乳腺X線攝影BI-RADS 4級可疑惡性微鈣化的風險分層評估

陳宇思,張士德,趙立峰,張靈芝,姜慧杰

乳腺X線攝影是乳腺疾病的最基本檢查方法,40歲及以上乳腺癌一般風險女性應每年檢查一次,其檢查的目的在于發(fā)現潛在的乳腺癌和其他乳腺疾病,除改善療效外,還可有效降低乳腺癌死亡率[1],乳腺X線攝影在檢出鈣化方面,具有其他影像學方法無可替代的優(yōu)勢[2];在乳腺癌篩查中發(fā)現微鈣化(microcalcifications,MCCs)與約55%的不可觸及的乳腺腫瘤和85%～95%的乳腺導管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)相關[3,4],美國放射學院(American College of Radiology,ACR)第5版乳腺影像報告和數據系統(tǒng)(breast imaging report and data system,BI-RADS)建議將MCCs分為典型良性MCCs和可疑惡性MCCs,其中可疑惡性MCCs包括無定形、粗糙不均質、細小多形性、細線狀或細線分支狀鈣化,前三種MCCs陽性預測值(positive predictive value,PPV)評估為4B級(10%

材料與方法

1．研究對象

回顧性分析2013年1月-2021年7月就診于哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院并進行乳腺X線攝影檢查,乳腺鉬靶報告為BI-RADS 4級單純MCCs患者的臨床資料。納入標準:①術前接受乳腺X線攝影檢查且投照體位及圖像質量均符合診斷要求,所有病灶均經乳腺外科手術且有明確病理結果,且術后用乳腺X線機對標本進行驗證;②BI-RADS 4級單純微鈣化患者,不伴有腫塊、不對稱致密、結構扭曲;③首診檢查前無其他治療。排除標準:①患者已確診乳腺癌或其他惡性腫瘤;②患者曾接受過抗癌治療(放療或化療)。本研究共納入1270例患者,均為女性,年齡27～87歲,平均48.4±9.2歲。

2．檢查方法

采用Hologic Selenia全數字化乳腺X線攝影機,對所有患者常規(guī)行雙側乳腺進行頭尾位和內外側斜位投照,需要時補充側位投照。

3．圖像分析

所有圖像均由兩名20年以上乳腺X線攝影診斷經驗的醫(yī)師在不知病理結果的情況下獨立診斷,參照ACR BI-RADS第5版標準對病變進行評估。如果兩位放射科醫(yī)師對病變的描述解釋不同,則在討論后達成共識。分析乳腺X線攝影圖像表現包括可疑惡性MCCs形態(tài)、分布,對于具有多個描述特征的MCCs,盡可能歸為與其最接近的描述類型。

4．統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計學分析,計數資料采用率表示,采用χ2檢驗或 Fisher確切概率法對良惡性MCCs患者的臨床資料進行分析,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1．BI-RADS 4級可疑惡性微鈣化患者的臨床資料

1270例BI-RADS 4級可疑惡性MCCs患者中,良性MCCs患者773例(60.9%),其中乳腺腺病445例、纖維腺瘤200例、高危病變128例(不典型導管增生26例,導管內乳頭狀瘤49例,粘液囊腫樣病變4例,放射狀瘢痕9例,小葉原位癌15例,不典型小葉增生25例),惡性MCCs患者497例(39.1%),其中原位癌38例,浸潤性癌459例。經χ2檢驗分析,患者的絕經狀態(tài)、MCCs的形態(tài)及分布是BI-RADS 4級可疑惡性MCCs的相關危險因素(P<0.05,表1)。

表1 BI-RADS 4級可疑惡性微鈣化患者臨床資料 [例(%)]

2．根據形態(tài)、分布和組合描述的PPV

可疑惡性MCCs的總體PPV為39.1%。形態(tài)學描述的PPV分別為:無定形6.5%,粗糙不均質22.7%,細小多形性84.8%,細線狀或細線分支狀91.1%;分布描述的PPV如下:區(qū)域分布32.4%,成簇分布36.9%,線樣分布69.2%,段樣分布80.3%。對于形態(tài)和分布描述組合,無定形MCCs區(qū)域分布、成簇分布、線樣或段樣分布的PPV分別為4.1%和5.2%、40.9%;粗糙不均質MCCs區(qū)域分布、成簇分布、線樣或段樣分布的PPV分別15.8%、24.5%、63.6%;細小多形性MCCs區(qū)域分布、成簇分布、線樣或段樣分布的PPV分別82.5%、85.4%、90.1%;線樣分支狀MCCs區(qū)域分布、成簇分布、線樣或段樣分布的PPV分別93.1%、86.9%、92.3%(表2)。無定形MCCs區(qū)域分布、成簇分布時,應納入BI-RADS 4A級,無定形MCCs線樣、段樣分布應納入4B級;粗糙不均質MCCs成簇、區(qū)域分布應納入4B級;粗糙不均質MCCs線樣、段樣分布應納入4C級;細小多形性、細線樣或線樣分支狀MCCs無論何種分布都應納入到4C級(表3,圖1、2)。

圖1 女,47歲,未停經,無乳腺癌病史,左乳區(qū)域分布模糊無定形微鈣化,病理為乳腺腺病伴導管腔內微鈣化。 圖2 女,65歲,停經,無乳腺癌病史,左乳區(qū)域分布細小多形性微鈣化,病理為乳腺高-中級別導管內癌。

表2 BI-RADS 4級可疑惡性微鈣化形態(tài)及分布描述的PPV

表3 BI-RADS 4級可疑惡性微鈣化形態(tài)及分布組合描述的PPV

討 論

乳腺MCCs是乳腺癌的早期可疑指標,乳腺MCCs發(fā)生在乳腺的乳管和其他相關結構中,并遵循乳管解剖,以往研究發(fā)現,與惡性病變相關的乳腺MCCs往往體積更小,數量更多,分布更密集[6],MCCs與DCI、患者愈后、分子分型顯著相關[7,8],MCCs還與生存率降低和復發(fā)風險增加有關[9]。在MCCs相關乳腺癌中,管腔B型淋巴結轉移的風險最高[10]。

目前,ACR BI-RADS第5版建議使用分布描述語進行描述,如區(qū)域、成簇、線樣或段樣分布,但并未根據可疑MCCs的分布提供風險分層。一些研究報道[11,12],MCCs分布也會影響患者的PPV,線樣(代表鈣化源于一支導管)或段樣分布(代表鈣化源于一支或多支分支導管,也可能發(fā)生在一葉或一個段葉以上的多灶性癌)的MCCs被認為是高風險的,并且比成簇分布的MCCs(至少有5枚MCCs占據在一個最大徑線≤1 cm的空間內,或較多的MCCs占據在最大徑線≤2 cm的范圍內)更可能提示惡性腫瘤,成簇分布的MCCs被認為比區(qū)域分布MCCs(最大徑線>2 cm)更可疑,這突出表明,在評估MCCs惡性可能性時,有必要同時考慮MCCs的形態(tài)和分布[9]。在本研究中,線樣分布的MCCs惡性可能性遠遠高于區(qū)域或成簇分布的MCCs,這與Avdan等[13]和Chen等[14]的研究一致,支持形態(tài)描述和分布描述在惡性腫瘤危險分層中的作用,不同的形態(tài)描述和分布描述有不同的PPV,當考慮到可疑MCCs的良惡性時,要結合形態(tài)和分布對可疑惡性MCCs進行風險分層[6]。

BI-RADS第5版推薦的4A級、4B級、4C級最終評估的惡性可能性分別為2%～10%、10%～50%、50%～95%。本研究中發(fā)現,無定形MCCs的PPV(6.5%)最低,與以往報道相符合(2.8%～7.6%)[12,15-17],尤其是無定形MCCs區(qū)域分布、成簇分布時,應納入BI-RADS 4A級,良性可能性大,可以選擇影像隨訪;Kim等[12]報道粗糙不均質MCCs無論何種分布都應納入4B級,細小多形性MCCs成簇分布時也要納入4B級,Ji等[18]報道粗糙不均質MCCs區(qū)域分布應納入4A級,成簇分布時應納入4B級;細小多形性MCCs、細線狀或細線分支狀MCCs區(qū)域分布時應納入4B級,然而,本研究發(fā)現粗糙不均質MCCs線樣、段樣分布應納入4C級;細小多形性MCCs、細線狀或細線分支狀MCCs成簇、區(qū)域、線樣或段樣分布時應納入4C級。雖然4B級MCCs有相當大的機會發(fā)生良性病變,但4C級有更高的惡性可能性,會更引起臨床醫(yī)生的警惕,分析研究結果不同原因可能與樣本量小及觀察者間就鈣化形態(tài)描述差異導致,需要進一步的前瞻性研究,包括更大的研究人群,來驗證筆者的結果。

Choi等[11]研究發(fā)現50歲以上且無乳腺癌病史的女性中檢測到彌漫分布的無定形MCCs,其平均PPV<2.0%;Hayley等[15]發(fā)現,乳腺X射線攝影中成簇分布無定形MCCs:通常不典型,但很少與侵襲性惡性腫瘤相關;Madoka等[16]報道,乳腺X射線攝影中成簇分布無定形MCCs對乳腺癌的檢出貢獻最小,并且被認為與任何可識別的預后改善無關;Eun等[19]發(fā)現若乳腺X線攝影檢查發(fā)現無定形MCCs呈區(qū)域狀或成簇分布,并且MRI增強檢查無強化時,則可考慮隨訪,而不是立即活檢;Liy等[20]報道:鑄形鈣化,即具有長而細的線狀分支結構的微鈣化,與腋窩淋巴結轉移、雌激素受體(estrogen receptor,ER)陰性和人表皮生長因子2(human epidermal growth factor 2,HER2)過表達顯著相關,鑄形鈣化顯著降低總生存期(overall survival time,OS)和無病生存期(disease free survival,DFS),鑄形鈣化是乳腺癌患者的一個獨立預后因素。

以往的研究[9,15]通過BI-RADS結合MCCs形態(tài)和分布來研究MCCs的風險分層,未納入臨床因素,然而,Li等[21]報道,乳腺腺體成分、年齡、BMI、初潮年齡晚、首次分娩年齡早、母乳喂養(yǎng)時間長、絕經狀態(tài)、生育數量多和有母乳喂養(yǎng)史是乳腺癌重要因素。Megan等[22]報道,乳腺活檢、未產婦、初生年齡和激素治療、絕經狀態(tài)這些風險因素通過使乳腺組織成分的變化影響乳腺癌風險;Hu等[23]研究發(fā)現BI-RADS US 4級病變患者的PPV和年齡顯著相關,在指定最終評估級別時,應密切關注老年患者,Lei等[24]是第一次利用影像組學對乳腺MCCs良惡性病變的預測進行研究,通過Logistic回歸分析,確定影像組學特征和絕經狀態(tài)為獨立危險因素,Chen等[14]對123例患者回顧性研究發(fā)現,乳腺X線攝影檢查中,MCCs的形態(tài)、分布、最大直徑以及絕經狀態(tài)是可疑惡性MCCs的獨立預測因素。Shen等[25]開發(fā)了基于4個風險因素,即年齡、乳腺X線攝影檢查目的、成簇無定形鈣化的最大跨度和乳腺導管平行/垂直方向的最大跨度的比值來預測單純成簇無定形MCCs的惡性風險,發(fā)現年齡≥60歲的老年女性比年輕女性有更高的惡性可能性,Oligane等[15]發(fā)現50歲以下的人群患乳腺癌的概率較低,本研究納入臨床危險因素,發(fā)現患者年齡、乳腺癌家族史、生育史不會影響乳腺MCCs的PPV,然而,絕經狀態(tài)是乳腺惡性MCCs的危險因素,與Lei等[24]及Chen等[14]等研究結果一致。

本研究的局限性:①樣本量不夠大,沒有明確病理診斷的患者未納入研究,且為單中心回顧性研究,不可避免存在選擇偏倚;②放射科醫(yī)生最初評估可疑MCCs時做出的活檢還是隨訪的決定并不一致,拒絕乳腺活檢和乳腺手術的患者沒有入組;③只回顧了手術時乳腺X線攝影MCCs檢查結果,但并沒有與之前的檢查進行比較,以確定新的發(fā)展、增加或可疑的變化,這也會影響B(tài)I-RADS分級。

綜上所述,由于無定形、粗糙不均質和細小多形性MCCs的PPV不同,需要對可疑惡性MCCs的形態(tài)描述進行亞分級,結合可疑MCCs的形態(tài)和分布描述可提供準確的風險分層,尤其是當患者絕經后,惡性可能性更大。