎo)不同的炎癥反應(yīng),不僅可引起慢性炎癥反應(yīng),還可加快慢性炎癥反應(yīng)的進(jìn)程,參與腫瘤的發(fā)生和發(fā)展[6]。本研究重點(diǎn)分析血清sFas、IL-17對(duì)ALL患者化療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2021年12月西安市中心醫(yī)院收治的110例ALL患者作為研究對(duì)象,根據(jù)化療效果分為化療無效組(20例)和化療有效組(90例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)ALL符合《中國成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療指南(2016年版)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)骨髓象、血液檢查等確診;(3)費(fèi)城染色體陰性;(4)年齡<60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝、腎等臟器功能不全;(2)合并嚴(yán)重感染性疾病;(3)合并其他惡性腫瘤;(4)合并自身免疫性疾病;(5)伴有認(rèn)知障礙、精神障礙;(6)非原發(fā)性白血病;(7)既往有白血病相關(guān)放、化療史;(8)經(jīng)腰椎穿刺檢查結(jié)果證實(shí)伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)西安市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2化療方案 參照《中國成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療指南(2016年版)》[7]相關(guān)內(nèi)容實(shí)施治療,全部患者依據(jù)病情和實(shí)際情況選用VDP方案聯(lián)合環(huán)磷酰胺和左旋門冬酰胺酶組成的VDCLP方案治療,具體內(nèi)容包括靜脈注射長春新堿(深圳萬樂藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字:H44021772,規(guī)格:1 mg)2 mg,1次/周,共4周;于化療第1～3天、第15～17天靜脈注射柔紅霉素(深圳萬樂藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字:H44024361,規(guī)格:20 mg)40～60 mg/d;口服潑尼松(廣東南國藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字:H44021868,規(guī)格:5 mg)40～60mg/(m2·d),每日一次,于治療第15天開始逐步減量。于治療第1、15天靜脈注射環(huán)磷酰胺(深圳市凱利維醫(yī)療器械有限公司,國藥準(zhǔn)字:H32024654)600 mg/m2。于治療第19～28天靜脈注射左旋門冬酰胺酶(Kyowa Hakko Kogyo Co.,Ltd.,批準(zhǔn)文號(hào):H20090520)6 000 U/m2。也可采用Hyper-CVAD方案治療,一般以4周為基礎(chǔ)?；熎陂g予以止吐、器官保護(hù)等常規(guī)支持治療;伴有出血患者予以成分輸血;伴有感染者早期予以抗菌藥物治療。

1.3化療效果判定及分組方法 所有患者均于誘導(dǎo)治療第28天時(shí)評(píng)估化療效果,參照《中國成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療指南(2016年版)》[7]中相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行判定。(1)完全緩解(CR):外周血無原始細(xì)胞,無髓外白血病(無淋巴結(jié)腫大、脾大,無皮膚、牙齦浸潤,無中樞神經(jīng)浸潤);骨髓三系造血恢復(fù),原始細(xì)胞≤5%;外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.0×109/L;血小板計(jì)數(shù)(PLT)>100×109/L;4周內(nèi)無復(fù)發(fā)。(2)CR伴血細(xì)胞不完全恢復(fù)(CRi):PLT<100×109/L和(或)外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≤1.0×109/L,其他滿足CR的標(biāo)準(zhǔn)?？偡磻?yīng)率=(CR例數(shù)+CRi例數(shù))/總例數(shù)×100%。將治療完成后達(dá)到上述CR和CRi標(biāo)準(zhǔn)的ALL患者納入化療有效組(90例),剩余患者納入化療無效組(20例)。

1.4資料收集 設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表,詳細(xì)統(tǒng)計(jì)患者的臨床資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、免疫表型、危險(xiǎn)度分層、化療方案。

1.5實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 所有患者均于入院第2天清晨采集空腹靜脈血6 mL[分為2支試管(抗凝試管和離心試管)]和骨髓。(1)血常規(guī):取1支靜脈全血標(biāo)本,于-80 ℃環(huán)境下保存待檢。采用日本希森美康XN9000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)及PLT。正常參考值范圍為Hb:男性120～160 g/L,女性110～150 g/L;RBC:男性(4.0～5.5)×1012/L,女性(3.5～5.0)×1012/L;WBC:成人(4.0～10.0)×109/L;PLT:(100～300)×109/L。(2)血清sFas、IL-17:取1支試管標(biāo)本,以3 000 r/min離心10 min,離心半徑為10 cm,離心后取血清于當(dāng)日檢測(cè)。分別采用深圳晶美生物工程有限公司、上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司的試劑盒,均以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清sFas、IL-17水平。(3)融合基因篩查:取骨髓或外周血標(biāo)本檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1化療效果 110例ALL患者治療后有82例達(dá)到CR,8例達(dá)到CRi,總反應(yīng)率為81.82%(90/110)。

2.2化療無效組和化療有效組基線資料比較 化療無效組和化療有效組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、免疫表型、危險(xiǎn)度分層、化療方案比例比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 化療無效組和化療有效組基線資料比較[n(%)或

2.3化療無效組和化療有效組6項(xiàng)指標(biāo)水平比較 化療無效組血清sFas、IL-17水平均明顯高于化療有效組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);化療無效組和化療有效組Hb、WBC、RBC和PLT水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 化療無效組和化療有效組6項(xiàng)指標(biāo)水平比較

2.4多因素Logistic回歸分析 將血清sFas、IL-17水平作為自變量,將ALL患者化療效果(無效=1,有效=0)作為因變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,血清sFas和IL-17分別每增加1個(gè)單位,ALL患者化療無效的風(fēng)險(xiǎn)就增加2.171、2.151倍(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.5血清sFas、IL-17水平對(duì)ALL患者化療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值 將ALL患者入院第2天血清sFas、IL-17水平作為檢驗(yàn)變量,ALL患者化療效果(無效=1,有效=0)作為狀態(tài)變量,ROC曲線分析結(jié)果顯示,ALL患者入院第2天血清sFas、IL-17水平單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ALL患者化療效果預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.762、0.752、0.874,2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值最好。見表4、圖1。

圖1 血清sFas、IL-17水平單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)ALL患者化療效果的ROC曲線

表4 血清sFas、IL-17水平對(duì)ALL患者化療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

2.6血清sFas、IL-17水平與ALL患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,ALL患者血清sFas、IL-17水平與Hb、WBC、RBC、PLT和ECOG評(píng)分均無關(guān)(P>0.05)。見表5。

表5 血清sFas、IL-17水平與ALL患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平的相關(guān)性

2.7不同臨床特點(diǎn)ALL患者血清sFas、IL-17水平比較 不同臨床特點(diǎn)(免疫表型和危險(xiǎn)度分層)ALL患者血清sFas、IL-17水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 不同臨床特點(diǎn)ALL患者血清sFas、IL-17水平比較

2.8血清sFas、IL-17水平與不同臨床特點(diǎn)ALL患者的相關(guān)性 點(diǎn)二列相關(guān)性分析結(jié)果顯示,血清sFas、IL-17水平與ALL患者免疫表型、危險(xiǎn)度分層均無關(guān)(P>0.05)。見表7。

表7 血清sFas、IL-17水平與不同臨床特點(diǎn)ALL患者的相關(guān)性

3 討 論

近年來,隨著化療方案的改進(jìn)、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步等,臨床對(duì)于成人ALL常采用多種藥物聯(lián)合的強(qiáng)化療方案進(jìn)行誘導(dǎo)治療,可更早獲得CR,且CR率已明顯提高[8]。但仍有部分ALL患者接受治療后未達(dá)到CR,還需接受其他治療,遠(yuǎn)期療效并不理想,長期生存率較低,患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。秦曉璐等[10]研究表明,102例初診費(fèi)城染色體陰性ALL患者中,經(jīng)4周誘導(dǎo)治療后,CR率為79.41%,仍有近20%的患者未達(dá)到CR,不利于患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,110例ALL患者治療總反應(yīng)率為81.82%,與上述研究結(jié)果相近,甚至略高,分析原因可能與本研究中的療效標(biāo)準(zhǔn)包含了治療后達(dá)到CRi有關(guān),患者數(shù)量得以增加,比例更高。目前,ALL患者病情判斷、療效監(jiān)測(cè)仍然是臨床上研究的重點(diǎn)、熱點(diǎn),且已開展了大量的相關(guān)研究。有研究表明,細(xì)胞和分子遺傳學(xué)異常對(duì)ALL患者病情進(jìn)展和治療反應(yīng)具有較大影響,染色體檢查對(duì)于ALL的診斷、治療和預(yù)后具有重要意義[11]。在染色體數(shù)目異常中,二倍體組(超二倍體,即有50條或更多染色體數(shù)目;亞二倍體,<46條染色體)與臨床預(yù)后具有相關(guān)性,其中超二倍體預(yù)后好,約6%～7%的成人ALL具有超二倍體,但ALL患者同時(shí)具有超二倍體和染色體結(jié)構(gòu)異常易出現(xiàn)耐藥,化療效果不好,預(yù)后差[12]。染色體結(jié)構(gòu)異常包括染色體易位和染色體缺失等,雖具有不同的臨床癥狀和免疫表型,但具有共同的特點(diǎn),如發(fā)病時(shí)WBC升高,易發(fā)生髓外浸潤和耐藥,常規(guī)化療效果差,預(yù)后不良[13]。由上述內(nèi)容可知,通過檢測(cè)ALL患者的染色體情況,有助于指導(dǎo)后續(xù)治療方案的選擇和優(yōu)化,但染色體檢查過程較為繁雜,操作難度高,檢查時(shí)間通常較長,可能會(huì)延誤患者的治療,不利于普及,而且價(jià)格昂貴,也難以重復(fù)檢查。

曾瑤等[14]研究表明,促進(jìn)細(xì)胞凋亡是化療藥物殺傷腫瘤細(xì)胞的主要作用機(jī)制之一,化療藥物常通過抑制BCL-2與C-MYC的表達(dá)促進(jìn)細(xì)胞凋亡,并且某些化療藥物可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的Fas表達(dá),是藥物殺傷腫瘤細(xì)胞的機(jī)制之一,如順鉑。Fas是腫瘤壞死因子(TNF)受體家族的一個(gè)受體,可通過兩種途徑介導(dǎo)細(xì)胞凋亡,一種途徑是Fas可誘導(dǎo)過度活躍的Fas陽性免疫細(xì)胞凋亡,促進(jìn)機(jī)體維持免疫自穩(wěn);另一種途徑是可誘導(dǎo)異常細(xì)胞凋亡,充分發(fā)揮免疫監(jiān)視作用[15]。而血清sFas是經(jīng)過替代剪切的mRNA突變體編碼翻譯的缺乏跨膜編碼序列功能區(qū)的蛋白質(zhì),這種突變主要是由于Fas基因內(nèi)含子7/外顯子8區(qū)的插入缺失所致,發(fā)生這種突變后會(huì)影響細(xì)胞凋亡反應(yīng)[16]。IL-17是一類主要由活化CD4+淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的具有促進(jìn)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子,能激活T淋巴細(xì)胞,作用于多種細(xì)胞和組織,并且可誘導(dǎo)間質(zhì)細(xì)胞分泌炎性和造血細(xì)胞因子,如IL-6、IL-8,也可誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞支持CD34造血祖細(xì)胞的生長和分化,與自身免疫性疾病和腫瘤的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[17]。何光翠等[18]研究表明,達(dá)到CR的急性白血病患者血清IL-17水平明顯低于未緩解患者,證明IL-17與急性白血病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),血清sFas、IL-17與ALL患者病情和化療效果存在一定的關(guān)系,探尋其中可能的原因?yàn)檠錽Fas可導(dǎo)致正常Fas難以發(fā)揮凋亡作用,引發(fā)腫瘤細(xì)胞免疫逃逸,使腫瘤細(xì)胞逃避機(jī)體通過Fas系統(tǒng)途徑的免疫清除機(jī)制,腫瘤細(xì)胞未得到有效清除,仍大量增殖、生長,進(jìn)而影響化療效果,增加化療無效的風(fēng)險(xiǎn)[19]。而IL-17可與IL-6受體相互結(jié)合,進(jìn)而介導(dǎo)炎癥反應(yīng),加快炎癥反應(yīng)進(jìn)程,形成腫瘤局部炎癥反應(yīng)微環(huán)境,進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞逃逸和化療的耐藥性,降低化療效果,增加ALL患者化療無效的風(fēng)險(xiǎn)[20],這一研究結(jié)論與任峰等[21]研究結(jié)果基本一致,表明治療無效的ALL患者血清IL-17水平明顯高于治療顯效的患者,證實(shí)了IL-17與ALL患者化療效果存在一定的關(guān)系。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示,血清sFas、IL-17對(duì)ALL患者化療效果具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值,且以2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)價(jià)值更好。

綜上所述,血清sFas、IL-17與ALL患者化療效果相關(guān),且可作為早期預(yù)測(cè)因子,2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值更好。但本研究仍存在一定的不足,如血清sFas、IL-17是否會(huì)相互作用影響ALL患者的化療效果和病情進(jìn)展尚不得知,本研究并未進(jìn)行具體分析,其中機(jī)制并不清楚。本研究為觀察性研究,僅闡述了部分血清sFas、IL-17在ALL發(fā)生和發(fā)展中的作用和機(jī)制,未來還需開展更多的研究進(jìn)一步探索、分析,以此證實(shí)本研究的結(jié)論,拓寬血清sFas、IL-17在ALL診療中的應(yīng)用范圍。