基于DRG 醫(yī)保付費(fèi)的手術(shù)病種臨床路徑精益化管理效果研究

莫夏麗 何慧敏

1.廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院質(zhì)控科，廣西南寧 530001；2.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，廣西南寧 537406

國務(wù)院辦公廳2021 年《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》提出發(fā)展由規(guī)模型轉(zhuǎn)為效益型，運(yùn)營由粗放型轉(zhuǎn)為精細(xì)型將是公立醫(yī)院近5 年的發(fā)展趨勢[1-2]，給醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型指明了方向。近年來，疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）付費(fèi)制已逐步在國際上被廣泛應(yīng)用[2-3]。DRG 付費(fèi)制屬于典型的按病種付費(fèi)[4-5]，即在患者的診療過程中，不考慮個(gè)體醫(yī)療資源消耗程度，只根據(jù)患者入組決定醫(yī)?；饟芨稑?biāo)準(zhǔn)，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的由醫(yī)院承擔(dān)虧損，因此醫(yī)院的成本管控是運(yùn)營成敗的關(guān)鍵[6-9]。廣西《全區(qū)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)方式改革工作方案》[10]要求全區(qū)三級(jí)公立醫(yī)院自2020 年底實(shí)施DRG 付費(fèi)，對病種管理提出了挑戰(zhàn)。精益化管理（lean management，LM）作為一種被驗(yàn)證能有效提升醫(yī)院運(yùn)營管理效能的科學(xué)方法，成為諸多醫(yī)院研究的熱點(diǎn)[10-11]。而臨床路徑（clinical pathway，CP）作為病種管理的有力工具，是近年來國家大力推廣乃至許多醫(yī)院應(yīng)用的熱點(diǎn)[12-13]，手術(shù)病種消耗的醫(yī)療成本往往高于非手術(shù)病種，因此控制手術(shù)病種的醫(yī)療成本是醫(yī)院管控運(yùn)營成本的關(guān)鍵，本研究將LM 應(yīng)用到手術(shù)病種CP 管理中，探討LM 對手術(shù)病種的干預(yù)作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院13 個(gè)科室中的13 個(gè)手術(shù)病種為研究對象（表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷、治療符合CP 診療方案，入院3 d 內(nèi)進(jìn)入CP 管理，路徑結(jié)束后評估完成的患者，共納入10 203 份病歷，以2020 年（4 759 份，應(yīng)用LM 前）為對照組，以2021 年（5 444 份，應(yīng)用LM 后）為實(shí)驗(yàn)組。

表1 病種總量指標(biāo)完成情況（例）

1.2 研究方法

對照組：參照國家CP 病種診療方案及路徑表單結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制訂病種CP 診療方案及路徑表單，研究對象按CP 方案診療，出院費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算。

實(shí)驗(yàn)組：在對照組的基礎(chǔ)上以DRG 付費(fèi)政策為依據(jù)，目標(biāo)管理為導(dǎo)向，制訂醫(yī)院LM 指標(biāo)體系，各項(xiàng)指標(biāo)的管理目標(biāo)不低于DRG 付費(fèi)政策要求。CP 主管部門根據(jù)醫(yī)院總LM 指標(biāo)體系結(jié)合臨床實(shí)際制訂各科室LM 分指標(biāo)體系，明確各指標(biāo)LM 管理要求，開展實(shí)時(shí)監(jiān)控、及時(shí)干預(yù)并定期考核；臨床科室根據(jù)主管部門的LM 管理要求完善?？瞥Ｒ姴　⒍喟l(fā)病的CP管理方案，設(shè)專職CP 管理員對醫(yī)師的CP 執(zhí)行情況開展LM 干預(yù)，研究對象出院費(fèi)用按DRG 付費(fèi)結(jié)算。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）>的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99 號(hào)）納入評價(jià)監(jiān)測指標(biāo)。總量指標(biāo)：入組完成率、變異完成率；醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)：手術(shù)部位感染率、并發(fā)癥發(fā)生率、治愈好轉(zhuǎn)率；效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前住院日；效益指標(biāo)：住院次均費(fèi)用、藥品次均費(fèi)用、耗材次均費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總量指標(biāo)

13 個(gè)重點(diǎn)手術(shù)總量指標(biāo)中，實(shí)驗(yàn)組完成率為87.42%，對照組完成率為84.14%。實(shí)驗(yàn)組腹腔鏡下闌尾切除術(shù)、經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)、乳腺良性腫瘤切除術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、頸動(dòng)脈支架植入術(shù)入組完成率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組變異完成率為19.37%，對照組變異完成率為21.77%。實(shí)驗(yàn)組腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)、腹腔鏡下闌尾切除術(shù)、內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、頸動(dòng)脈支架植入術(shù)變異完成比例低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)部位感染率為0.13%，對照組為0.27%。兩組手術(shù)部位感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為2.60%，對照組發(fā)生率為3.33%。實(shí)驗(yàn)組腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)、腹腔鏡下闌尾切除術(shù)、內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)治愈好轉(zhuǎn)率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 主要醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（例）

2.3 效率指標(biāo)

除子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，實(shí)驗(yàn)組其他病種平均住院日短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組腹腔鏡下闌尾切除術(shù)術(shù)前住院日長于對照組，痔切除術(shù)、內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)、內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、乳腺良性腫瘤切除術(shù)術(shù)前住院日短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 效率指標(biāo)（d，）

表3 效率指標(biāo)（d，）

注“-”表示無法比較

2.4 效益指標(biāo)

除子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)及內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)外，實(shí)驗(yàn)組其他手術(shù)病種住院次均費(fèi)用均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。除子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、痔切除術(shù)2 個(gè)病種，實(shí)驗(yàn)組其他病種藥品次均費(fèi)用均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。除子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)及內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，實(shí)驗(yàn)組其他手術(shù)病種耗材次均費(fèi)用均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

LM 源于日本豐田公司，能夠提高顧客滿意度、降低成本、提質(zhì)增效和改善資本投入，最大化實(shí)現(xiàn)社會(huì)性價(jià)值[14]。在DRG 付費(fèi)背景下，將LM 引進(jìn)CP 管理，以病種為載體對醫(yī)療成本、診療效率、診療流程實(shí)施LM，是精益思維在醫(yī)院管理領(lǐng)域的又一應(yīng)用[15]。

LM 后，大部分病種的總量、質(zhì)量與安全、效率和效益指標(biāo)都得到了不同程度的改善，離不開第一生產(chǎn)力“人”的作用。LM 強(qiáng)調(diào)多部門、各層級(jí)人員間協(xié)作管理，即MDT 模式[1]。應(yīng)用LM 前，該院CP 管理主要由臨床科室自行制訂和實(shí)施，主管部門管理流于形式。LM 后，醫(yī)院層層把關(guān)，圍繞DRG 相關(guān)政策制訂病種診療方案，以“節(jié)能增效”“價(jià)廉效優(yōu)”為基礎(chǔ)，將LM指標(biāo)貫穿臨床、醫(yī)技科室及CP 病種，調(diào)動(dòng)病種診療流水線所有崗位的積極性，提高了“人”的主觀能動(dòng)性。部分病種指標(biāo)改善不顯著或未有改善，仍需要進(jìn)一步分析原因并制訂行之有效的LM 措施。此外，病種總體變異率仍較高，提示部分醫(yī)師CP 依從性不高，需加強(qiáng)對醫(yī)生診療行為的監(jiān)督[16]，必要時(shí)納入績效考核。

實(shí)施LM 后，手術(shù)病種效益指標(biāo)改善顯著，得益于醫(yī)院對病種診療過程中消耗的藥品、耗材等實(shí)施了LM。國家對部分藥品、耗材實(shí)施集中采購戰(zhàn)略，降低了集采藥品耗材價(jià)格[17-18]。實(shí)施LM 前，該院藥品、耗材的采購決定權(quán)主要集中在臨床科主任及耗材分管領(lǐng)導(dǎo)手上，在藥品、耗材商的利益驅(qū)使下，科主任和分管領(lǐng)導(dǎo)難免出現(xiàn)誘導(dǎo)性采購，導(dǎo)致申購審批流程流于形式，藥品、耗材成本居高不下[19]。實(shí)施DRG 付費(fèi)后，醫(yī)院調(diào)整運(yùn)營戰(zhàn)略，將醫(yī)療成本管理目標(biāo)層層細(xì)化，壓實(shí)責(zé)任，醫(yī)院層面制訂總體目標(biāo)，主管部門制訂各專科總體目標(biāo)，臨床科室制訂各病組（種）管理目標(biāo)。同時(shí)醫(yī)院密切關(guān)注衛(wèi)生健康委員會(huì)及醫(yī)保局集采信息及時(shí)申購實(shí)施集采的藥品、耗材，并要求臨床科室在制訂CP 診療方案時(shí)優(yōu)先選用集采藥品和耗材，大幅降低藥耗成本[20-21]。本研究中剖宮產(chǎn)手術(shù)效益指標(biāo)未明顯改善，與該手術(shù)涉及的藥品、耗材幾乎都未實(shí)施集中采購有關(guān)。

實(shí)施CP 的手術(shù)病種在LM 后，總量指標(biāo)和效率指標(biāo)有不同程度的提高。LM 前，該院績效考核主要是對臨床科室進(jìn)行考核，考核重點(diǎn)局限在業(yè)務(wù)收入、成本結(jié)余及核心醫(yī)療指標(biāo)完成上，忽略醫(yī)技科室的配合效率、主管部門的管理效能等因素對臨床科室的影響，實(shí)施LM 后，績效考核體系綜合考核臨床科室、醫(yī)技科室和主管職能部門的效能，有效激勵(lì)各部門主動(dòng)溝通，精誠協(xié)作。同時(shí)，以DRG 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為考核杠桿，成立DRG 病例審議專家組審核超付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)病例，明確超標(biāo)原因，責(zé)任科室按相應(yīng)比例承擔(dān)損失，此外，該院將CP 的實(shí)施覆蓋率、完成率等指標(biāo)納入績效考核，有效激發(fā)臨床科室實(shí)施CP 和管控病種診療成本的積極性[22]。

LM 對病種CP 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)具有推動(dòng)作用，醫(yī)院如能將LM 和CP 有機(jī)結(jié)合，將LM 滲透CP管理的每一個(gè)環(huán)節(jié)，必能更好優(yōu)化病種的管理。國家推行DRG 付費(fèi)的目的，是推動(dòng)醫(yī)院更合理地控制醫(yī)療成本，讓群眾享受適當(dāng)、價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏？筆者認(rèn)為醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)必不可少[23]，除適用的醫(yī)保支付政策，規(guī)范的診療外，在源頭上控制藥品耗材的高利潤也至關(guān)重要，這就需要國家及衛(wèi)生主管部門持續(xù)擴(kuò)大藥品、耗材集采的幅度和廣度，從源頭為醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療成本，才能降低群眾看病費(fèi)用，使百姓獲益，讓醫(yī)保基金得以用在刀刃上，才能更好地體現(xiàn)醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值[23-25]。