應用魚骨圖法分析電子內鏡故障原因與故障預防措施擬定的探討

翁 飛，李相林，姚洪生

近年來，電子內鏡因其具有安全、創(chuàng)傷小、痛苦少、確診率高、并發(fā)癥少、痊愈快等優(yōu)點，在臨床的應用越來越廣泛。同時，因其價格昂貴、結構精密復雜的特性也帶來了易損壞、維修成本高的特點[1，2]。因此，如何在日常工作中做好電子內鏡的維護保養(yǎng)工作，預防、降低內鏡故障的發(fā)生值得醫(yī)療設備管理部門思考[3]。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題根本原因及預防故障發(fā)生的方法，可以稱之為因果圖，被廣泛應用于技術、管理領域，因其由日本管理大師石川馨先生提出，故又名石川圖[4，5]。 為了進一步做好電子內鏡的日常使用、維護保養(yǎng)工作，筆者通過回顧性分析武漢大學中南醫(yī)院消化內鏡中心日本奧林巴斯電子內鏡在2020年1月至2021年10月發(fā)生的故障情況，采用魚骨圖分析方法對電子內鏡的故障原因和故障預防措施進行分析。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

收集2020年1月至2021年10月武漢大學中南醫(yī)院消化內鏡中心奧林巴斯68 條電子內鏡的維修資料，故障報修共計65 次，其中內鏡響應59 次，內鏡周邊設備響應6 次。在59 次內鏡響應中有12 次未見故障返還，實際維修次數(shù)47 次。奧林巴斯電子內鏡的維修分為A 級、B 級、C 級、D 級、M 級[6，7]，A、B、C 級維修稱為大修，D、M 級維修稱為小修，其中B 級維修多見于支氣管鏡。發(fā)生的47 次維修案例中，大部分維修在C 級及C 級以下，其中C 級維修的占比最大51.06%（24/47），其次是D 級維修、M 級維修、A 級維修，占比分別為34.04%(16/47)、8.51%(4/47)、6.38%（3/47）；C 級維修總費用占比最高，達76.19%，其次是A 級維修、D 級維修、M 級維修，占比分別為18.45%、4.43%、0.93%；單次A 級維修平均費用最高，達9.5 萬元，其次是C 級維修、D 級維修、M 級維修， 平均單次維修費用分別為49 479.67 元、4 313.88 元、3 634.50 元。

某些作品可以根據(jù)其它材料確定其創(chuàng)作年代。如：水彩作品《耕》，賬本標注為1934年。根據(jù)司徒常（華南文藝學院54級學生）在紀念李鐵夫誕辰120周年（1989年）時寫了一篇題為《李鐵夫先生的晚年點滴記事》④文章。文中描述了其在“三十八年前”（1951年）是親眼看到李鐵夫作一幅水彩畫的情景，而所描述的畫面構圖、色彩均與此畫高度吻合（圖11）。

1.2 方法

1.2.1 故障現(xiàn)象與原因統(tǒng)計

對47 例內鏡維修資料進行整理，從漏水、圖像異常、保護管套皺褶和有劃痕、按鈕和閥門及底座磨損、組件老化及其他6 個類型故障來統(tǒng)計故障現(xiàn)象，分析故障原因。

通過電子內鏡故障內容回顧性分析，在內鏡故障分類基礎上， 對電子內鏡故障原因從操作不規(guī)范、側漏不及時、正常老化三個方面進行總結與歸類，并繪制故障原因魚骨圖。

從操作不規(guī)范、測漏不及時、正常老化三個方面總結故障原因，繪制成魚骨圖?？梢郧宄?、明了地看清電子內鏡故障原因。 見圖2。

《意見》提出了實行最嚴格水資源管理制度“五個堅持”的基本原則。一是堅持以人為本，著力解決人民群眾最關心最直接最現(xiàn)實的水資源問題，保障飲水安全、供水安全和生態(tài)安全。二是堅持人水和諧，尊重自然規(guī)律和經濟社會發(fā)展規(guī)律，處理好水資源開發(fā)與保護關系，以水定需，量水而行，因水制宜。三是堅持統(tǒng)籌兼顧，協(xié)調好生活、生產和生態(tài)用水，協(xié)調好上下游、左右岸、干支流、地表水和地下水關系。四是堅持改革創(chuàng)新，完善水資源管理體制和機制，改進管理方式和方法。五是堅持因地制宜，實行分類指導，注重制度實施的可行性和有效性。

質子交換膜，是一種極薄的電解質，對于質子具有滲透性，在水電解中只對氫離子有通透性，可阻擋氧離子及其他離子的通過，做到氫氧分離，即利用電能，將水生成氫氣和氧氣的過程。

日常定期維護保養(yǎng)方面：內鏡的取用、轉運、存放要做到輕拿輕放； 清洗消毒時避免用力來回擦拭鏡身；可使用水溶性潤滑油涂抹鏡身外皮，避免老化。

目前，高校較為豐富的圖書資源和相對充足的課余時間，為學生的自主學習提供了良好的條件；各種課外活動的組織開展，豐富了大學生的課余生活，提供訓練各種技能的平臺；良好的自我管理和科學的作息安排，能使大學生的校園生活變得充實、豐富和高效，有利于學生順利完成學業(yè)、養(yǎng)成良好習慣，為其知識和潛能的積淀提供支持保障?？茖W、健康、優(yōu)質的課余生活，對大學生成長、成才所產生的積極影響是課堂教學不能替代的。

漏水問題中鉗子管道漏水占比最大 （21/37），主要原因是穿刺針在鉗子管道內釋放針頭或者治療附件在通過鉗道不順利時強行通過；圖像異常問題中圖像有陰影占比最大（6/9），主要原因是電荷耦合器件（charge couple device，CCD） 玻璃鏡面被硬物或利器劃傷；保護管套皺褶有劃痕問題中插入管皺褶占比最大（21/33），主要原因是清洗、消毒、保管時，插入部打圈角度過小或者彎折過度；按鈕閥門底座磨損問題中吸引座磨損占比最大（13/31），主要原因是附件使用操作不當； 組件老化問題中角度問題占比最大（14/20），主要原因是高負荷使用造成機械老化。對以上故障產生的原因進行歸類總結，有三類原因，分別為操作不規(guī)范81.48%（110/135）、 測漏不及時5.19%（7/135）、正常老化13.33%（18/135）。 見表1。

2 結果

2.1 故障現(xiàn)象結果

故障現(xiàn)象共計135 項 （圖1）。 其中37 例漏水（27.40% ），33 例保護管套皺褶有劃痕（24.44%），31例按鈕閥門底座磨損 （22.96 %），20 例組件老化（14.81%），9 例圖像異常（6.67%），5 例其他（3.70%）。

圖1 電子內鏡故障現(xiàn)象統(tǒng)計圖Fig.1 Statistical chart of electronic endoscope faults

2.2 故障原因統(tǒng)計結果

針對總結的電子內鏡主要故障原因，從嚴格規(guī)范操作使用、及時測漏、日常定期維護保養(yǎng)三個方面擬定電子內鏡故障預防措施， 并繪制故障預防措施魚骨圖。

表1 電子內鏡故障原因分析表Tab.1 Analysis of causes of electronic endoscope failure

2.3 繪制故障原因魚骨圖結果

1.2.2 繪制故障原因魚骨圖

圖2 電子內鏡故障原因分析魚骨圖Fig.2 Fishbone diagram of cause analysis of electronic endoscope failure

2.4 繪制故障預防措施魚骨圖結果

首先對兩組孕婦的分娩方式(即:自然分娩和剖宮產)進行分析;其次,分別比較分析兩組孕婦分娩結局,包括難產、產后出血、早產、新生兒窒息等現(xiàn)象;最后,比較兩組孕婦的護理滿意度,分為三個等級,即非常滿意、滿意、不滿意。

1.2.3 繪制故障預防措施魚骨圖

經過對電子內鏡故障原因分析， 找到預防故障的方法。 在如下三個方面制定措施，形成預防性維修措施。

嚴格規(guī)范操作使用方面：盤放內鏡時直徑不能小于20 cm； 禁止在內鏡先端彎曲部彎曲時使用附件；禁止附件在進出內鏡鉗子管道時釋放；禁止大角度彎折鏡體；操作后，要嚴格按照內鏡系統(tǒng)清洗消毒滅菌（cleaning disinfection sterilization，CDS） 流程進行清洗、消毒、滅菌[8，9]。

及時測漏方面： 及時正確安裝防水帽或防水蓋，嚴格落實測漏程序； 操作前如發(fā)現(xiàn)先端部蓋玻璃破裂，要停止使用，并立即進行嚴格測漏，避免損壞核心部件。

從繪制的預防措施魚骨圖可清晰了解預防措施。見圖3。

圖3 電子內鏡故障預防措施魚骨圖Fig.3 Fishbone diagram of preventive measures of electronic endoscope failure

3 討論

奧林巴斯電子內鏡作為精密儀器，其故障可發(fā)生在內鏡的任一部分， 常見故障可發(fā)生于先端彎曲部、操作部、連接部[10]。 除了在日常使用中可主觀識別的故障，例如圖像異常、噴嘴堵塞、鏡身受損等，還存在一些潛在的故障， 例如蛇管老化、 鉗子口磨損、CCD蓋玻璃受損等， 這些問題如果不及時發(fā)現(xiàn)處理的話，將對內鏡造成損害，甚至會損害核心部件，維修級別積累到一定程度會質變成C 級及C 級以上的維修。如電子內鏡的A 級和C 級維修例數(shù)占比57.45 %（27/47），維修費用占比94.64%，并且A 級和C 級維修的維修周期較長，高額的維修費用和長久的維修周期將對醫(yī)院造成很大的成本支出。因此降低電子內鏡C 級及C 級以上的故障發(fā)生率尤為重要[11]。 通過對電子內鏡故障原因進行了歸類，按照占比由大到小分別為操作不規(guī)范、正常老化、測漏不及時。 由此可見，嚴格規(guī)范的操作使用、定期維護保養(yǎng)、及時測漏對于電子內鏡的故障預防至關重要[12，13]。

總之， 內鏡使用科室要加強關于內鏡的規(guī)范操作、清洗消毒、運輸及存放的培訓工作，尤其是針對新上崗的員工，減少人為損壞故障的發(fā)生，并且在日常工作中要做到嚴格規(guī)范的操作使用、及時測漏、定期維護保養(yǎng)， 如此才能最大限度地預防內鏡故障的發(fā)生，降低維修成本，延長內鏡使用壽命[14]。 筆者采用魚骨圖對電子內鏡故障原因和故障預防措施進行分析的方法簡單實用，這種圖示解析法比較直觀、清晰，是系統(tǒng)、深入地分析質量問題的有效工具，為實現(xiàn)電子內鏡使用質量安全提供了有力保證[15，16]。