孩子也會得類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎嗎？

文/許瑛杰 朱 佳 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院

在老百姓的概念里，只有老年人才會得類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，孩子也會得嗎？類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和受寒有關(guān)系嗎？實際上，孩子也可能得類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其學(xué)名叫“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”。那孩子總喊腿疼，有時說關(guān)節(jié)疼，是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎嗎？下面我們通過一問一答形式，帶大家了解兒童類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

1.風(fēng)濕是什么？

答：《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到，風(fēng)濕是“痹癥”，意指肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛的一類病證。西方醫(yī)學(xué)提出，風(fēng)濕是一類慢性炎性疾病，累及骨關(guān)節(jié)、血管等結(jié)締組織的一大類疾病，常常病因不明。

2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是什么？

答：它是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。其特征是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類風(fēng)濕因子陽性，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。

3.孩子喊腿疼、關(guān)節(jié)痛是關(guān)節(jié)炎嗎？

答：不一定。關(guān)節(jié)炎除出現(xiàn)疼痛外，還會存在腫脹、活動受限等情況，但單純腿疼、關(guān)節(jié)痛不一定是關(guān)節(jié)炎。

4.如何明確關(guān)節(jié)炎？

答：通過專業(yè)醫(yī)生的判斷，包括體格檢查（關(guān)節(jié)壓痛、測量周徑、關(guān)節(jié)活動度），必要時通過核磁共振或關(guān)節(jié)超聲輔助。

5.孩子出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫脹，應(yīng)掛哪個科室？

答：如果發(fā)病急，時間很短，只發(fā)現(xiàn)1～3 天，可以先掛兒童骨科，特別是有外傷史。如果多處關(guān)節(jié)疼痛，且疼痛明顯，伴或不伴發(fā)熱，掛血液科除外腫瘤性疾病，如白血病、淋巴瘤等。如果發(fā)病慢，特別是大于2 周或者骨科醫(yī)生排除骨科疾病的孩子，建議掛兒童風(fēng)濕科就診鑒別風(fēng)濕性疾病。

6.罹患關(guān)節(jié)炎的原因？

答：醫(yī)生會通過下圖這個診療思路分析關(guān)節(jié)炎的患病原因。

7.多久能稱為慢性關(guān)節(jié)炎？

答：大于2 周為慢性關(guān)節(jié)炎。

8.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是什么樣的關(guān)節(jié)炎？

答：引起慢性關(guān)節(jié)炎常見的風(fēng)濕性疾病是幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）。最初它被命名為“兒童類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，是一組兒童時期不明原因的關(guān)節(jié)腫脹并持續(xù)6 周以上的關(guān)節(jié)炎。該病具有兒童期起病，發(fā)病原因不明，持續(xù)6 周以上，關(guān)節(jié)腫脹等特點，發(fā)病率約為1/1000，是最常見的兒童風(fēng)濕病之一。

9.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是怎么得的？哪些人容易得？

答：準(zhǔn)確的病因尚不清楚。目前認(rèn)為是多種基因和環(huán)境相互作用導(dǎo)致，不同的亞類可能致病的基因也有差異。環(huán)境因素包括一些細(xì)菌或者病毒感染、吸煙、抗生素使用等，認(rèn)為是本病發(fā)病的可能誘因。

有家族發(fā)病的趨勢，但整體發(fā)病率低。本病不具傳染性。免疫系統(tǒng)紊亂是本病的主要病理生理機(jī)制。比如：T 細(xì)胞激活、B 細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體、免疫球蛋白升高、炎癥因子增加，如腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等。

10.為什么有些孩子診斷為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，還發(fā)熱呢？

答：JIA 除關(guān)節(jié)炎外還會有其他表現(xiàn)，具體和其分型相關(guān)。不同亞類，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)各有不同。

全身型JIA：可全身受累，如長期發(fā)熱、皮疹、肝脾腫大、胸腹、神經(jīng)系統(tǒng)等，嚴(yán)重時出現(xiàn)巨噬細(xì)胞活化綜合征。

少關(guān)節(jié)型JIA：眼部受累常見，其次可有肺部等。

多關(guān)節(jié)型JIA：眼部、肺部、血液、軟組織、低熱等。

附著點相關(guān)JIA：腸道、眼部等。

銀屑病相關(guān)JIA：皮膚、指甲等。

11.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎治療前，需要做哪些檢查和評估？

答：第一步明確診斷，主要是除外其他引起慢性關(guān)節(jié)炎的疾病，包括病原學(xué)關(guān)節(jié)核磁了解關(guān)節(jié)情況，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，自身抗體等。第二步分型。本病分為7 型：全身型、少關(guān)節(jié)型、RF陰性多關(guān)節(jié)型、RF 陽性多關(guān)節(jié)型、附著點相關(guān)JIA、銀屑病相關(guān)、未分化型。第三步評估病情，有無預(yù)后不良因素：發(fā)病年齡小、有骨質(zhì)破壞、ANA 陽性、腕關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)受累、眼睛受累等。第四步用藥前評估：白細(xì)胞、肝功能、腎功能、結(jié)核(抽血/X 線片) 、是否為急性感染期等。

12.怎么治療？能停藥嗎？能去根嗎？

答：（1）不同亞類的JIA 治療方案不同。治療分為藥物治療和非藥物治療。

（2）治療總體目標(biāo)：達(dá)到并維持臨床緩解或最小（低）疾病活動度。不是根除疾病。

（3）停藥時間尚不明確，通常在臨床疾病停止活動一段時間后逐漸停藥，這段時間一般為6個月至2 年。

13.什么樣的患者適合進(jìn)行手術(shù)治療？

答：JIA 是以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎為主要病理特征。是不是手術(shù)切除滑膜就可以了？臨床也會遇見病人提出這個問題。但因為滑膜的免疫性炎癥仍存在，會繼續(xù)形成慢性滑膜炎；且手術(shù)對孩子的創(chuàng)傷不利于后期該病的規(guī)范化治療，所以急性期不應(yīng)手術(shù)治療。除非需取病理明確診斷，或后遺癥期需要關(guān)節(jié)修復(fù)等。

14.有人說，孩子是滑膜炎，吃滑膜炎顆粒能治好嗎？中醫(yī)治療可以嗎？

答：JIA 是以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎為主要病理特征，但吃滑膜炎顆粒對本病沒有治療效果。中醫(yī)中藥博大精深，建議在規(guī)律治療基礎(chǔ)上可去正規(guī)中醫(yī)院輔助治療。

15.聽說最近還有一種叫作“生物制劑治療方式”，但不是很了解，可以介紹一下嗎？

答：生物制劑治療方式是運用抗風(fēng)濕藥緩解疾病，是二線治療。一線治療是緩解癥狀的藥，如塞來昔布、扶他林等，以及慢作用抗風(fēng)濕藥，如甲氨蝶呤或柳氮磺胺吡啶等。那什么情況下考慮生物治療呢？一是患兒治療3～6 個月評估，如常規(guī)一線治療效果不好。二是診斷評估病情時存在預(yù)后不良因素的，會應(yīng)用生物制劑。包括TNF拮抗劑、IL-6/1 拮抗劑、兩面神激酶抑制劑等，有皮下注射、靜脈輸液、口服等多種方式。根據(jù)患兒情況，個體化治療。

16.得了這個關(guān)節(jié)炎，孩子可以運動嗎？飲食有什么注意的嗎？

答：（1）絕大多數(shù)孩子可以正常上學(xué)，根據(jù)不同受累關(guān)節(jié)選擇適宜的運動，原則就是對抗性強(qiáng)、關(guān)節(jié)沖擊大的運動不建議進(jìn)行，比如籃球、足球等。關(guān)節(jié)沖擊力小的運動建議進(jìn)行，比如游泳、騎自行車等。可參與體育課，但要量力而行。

（2）飲食方面：干凈、衛(wèi)生、營養(yǎng)均衡的食物即可，適當(dāng)補(bǔ)充含鈣食物，比如牛奶等。

17.這個病會影響孩子生長發(fā)育嗎？

答：40%成人骨質(zhì)疏松患者病因來自于兒童期疾病，其中最主要的疾病就是JIA，且15%～26%JIA 發(fā)生骨折，這是因為慢性炎癥狀態(tài)可能引起骨質(zhì)疏松，可以常規(guī)進(jìn)行骨密度測定。特別是關(guān)節(jié)活動受限或者長期使用糖皮質(zhì)激素的患兒。建議患兒每日進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?，飲食注意鈣質(zhì)攝入，必要時進(jìn)行鈣劑和維生素D 口服。

總之，兒童也會得“類風(fēng)濕”。如果關(guān)節(jié)炎或發(fā)熱超過2 周，應(yīng)注意是否是幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，需要到兒童風(fēng)濕免疫科就診。診斷明確后治療要個體化治療。早期診斷早期治療，預(yù)后良好。