醫(yī)聯(lián)體模式對(duì)基層醫(yī)生幽門(mén)螺桿菌感染規(guī)范化診治的干預(yù)效果研究

趙振中,沈 靖,華益波,汪鐵軍,鄭元秀

趙振中,沈靖,華益波,汪鐵軍,鄭元秀,浙江省杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院 浙江省杭州市 311121

趙振中,副主任醫(yī)師,研究方向?yàn)橄瘍?nèi)科常見(jiàn)疾病的診療.

0 引言

幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染作為體內(nèi)最常見(jiàn)的一種慢性感染,與胃癌的關(guān)系十分密切,在慢性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌的癌變過(guò)程中,H.pylori感染起著先導(dǎo)作用.國(guó)內(nèi)外大量的臨床研究[1,2]均證實(shí)根除H.pylori可有效地降低胃癌發(fā)病率.目前,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院等基層醫(yī)院依然是多數(shù)H.pylori感染者的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)[3],基層醫(yī)生依然是H.pylori臨床診治(尤其是初次治療)及健康宣教的主力軍,但目前基層醫(yī)生對(duì)H.pylori患者的診療水平仍不容樂(lè)觀.如何通過(guò)行之有效的適宜技術(shù)規(guī)范基層醫(yī)生H.pylori感染的診治顯得尤為重要.本課題通過(guò)醫(yī)聯(lián)體這一橋梁,對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化管理和培訓(xùn),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享,較大的提高了基層醫(yī)生H.pylori規(guī)范化診療水平,現(xiàn)報(bào)道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2022-06/2022-12杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體所屬5家基層醫(yī)院參加H.pylori規(guī)范化診療模塊化培訓(xùn)的消化科醫(yī)生或全科醫(yī)生,共8批,每批12-15人,共112人.納入標(biāo)準(zhǔn): (1)具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格;(2)臨床工作5年及以上;(3)有H.pylori感染的治療或H.pylori宣教經(jīng)歷.排除標(biāo)準(zhǔn): (1)未按要求完成模塊化培訓(xùn)的醫(yī)生;(2)拒絕填寫(xiě)問(wèn)卷調(diào)查或填寫(xiě)不完整、不規(guī)范的醫(yī)生.

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)方法: 對(duì)每批參加H.pylori規(guī)范化診療模塊的學(xué)員采用“1+2”模式進(jìn)行培訓(xùn),共24學(xué)時(shí),即1 d的理論授課與病例討論、2 d臨床輪訓(xùn)的教學(xué)模式(其中集體現(xiàn)場(chǎng)理論授課10學(xué)時(shí)、指南自行學(xué)習(xí)2學(xué)時(shí)、一對(duì)一臨床帶教8學(xué)時(shí)、模擬病例演練4學(xué)時(shí)),參加模塊培訓(xùn)前后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查測(cè)定.培訓(xùn)方式主要通過(guò)我院消化內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師或聘請(qǐng)三級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)家定期下沉到社區(qū)服務(wù)中心對(duì)當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)生授課培訓(xùn)并予實(shí)地指導(dǎo).培訓(xùn)教材參考《第五次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》以及新近發(fā)表的《幽門(mén)螺桿菌感染基層診療指南實(shí)踐版2019》.培訓(xùn)內(nèi)容包括:H.pylori的生物學(xué)特性、危害性、根除的必要性;H.pylori的預(yù)防及健康管理;H.pylori感染的臨床癥狀、常用的診斷方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程、鑒別診斷、根除指征、治療方案及時(shí)間、復(fù)查方法及時(shí)間、轉(zhuǎn)診建議;H.pylori患者的管理、篩查和隨訪及預(yù)防等.模擬方案演練或選擇典型、有針對(duì)性的案例進(jìn)行講解,并讓學(xué)員們討論,掌握H.pylori的規(guī)范診療,在“一對(duì)一”的臨床帶教輪訓(xùn)過(guò)程中,每個(gè)學(xué)員對(duì)自身診治H.pylori患者的心得體會(huì)及病例進(jìn)行總結(jié)匯報(bào),加深對(duì)H.pylori的規(guī)范診療的理解,更好應(yīng)用于臨床.同時(shí),建立H.pylori的規(guī)范診療微信群,基層醫(yī)師可對(duì)臨床遇到的問(wèn)題在群里討論,或在群里公布疾病最新進(jìn)展,最終達(dá)到持續(xù)學(xué)習(xí)的目的.

1.2.2 調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)及調(diào)查方法: 采用問(wèn)卷調(diào)查方式在培訓(xùn)前及完成模塊化培訓(xùn)后1天對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核.問(wèn)卷設(shè)計(jì): 根據(jù)《第五次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》[4]內(nèi)容,并參考文獻(xiàn)[5]設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷.問(wèn)卷題型菌為選擇題,內(nèi)容主要包括5個(gè)方面一共50個(gè)問(wèn)題,每題1分: (1)對(duì)“第五次全國(guó)共識(shí)”的了解及執(zhí)行情況共10個(gè)問(wèn)題,包括對(duì)共識(shí)的了解程度、推廣執(zhí)行情況的依據(jù)及障礙等;(2)對(duì)H.pylori根除指征的判斷,10個(gè)問(wèn)題.給出H.pylori陽(yáng)性伴隨的因素,選擇出第五次共識(shí)中推薦或強(qiáng)烈推薦的適應(yīng)癥;設(shè)計(jì)5個(gè)H.pylori陽(yáng)性病例,被調(diào)查者需選擇是否進(jìn)行根除,包括伴有消化不良癥狀未行胃鏡檢查及病理檢查患者、無(wú)任何癥狀的H.pylori陽(yáng)性患者主動(dòng)要求根除者、H.pylori陽(yáng)性伴胃大部切除患者、長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片或氯吡格雷片患者、長(zhǎng)期服用PPI患者;(3)H.pylori感染診斷相關(guān)問(wèn)題共10個(gè),包括侵入性檢測(cè)及非侵入性檢測(cè)方法、檢測(cè)前注意事項(xiàng)、停藥時(shí)間及治療后復(fù)查時(shí)機(jī)、復(fù)查方法及注意事項(xiàng)等;(4)H.pylori感染的治療問(wèn)題,共10個(gè),包括治療方案的選擇、藥物的不良反應(yīng)、治療療程的選擇、補(bǔ)救方案的選擇、抗生素耐藥情況等;(5)特殊人群的H.pylori感染問(wèn)題及H.pylori感染的預(yù)防問(wèn)題10個(gè),包括兒童是否常規(guī)行H.pylori感染的檢測(cè)、檢測(cè)方案如何選擇、H.pylori感染的老年人是否根除及H.pylori如何有效預(yù)防等.問(wèn)卷調(diào)查: 成立專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查小組,成員3-5名,調(diào)查開(kāi)始前對(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn),采取現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷的方式進(jìn)行.問(wèn)卷填寫(xiě)前由小組成員向被調(diào)查者講解填寫(xiě)方法和注意事項(xiàng),填寫(xiě)完畢后統(tǒng)一收回問(wèn)卷并詳細(xì)檢查回收問(wèn)卷,剔除填寫(xiě)無(wú)效的問(wèn)卷(如填寫(xiě)不完整、問(wèn)卷答案全為同一個(gè)選項(xiàng)、重復(fù)填寫(xiě)問(wèn)卷等)后統(tǒng)一上交至項(xiàng)目組成員進(jìn)行數(shù)據(jù)分析.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì),所有數(shù)據(jù)行描述性分析、正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn),在描述性分析中,對(duì)于正態(tài)分布的數(shù)據(jù),以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示,正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或四格表確切概率法,P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)生一般情況及干預(yù)后反饋情況 5家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共選派112名學(xué)員參加培訓(xùn),完成模塊化培訓(xùn)及問(wèn)卷106名,其中4名學(xué)員問(wèn)卷填寫(xiě)不合格,均剔除,剩余102名納入研究中分析,其中女性48人,男性54人;平均年齡36.19歲;平均工作年限為8.36年.大專(zhuān)學(xué)歷58人,占56.86%;本科學(xué)歷41人,占40.2%;碩士學(xué)歷3人,占2.94%.初級(jí)職稱(chēng)者45人,占44.12%;中級(jí)職稱(chēng)者28人,占27.45%,高級(jí)職稱(chēng)者29人,占28.43%.102位基層醫(yī)生考核合格率達(dá)100%,其中88.24%的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)非常有必要,87.25%的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)效果非常好,95.10%的學(xué)員認(rèn)同該培訓(xùn)模式,見(jiàn)表1.

表1 基層醫(yī)生培訓(xùn)后反饋情況

表2 干預(yù)前后基層醫(yī)生“第五次共識(shí)”了解及應(yīng)用情況比較(mean±SD)

表3 干預(yù)前后基層醫(yī)生“第五次共識(shí)”了解情況比較(人/%)

2.2 干預(yù)前后基層醫(yī)生“第五次共識(shí)”了解及應(yīng)用情況比較 培訓(xùn)前基層醫(yī)生對(duì)《第五次共識(shí)》的了解較為薄弱,無(wú)論是對(duì)H.pylori的根除指征、檢測(cè)及診斷,還是對(duì)H.pylori治療藥物選擇及特殊人群感染治療及預(yù)防等方面的得分均較低.經(jīng)模塊化培訓(xùn)干預(yù)后,基層醫(yī)生無(wú)論是對(duì)“第五次共識(shí)”了解及應(yīng)用情況得分,還是對(duì)H.pylori的根除指征、檢測(cè)及診斷、治療情況及特殊人群感染治療及預(yù)防等方面得分及知曉率均較干預(yù)前有顯著提高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05),見(jiàn)表2-7.

表4 干預(yù)前后基層醫(yī)生對(duì)H.pylori根除指征判斷的比較(人/%)

表5 干預(yù)前后基層醫(yī)生對(duì)H.pylori檢測(cè)及診斷認(rèn)知比較(人/%)

表6 干預(yù)前后基層醫(yī)生根除H.pylori治療情況的選擇比較(人/%)

3 討論

H.pylori感染是慢性胃炎、消化道潰瘍和胃癌的重要致病因素.我國(guó)是胃癌發(fā)病和H.pylori感染的“雙高”國(guó)家,H.pylori感染率高達(dá)50%.有研究發(fā)現(xiàn)[6],我國(guó)歸因于感染的惡性腫瘤負(fù)擔(dān)占24.2%,其中歸因于H.pylori感染的惡性腫瘤負(fù)擔(dān)則高達(dá)42.0%,嚴(yán)重危害人類(lèi)健康.我國(guó)《第五次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》[4]以及近年發(fā)表的《中國(guó)幽門(mén)螺桿菌根除與胃癌防控的專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2019年,上海)》[7]均認(rèn)為,H.pylori感染是我國(guó)胃癌發(fā)病的主要病因,根除H.pylori已作為我國(guó)胃癌一級(jí)預(yù)防的重要措施.

目前,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院等基層醫(yī)院依然是多數(shù)H.pylori感染患者的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)[3],基層醫(yī)生依然是H.pylori臨床診治(尤其是初治)及健康宣教的主力軍.因此,基層醫(yī)生進(jìn)行H.pylori感染的規(guī)范化診治,對(duì)提高H.pylori初治根除率,降低我國(guó)H.pylori感染率和胃癌發(fā)病率具有十分重要的意義.然而,目前我國(guó)的基層醫(yī)生對(duì)H.pylori感染的診療水平仍不容樂(lè)觀.有調(diào)查顯示[8],盡管近年來(lái),基層醫(yī)生對(duì)H.pylori感染的危害認(rèn)識(shí)及診治水平有顯著提高,但仍有40%的基層醫(yī)生未遵照共識(shí)進(jìn)行H.pylori臨床診斷、超過(guò)30%的基層醫(yī)生選擇根除方案或抗菌藥物欠規(guī)范、超過(guò)20%的基層醫(yī)生在根除治療后不會(huì)常規(guī)進(jìn)行復(fù)查評(píng)估等.楊麗卡等學(xué)者調(diào)查[8]發(fā)現(xiàn),部分基層醫(yī)生未按照“第四次全國(guó)H.pylori感染處理共識(shí)報(bào)告”中推薦的抗生素組合方案選擇抗菌藥物,比如使用頭孢類(lèi)藥物、紅霉素或螺旋霉素等“第四次共識(shí)”不推薦的抗生素.部分基層醫(yī)院抗菌藥物可獲得性受限制,基層醫(yī)生不得不使用如克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑等耐藥率較高的抗生素進(jìn)行根除.此外,基層醫(yī)生對(duì)H.pylori根除適應(yīng)證的認(rèn)知和內(nèi)鏡檢查手段的使用認(rèn)知均較低[5].這些調(diào)查結(jié)果顯示,不少基層醫(yī)生在H.pylori根除治療中指征、治療方案、療程和抗菌藥物的選用等多方面與指南或共識(shí)尚存在較大出入,也反映其對(duì)H.pylori相關(guān)指南或共識(shí)的理解和執(zhí)行存在一定局限性甚至誤區(qū).因此,在基層醫(yī)院推廣H.pylori診治指南和共識(shí)的應(yīng)用,規(guī)范基層醫(yī)生H.pylori診治顯得尤為重要.

醫(yī)聯(lián)體模式是一種合理分配資源提高服務(wù)效能的舉措.實(shí)踐證明[9,10],醫(yī)聯(lián)體模式對(duì)多種疾病的防治和規(guī)范化管理起到了較理想的效果,但對(duì)H.pylori的診治方面仍鮮有報(bào)道.國(guó)內(nèi)僅有的一項(xiàng)研究[9]則側(cè)重于醫(yī)聯(lián)體模式對(duì)H.pylori患者的管理,而在基層醫(yī)生的規(guī)范化診治上仍未見(jiàn)報(bào)道.本研究中,我們應(yīng)用了醫(yī)聯(lián)體的資源整合優(yōu)勢(shì),三級(jí)醫(yī)院的消化科專(zhuān)家醫(yī)生提供技術(shù)支持,將H.pylori規(guī)范診治的指南和共識(shí)的知識(shí)技能帶到基層衛(wèi)生院,基層醫(yī)院提供大量病例資源和實(shí)踐資料,二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)推廣的督導(dǎo)和執(zhí)行,促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn).醫(yī)聯(lián)體團(tuán)隊(duì)利用微信等互動(dòng)平臺(tái)對(duì)各類(lèi)問(wèn)題進(jìn)行分析交流,在問(wèn)題反饋過(guò)程中,不斷學(xué)習(xí)獲益,達(dá)到了互學(xué)共贏的效果.研究結(jié)果表明,培訓(xùn)前基層醫(yī)生對(duì)《第五次共識(shí)》的了解較為薄弱,在診治工作中沒(méi)有完全應(yīng)用《第五次共識(shí)》;醫(yī)聯(lián)體模式干預(yù)后,基層醫(yī)生無(wú)論是對(duì)“第五次共識(shí)”了解及應(yīng)用情況得分,還是對(duì)H.pylori的根除指征、檢測(cè)及診斷、治療情況及特殊人群感染治療及預(yù)防等方面得分均較干預(yù)前有顯著提高(P＜0.01,P＜0.05),接受推廣培訓(xùn)的基層醫(yī)生都充分肯定了推廣培訓(xùn)的必要性和效果,并充分認(rèn)同該培訓(xùn)模式,這提示醫(yī)聯(lián)體模式可明顯提高基層醫(yī)生對(duì)指南或共識(shí)的知曉、接受程度,較好的提高了H.pylori診療知識(shí)水平,因此,此模式是提高基層醫(yī)生H.pylori規(guī)范化診治的可行途徑.

4 結(jié)論

基層醫(yī)生對(duì)《第五次共識(shí)》的依從性低,H.pylori感染診治欠規(guī)范,醫(yī)聯(lián)體模式可明顯提高基層醫(yī)生對(duì)《第五次共識(shí)》的知曉、接受程度,較好的提高了H.pylori診療知識(shí)水平.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染與胃癌的關(guān)系十分密切,目前,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院等基層醫(yī)院依然是多數(shù)H.pylori感染者的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu),基層醫(yī)生依然是H.pylori臨床診治(尤其是初次治療)及健康宣教的主力軍,但目前基層醫(yī)生對(duì)H.pylori患者的診療水平仍不容樂(lè)觀.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

本課題擬通過(guò)醫(yī)聯(lián)體這一橋梁,對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行小班化模塊化培訓(xùn),提高基層醫(yī)生H.pylori規(guī)范化診療水平,減少耐藥率,提高H.pylori的根除率,為降低我國(guó)H.pylori感染相關(guān)疾病及胃癌發(fā)病率做出重要貢獻(xiàn).

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本研究通過(guò)醫(yī)聯(lián)體模式對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行H.pylori感染規(guī)范化診治培訓(xùn)和指導(dǎo),提高基層醫(yī)生對(duì)H.pylori的診治水平,減少耐藥率,提高H.pylori的根除率.

實(shí)驗(yàn)方法

選取我院所轄5家社區(qū)服務(wù)中心的基層醫(yī)生112人,在6 mo內(nèi)分批對(duì)其進(jìn)行為期3 d的H.pylori感染規(guī)范化診治輪訓(xùn),比較輪訓(xùn)前后基層醫(yī)生對(duì)《第五次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)》的掌握情況.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

共有106名基層醫(yī)生完成模塊化培訓(xùn)及問(wèn)卷調(diào)查.培訓(xùn)前,基層醫(yī)生對(duì)《第五次共識(shí)》的了解較為薄弱,在診治工作中沒(méi)有完全應(yīng)用《第五次共識(shí)》;培訓(xùn)后,基層醫(yī)生對(duì)《第五次共識(shí)》的知曉和接受程度較培訓(xùn)前明顯提高(P＜0.01,P＜0.05).其中,88.24%的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)非常有必要,87.25%的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)效果非常好,95.10%的學(xué)員認(rèn)同該培訓(xùn)模式.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

基層醫(yī)生對(duì)《第五次共識(shí)》的依從性低,H.pylori感染診治欠規(guī)范,醫(yī)聯(lián)體模式可明顯提高基層醫(yī)生對(duì)《第五次共識(shí)》的知曉、接受程度,較好的提高了H.pylori診療知識(shí)水平.

展望前景

提升基層醫(yī)師對(duì)H.pylori感染危害的認(rèn)識(shí),使更多基層醫(yī)師掌握規(guī)范的H.pylori臨床診治方法,可極大地降低我國(guó)H.pylori感染相關(guān)疾病及胃癌發(fā)病率.